ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 26 lutego 2003 r.

w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

(Dz. U. z dnia 27 lutego 2003 r.)

Na podstawie art. 24h ust. 13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych:

  1)   radnego gminy,

  2)   wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

-   stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego gminy

                           .............., dnia ............r.

                            (miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z

  prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym

  przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić

  przynależność poszczególnych składników majątkowych,

  dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku

  objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i

  za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również

  wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w

  części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

  zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca

  położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ......................................,

                                (imiona i nazwisko

                               oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .............................. w ..................

...............................................................

...............................................................

..............................................................,

       (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o

samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z

2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,

Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h

tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład

małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek

odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............

 .............................................................

 .............................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............

 .............................................................

 .............................................................

- papiery wartościowe: ........................................

 .............................................................

 .................. na kwotę: ................................

II.

1. Dom o powierzchni: .......... m², o wartości: .............

   tytuł prawny: .............................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ..... m², o wartości: ...........

   tytuł prawny: .............................................

3. Gospodarstwo rolne:

   rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......

   o wartości: ...............................................

   rodzaj zabudowy: ..........................................

   tytuł prawny: .............................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i

   dochód w wysokości: .......................................

4. Inne nieruchomości:

   powierzchnia: .............................................

   ...........................................................

   o wartości: ...............................................

   ...........................................................

   tytuł prawny: .............................................

   ...........................................................

III.

 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych

    osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą

    takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

    ..........................................................

    ..........................................................

    ..........................................................

    udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w

    spółce: ..................................................

    ..........................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

    wysokości: ...............................................

    ..........................................................

 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy

    podać liczbę i emitenta udziałów: ........................

    ..........................................................

    ..........................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

    wysokości: ...............................................

    ..........................................................

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych

   osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą

   takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:

   ...........................................................

   ...........................................................

   ...........................................................

   akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..

   ...........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

   wysokości: ................................................

   ...........................................................

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać

   liczbę i emitenta akcji: ..................................

   ...........................................................

   ...........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

   wysokości: ................................................

   ...........................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia

przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,

innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu

terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej

następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -

należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną

   i przedmiot działalności): ................................

   ...........................................................

   - osobiście ...............................................

     .........................................................

   - wspólnie z innymi osobami ...............................

     .........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód

   i dochód w wysokości: .....................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem

   przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy

   podać formę prawną i przedmiot działalności): .............

   ...........................................................

   - osobiście ...............................................

     .........................................................

   - wspólnie z innymi osobami ...............................

     .........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

   w wysokości: ..............................................

   ...........................................................

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...............

...............................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................

...............................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................

...............................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ..................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej

działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych

z każdego tytułu: .............................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w

przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i

rok produkcji): ...............................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym

zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały

udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości): ...................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............

...............................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II

części A (adres):

1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

4. ............................................................

 

 

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie

prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

...........................            ........................

   (miejscowość, data)                        (podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta¹

                           .............., dnia ........... r.

                            (miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z

  prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym

  przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić

  przynależność poszczególnych składników majątkowych,

  dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku

  objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności

  pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w

  części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

  zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca

  położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ......................................,

                                (imiona i nazwisko

                               oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .............................. w ..................

...............................................................

...............................................................

..............................................................,

         (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997

r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez

osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z

1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,

poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.

984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o

samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z

2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr

153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej

ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej

wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............

 .............................................................

 .............................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............

 .............................................................

 .............................................................

- papiery wartościowe: ........................................

 .............................................................

 .................. na kwotę: ................................

II.

1. Dom o powierzchni: ......... m², o wartości: ..............

   tytuł prawny: .............................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m², o wartości: .........

   tytuł prawny: .............................................

3. Gospodarstwo rolne:

   rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......

   o wartości: ...............................................

   rodzaj zabudowy: ..........................................

   tytuł prawny: .............................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i

   dochód w wysokości: .......................................

4. Inne nieruchomości:

   powierzchnia: .............................................

   ...........................................................

   o wartości: ...............................................

   ...........................................................

   tytuł prawny: .............................................

   ...........................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i

emitenta udziałów:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ....................................................

...............................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i

emitenta akcji:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

...............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ....................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia

przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,

innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu

terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej

następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -

należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą² (należy podać formę

   prawną i przedmiot działalności): .........................

   ...........................................................

   - osobiście ...............................................

     .........................................................

   - wspólnie z innymi osobami ...............................

     .........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód

   i dochód w wysokości: .....................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem

   przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy

   podać formę prawną i przedmiot działalności): .............

   ...........................................................

   - osobiście ...............................................

     .........................................................

   - wspólnie z innymi osobami ...............................

     .........................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

   w wysokości: ..............................................

   ...........................................................

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...........

   ...........................................................

   - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

     .........................................................

   - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............

     .........................................................

   - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

     .........................................................

  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

  w wysokości: ...............................................

2. W spółdzielniach:

   ...........................................................

   ...........................................................

   - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

     .........................................................

     .........................................................

   - jestem członkiem rady nadzorczej³ (od kiedy): ...........

     .........................................................

     .........................................................

   - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

     .........................................................

  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

  wysokości: .................................................

  ............................................................

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

   ...........................................................

   ...........................................................

   - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

     .........................................................

   - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............

     .........................................................

     .........................................................

   - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........

     .........................................................

  Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

  wysokości: .................................................

  ............................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej

działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych

z każdego tytułu: .............................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w

przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i

rok produkcji): ...............................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym

zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały

udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości): ...................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............

...............................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II

części A (adres):

1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

4. ............................................................

 

 

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie

prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

...........................            ........................

   (miejscowość, data)                        (podpis)

_____________

¹ Niewłaściwe skreślić.

² Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie

 produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie

 gospodarstwa rodzinnego.

³ Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.