Warszawa, dnia 9 kwietnia 2013 r.

Poz. 436

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA^{1 2}

z dnia 15 marca 2013 r.

w sprawie wzoru wniosku o przekazanie raportu z udostępnienia danych przetwarzanych

w Systemie Informacji Medycznej²

Na podstawie art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 i Nr 174, poz. 1039) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o przekazanie raportu z udostępnienia danych przetwarzanych w Systemie Informacji Medycznej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 marca 2014 r.

Minister Zdrowia: B.A. Arłukowicz

Załącznik do rozporządzenia MinistraZdrowia z dnia!5 marta2013 r. (pzz.436)

Numer wniosku:

DANE WNIOSKODAWCY
Imię (pierwsze)	Imię (drugie)	Nazwisko

Admżzżstratoaem dazych paretwaarazych w SIM jest mizistea właściwy do spaaw rdaowia.

¹⁾    W parypadku osób, któaym zie zadazn zumeau PESEL - ideztyfikatna kraju pnrhndrezia, rgndzy r znamą PN-EN ISO 3166-1:2008 oaar idoztyfzkatna uslugnbinary obowiązujący w kTaju pnrhndrezia, a w parypadku jego baaku - ideztyfikatna kTaju pnrhndrezia oaar zumea dokumeztu potwieadrającego tożsamość uslugnbinary.

2)

W parypadku uslugnbinary-znwnandka jego ideztyfikatnaem, o któaym mowa w parepisarh wydazych za podstawie aat. 18 ustawy r dzia 28 kwietzia 2011 a. o systemie izfoamacji w nchanzie rdaowia (Dr. U. Na 113, por. 657 i Na 174, por. 1039), do crasu zadazia zumeau PESEL jest ideztyfikatna jedzegn r aodriców lub npiekuza paawzegn driecka.

3)

W parypadku ciąży mzngiej, znwnandknm parypisaze są dodatkowo cyfay wskarujące za knlejznść andrezia się.

4)

Knsrty paresylki aapoatu w postaci papieanwej pnkaywa wzinskndawca za podstawie aat. 34 ust. 2 ustawy r dzia 28 kwietzia 2011 a. o systemie izfoamacji w nchanzie rdaowia.

1

¹ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).

²⁾ Niniejsze rozporządzenie zostało notyfikowane Komisji Europejskiej w dniu 23 listopada 2012 r. pod numerem 2012/0655/PL zgodnie z § 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie sposobu funkcjonowania krajowego systemu notyfikacji norm

2

aktów prawnych (Dz. U. Nr 239, poz. 2039 oraz z 2004 r. Nr 65, poz. 597), które wdraża dyrektywę 98/34/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 22 czerwca 1998 r. ustanawiającą procedurę udzielania informacji w dziedzinie norm i przepisów technicznych oraz zasad dotyczących usług społeczeństwa informacyjnego (Dz. Urz. WE L 204 z 21.07.1998, z późn. zm., str. 37; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 20, str. 337).

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 356, 357, 358, 359, 360, 361, 362, 363, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440, 441, 442, 443, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 450, 451, 452, 453, 454, 455, 456, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 463, 464, 465, 466, 467, 468, 469, 470, 471, 472, 473, 474, 475, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 482, 483, 484, 485, 486, 487, 488, 489, 490, 491, 492, 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505, 506, 507, 508, 509, 510, 511, 512, 513, 514, 515, 516, 517, 518, 519, 520, 521, 522, 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529, 530, 531, 532, 533, 534, 535, 536, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548, 549, 550, 551, 552, 553, 554, 555, 556, 557, 558, 559, 560, 561, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 595, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, 614, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 663, 664, 665, 666, 667, 668, 669, 670, 671, 672, 673, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 697, 698, 699, 700, 701, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 737, 738, 740, 741, 742, 743, 744, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 775, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 795, 796, 797, 798, 799, 800, 801, 802, 803, 804, 805, 806, 807, 808, 809, 810, 811, 812, 813, 814, 816, 817, 818, 819, 820, 821, 822, 823, 824, 825, 826, 827, 828, 829, 830, 831, 832, 833, 834, 835, 836, 837, 838, 839, 841, 842, 843, 844, 846, 847, 848, 849, 850, 851, 852, 853, 854, 856, 857, 858, 859, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 866, 867, 868, 869, 870, 871, 872, 873, 874, 875, 876, 877, 878, 879, 880, 881, 882, 883, 884, 885, 886, 887, 888, 889, 890, 891, 892, 893, 894, 895, 896, 897, 898, 899, 900, 901, 902, 903, 904, 905, 906, 907, 908, 909, 910, 911, 912, 913, 914, 915, 916, 917, 918, 919, 920, 921, 922, 923, 924, 925, 926, 927, 928, 929, 930, 931, 938, 940, 960, 965, 968, 969, 970, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 979, 980, 981, 991, 992, 994, 995, 996, 1000, 1002, 1003, 1005, 1006, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1038, 1039, 1040, 1044, 1045, 1047, 1052, 1055, 1056, 1062, 1063, 1072, 1073, 1074, 1080, 1086, 1087, 1094, 1103, 1105, 1113, 1114, 1119, 1123, 1125, 1131, 1133, 1134, 1161, 1173, 1177, 1184, 1185, 1188, 1189, 1191, 1194, 1204, 1215, 1216, 1217, 1225, 1240, 1241, 1242, 1244, 1250, 1253, 1256, 1261, 1264, 1268, 1276, 1282, 1283, 1285, 1295, 1296, 1299, 1307, 1311, 1313, 1316, 1317, 1318, 1319, 1321, 1322, 1324, 1325, 1334, 1335, 1336, 1337, 1338, 1354, 1360, 1361, 1362, 1363, 1365, 1368, 1369, 1372, 1374, 1376, 1377, 1390, 1398, 1400, 1401, 1408, 1415, 1421, 1425, 1428, 1429, 1430, 1431, 1436, 1437, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442, 1443, 1444, 1445, 1446, 1447, 1448, 1449, 1450, 1451, 1453, 1454, 1455, 1459, 1460, 1461, 1463, 1464, 1476, 1477, 1482, 1483, 1484, 1487, 1494, 1495, 1496, 1497, 1498, 1499, 1502, 1507, 1508, 1510, 1511, 1513, 1518, 1519, 1521, 1522, 1523, 1524, 1525, 1526, 1527, 1528, 1529, 1530, 1531, 1532, 1533, 1534, 1535, 1536, 1537, 1538, 1539, 1540, 1541, 1542, 1543, 1544, 1545, 1546, 1547, 1548, 1549, 1550, 1552, 1553, 1554, 1555, 1556, 1557, 1558, 1561, 1574, 1575, 1578, 1579, 1588, 1589, 1590, 1595, 1596, 1597, 1598, 1599, 1600, 1603, 1604, 1605, 1607, 1608, 1609, 1610, 1612, 1614, 1615, 1617, 1621, 1622, 1625, 1631, 1632, 1633, 1637, 1640, 1641, 1643, 1644, 1648, 1649, 1652, 1654, 1655, 1658, 1659, 1661, 1664, 1665, 1669, 1670, 1671, 1672, 1682, 1683, 1691, 1692, 1693, 1701, 1702, 1703, 1706, 1708, 1709, 1712, 1724, 1725, 1726, 1727, 1728, 1729, 1730, 1731, 1732, 1733, 1734, 1735, 1736, 1740, 1741, 1742