MONITOR POLSKI

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 24 lipca 2015 r.

Poz. 643

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 6 lipca 2015 r.

w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych

oraz Państwową Komisję Wyborczą

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym (Dz. U. z 2015 r. poz. 318) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. Ustala się wzory protokołów stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą:

1)    protokołu głosowania w obwodzie w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

2)    protokołu głosowania w obwodzie w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

3)    protokołu głosowania na obszarze właściwości komisarza wyborczego w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

4)    protokołu głosowania na obszarze właściwości komisarza wyborczego w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

5)    protokołu o wyniku referendum w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

6)    protokołu o wyniku referendum w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 12 marca 2007 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą (M.P. Nr 18, poz. 215).

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 lipca 2015 r. (poz. 643)

Załącznik nr 1

WZÓR

Kod terytorialny gminy (dzielnicy w m. st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Komisarz Wyborczy w

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20....... r. o godz.......... i trwało bez

przerwy do godz...........

W dniu ..................................... 20........ r. głosowanie rozpoczęło się o godz.......... i trwało bez

przerwy do godz........... Komisja stwierdza, że po zakończeniu głosowania w pierwszym dniu

wykonane zostały czynności wymienione w art. 32 ust. 2-4 ustawy o referendum ogólnokrajowym, a przed rozpoczęciem głosowania w drugim dniu - wymienione w art. 32 ust. 5 ustawy; protokoły z tych czynności stanowią załączniki do protokołu .

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

- 2 -

Uwaga! Liczba z pkt. 8 nie może być większa od liczby z pkt. 7. Suma liczba z pkt. 8a-8e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 8.

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na umie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z umy Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 9 pomniejszona o liczbę z pkt. 9a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 9a nie powinna być większa od liczby z pkt. 8e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt. 9.

Jeśli w pkt. 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 17.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 14a i 14b musi być równa liczbie z pkt. 13.

Uwaga! Suma liczb z pkt. od 14a do 14.... musi być równa liczbie z pkt. 13. III. UWAGI I ADNOTACJE

15.¹-¹ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................

16. ^ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9 pomniejszoną o liczbę

z pkt. 9a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9a a liczbą z pkt. 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:......................................................................

17.    ^ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt. 10 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

- 3 -

18. '-¹ W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:

19.    '-¹ Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów²-¹; jeżeli nie ma,

wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ....................................................

20.    ^1- Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów^2-; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

21.^1- Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1) .........................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)    (podpis)

2) ..................................................................................................... ...................................

3)    .........................................................................................................................................

4)    .........................................................................................................................................

5)    .........................................................................................................................................

6)    .........................................................................................................................................

7)    .........................................................................................................................................

8)    ..................................................................................................... ...................................

9)    .........................................................................................................................................

10) .........................................................................................................................................

11).........................................................................................................................................

(pieczęć Komisji)

WZÓR

Kod terytorialny gminy (dzielnicy w m. st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Komisarz Wyborczy w

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20........ r. o godz.......... i trwało bez

przerwy do godz...........

W dniu ..................................... 20........ r. głosowanie rozpoczęło się o godz.......... i trwało bez

przerwy do godz........... Komisja stwierdza, że po zakończeniu głosowania w pierwszym dniu

wykonane zostały czynności wymienione w art. 32 ust. 2-4 ustawy o referendum ogólnokrajowym,

a przed rozpoczęciem głosowania w drugim dniu - wymienione w art. 32 ust. 5 ustawy; protokoły

*)

z tych czynności stanowią załączniki do protokołu .

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać

w pkt.

- 2 -

Uwaga! Liczba z pkt. 8 nie może być większa od liczby z pkt. 7. Suma liczba z pkt. 8a-8e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 8.

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na umie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z umy Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 9 pomniejszona o liczbę z pkt. 9a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 9a nie powinna być większa od liczby z pkt. 8e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. ...

Uwaga! Suma liczb z pkt. 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt. 9.

Jeśli w pkt. 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt.

II.A. SPRAWA 1.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 14a i 14b musi być równa liczbie z pkt. 13.

Uwaga! Suma liczb z pkt. od 14a do 14... . musi być równa liczbie z pkt. 13.

- 3 -

II.B. SPRAWA 2.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 15 i 16 musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 17a i 17b musi być równa liczbie z pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. od 17a do 17... . musi być równa liczbie z pkt. 16. II...... SPRAWA.....

Uwaga! Suma liczb z pkt. ... i ... musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. ... i ... musi być równa liczbie z pkt.

Uwaga! Suma liczb z pkt. od . do . musi być równa liczbie z pkt. III. UWAGI I ADNOTACJE

.'-¹ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................

^ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9 pomniejszoną o liczbę z pkt. 9a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9a a liczbą z pkt. 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:......................................................................

^ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt. 10 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

- 4 -

9 W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:

9 Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów²-¹; jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ....................................................

9 Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów^2-; jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

9 Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1) .........................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)    (podpis)

2) .........................................................................................................................................

3)    .........................................................................................................................................

4)    .........................................................................................................................................

5)    .........................................................................................................................................

6)    .........................................................................................................................................

7)    .........................................................................................................................................

8)    .........................................................................................................................................

9)    .........................................................................................................................................

10) .........................................................................................................................................

11).........................................................................................................................................

(pieczęć Komisji)

Skreślić lub pominąć, jeżeli głosowanie w referendum odbywa się w ciągu jednego dnia (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przypisu pominąć).

^r)    Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przypisu

pominąć).

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Załącznik nr 3

WZÓR

REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWE W SPRAWIE _ZARZĄDZONE NA DZIEŃ.....................

Komisarz Wyborczy w

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA

NA OBSZARZE WŁAŚCIWOŚCI KOMISARZA WYBORCZEGO

Wyniki głosowania ustalono w dniu....................................20......r.

Głosowanie przeprowadzono w ...............* obwodach głosowania i na podstawie protokołów

głosowania otrzymanych ze wszystkich obwodów Komisarz wyborczy ustalił następujące wyniki głosowania na obszarze swojej właściwości:

- 2 -

15.¹⁾ Komisarz wyborczy stwierdza, że nie otrzymał w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich:

Obwód nr.........z siedzibą ................................................................................................,

Obwód nr.........z siedzibą ................................................................................................,

tj. łącznie z.........obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było:

Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.

- 3 -

***)

16.    ^Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów;

jeśli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ........................................................................................

Protokół sporządził:

................................Komisarz Wyborczy w.....................................................

(imię i nazwisko)    (podpis) ^{2 1}

Załącznik nr 4

WZÓR

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA

NA OBSZARZE WŁAŚCIWOŚCI KOMISARZA WYBORCZEGO

Wyniki głosowania ustalono w dniu....................................20......r.

Głosowanie przeprowadzono w ...............* obwodach głosowania i na podstawie protokołów

głosowania otrzymanych ze wszystkich obwodów Komisarz wyborczy ustalił następujące wyniki głosowania na obszarze swojej właściwości:

- 2 -

A. SPRAWA 1.

B. SPRAWA 2.

SPRAWA

**'³ Komisarz wyborczy stwierdza, że nie otrzymał w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich:

Obwód nr.........z siedzibą .........................................................................................................,

Obwód nr.........z siedzibą .........................................................................................................,

tj. łącznie z.........obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było:

Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.

***)

... Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ......................................................................................

Protokół sporządził:

................................Komisarz Wyborczy w.....................................................

(imię i nazwisko)    (podpis) ^{4 3 5}

Załącznik nr 5

WZÓR

PROTOKÓŁ O WYNIKU REFERENDUM

Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu....................................20......r.

Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania. Na podstawie protokołów głosowania

otrzymanych od wszystkich komisarzy wyborczych Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania:

- 2 -

15.    Komisja stwierdza, że komisarze wyborczy nie otrzymali w ciągu 24 godzin od zakończenia

głosowania wyników głosowania z..................obwodów głosowania utworzonych za granicą/na

polskich statkach morskich**. Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.

16.    Komisja - na podstawie art. 25 ust. 2 pkt 4 ustawy o referendum ogólnokrajowym - stwierdza,

że w referendum wzięło udział ............................... osób. Uprawnionych do głosowania było

............................... osób, w referendum wzięła więc udział więcej/nie więcej ⁾ niż połowa

uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła..............%. W związku z powyższym wynik

referendum jest wiążący/niewiążący .

17.    **⁾ Komisja stwierdza, że większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią

pozytywną/negatywną ⁾.

**) ⁶)

18.    ’ Komisja stwierdza, że większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/...    .

- 3 -

Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów:

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1)................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)    (podpis)

2)................................................................................................................

3) ................................................................................................................

4) ................................................................................................................

5) ................................................................................................................

6) ................................................................................................................

7) ................................................................................................................

8) ................................................................................................................

9)................................................................................................................

Załącznik nr 6

WZÓR

PROTOKÓŁ O WYNIKU REFERENDUM

Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu....................................20......r.

Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania. Na podstawie protokołów głosowania

otrzymanych od wszystkich komisarzy wyborczych Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania:

- 2 -

A. SPRAWA 1.

B. SPRAWA 2.

- 3 -

.... SPRAWA ....

.... Komisja stwierdza, że komisarze wyborczy nie otrzymali w ciągu 24 godzin od zakończenia

głosowania wyników głosowania z .................. obwodów głosowania utworzonych

za granicą/na polskich statkach morskich Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.

... Komisja - na podstawie art. 25 ust. 2 pkt 4 ustawy o referendum ogólnokrajowym - stwierdza, że

w referendum wzięło udział ............................... osób. Uprawnionych do głosowania było

............................... osób, w referendum wzięła więc udział więcej/nie więcej ’ niż połowa

uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła ..............%. W związku z powyższym wynik

referendum jest wiążący/niewiążący .

... ^7ł) Komisja stwierdza, że w sprawie I większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną/negatywną ⁾.

... Komisja stwierdza, że w sprawie I większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/.    .

Komisja stwierdza, że w sprawie II większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną/negatywną ⁾.

... Komisja stwierdza, że w sprawie II większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/.    .

Komisja stwierdza, że w sprawie ...... większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią

pozytywną/negatywną ⁾.

.. ’ Komisja stwierdza, że w sprawie .. większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/.    .

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1)................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)    (podpis)

2)................................................................................................................

3) ................................................................................................................

4) ................................................................................................................

5) ................................................................................................................

6) ................................................................................................................

7) ................................................................................................................

8) ................................................................................................................

9)................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

1

^ł) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

2

^ł) Jeżeli Komisarz nie otrzymał wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na statkach lub za granicą, należy wpisać liczbę obwodów głosowania pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt 15, z których nie otrzymano protokołów.

*^ł) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć).

3

^ł) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć).

4

^ł) Jeżeli Komisarz nie otrzymał wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na statkach lub za granicą, należy wpisać liczbę obwodów głosowania pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt z których nie otrzymano protokołów.

5

^ł) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

6

^ł) Skreślić, jeżeli wynik referendum jest niewiążący.

7

^ł) Skreślić, jeżeli wynik referendum jest niewiążący.