DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 30 kwietnia 2014 r.

Poz. 569

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH¹ z dnia 28 kwietnia 2014 r.

w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego

Unii Europejskiej

Na podstawie art. 222 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)    wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej;

2)    liczbę fotografii dołączanych do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zwanego dalej „wnioskiem”;

3)    szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanych do wniosku;

4)    wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku;

5)    sposób pobierania odcisków linii papilarnych w celu wydania karty pobytu;

6)    sposób utrwalania danych umieszczanych w karcie pobytu i przekazywania ich do spersonalizowania karty pobytu.

§ 2. 1. Wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. 1. Do wniosku dołącza się cztery fotografie osoby, której wniosek dotyczy.

2. Fotografie dołączane do wniosku spełniają następujące wymagania:

1)    są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości;

2)    mają wymiary 35 mm x 45 mm;

3)    zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;

¹ Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491).

4)    przedstawiają wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70-80% fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami, nie-przesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowują naturalny kolor jego skóry;

5)    przedstawiają wyraźnie oczy cudzoziemca, a zwłaszcza źrenice, linia oczu cudzoziemca jest równoległa do górnej krawędzi fotografii.

§ 4. 1. Od cudzoziemca ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej pobiera się odciski linii papilarnych palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektronicznego pobierania odcisków linii papilarnych.

2.    W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków.

3.    W przypadku gdy cudzoziemiec ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiadających sobie w obu dłoniach, pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.

4.    W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych jest fizycznie niemożliwe, odcisków tych nie pobiera się.

§ 5. 1. Dane, które są umieszczane w karcie pobytu, utrwala się w systemie teleinformatycznym.

2.    W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe, informację o braku odcisków linii papilarnych z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych utrwala się w systemie teleinformatycznym.

3.    Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, do spersonalizowania karty pobytu następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 maja 2014 r.²⁾

Minister Spraw Wewnętrznych: wz. P. Stachańczyk

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 stycznia 2011 r. w sprawie wzorów formularzy wniosków o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się i zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, fotografii dołączanych do wniosków oraz wzorów stempli potwierdzających złożenie wniosków (Dz. U. Nr 23, poz. 125), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 520 pkt 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463).

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 28 kwietnia 2014 r. (poz. 569)

Załącznik nr 1

WZÓR FOFCNJLZOA ENIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYEIAZFDENNAUŁOWOTAULIDOUNGO UNII EUROPEJSKIEJ

/ /

(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application) / (lieu et date du depot de la demande) / (MecTO u gara COcraBneHna 3aaBKu)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 10

Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 10 Nvant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 10 nepeg 3anonHeHueM 3aaBKu npomy O3HaKOMHTbca c HHCTpy^HeH Ha crpaHH^ 10

Wniosek wypełnia się w języku polskim

Zhe application should be filled in Polish language Ua demande doit etre remplie en langue polonaise 3aaBKa 3anOnHaeTca Ha nontCKOM a3biKe

WNIOSEK

O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA DŁUGOTERMINOWEGO UNII EUROPEJSKIEJ

APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR THE LONG-TERM RESIDENT OF THE EUROPEAN UNION

LA DEMANDE D'AUTORISATION DE SEJOUR DE RESIDENT DE LONGUE DUREE DE L'UNION EUROPEENNE

3ARBKA HA nPE^OCT ABUEHHH HHOCTPA^Y PA3PEmEHHR HA nPEEbIBAHHE aoarocpoHHoro pe3h^ehta EBPonEHCKoro coro3A

Do / to / a / gna.........................................................................................................................................................................

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted) / (denomination de l'autorite ou la demande est deposee) / (Ha3BaHue OpraHa gna KOTOpOrO

COCTaBnaeTca 3aaBKa)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEES DE L ETRANGER / nMMHhlF. gAHHŁIE HHOCTPAHHA

1. Zazwisko/Purname/Zom/OaMHnHa:    I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previous surname (surnames) / Zom (noms) precedents / npegbigymue ^aMunua (^aMunuu):

3. Nazwisko rodowe / Family name / Zom de famille / POgOBaa ^aMunna:

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prenoms) / Hms (uMeHa):

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prenom (prenoms) precedens / npeflbinymue hms (uMeHa):

6. Imię ojca / Father’s name / Prenom du pere / Hm3 om;a:

7. Imię matki / Mother’s name / Prenom de la mere / Hma MaTepu:

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de familie de la mere / ^eBunba ^aMuaua MaTepu:

12.    Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / CTpaHa po^geHua:

13.    Narodowość/Nationality/Origine/

HanuoHanbHOcTb:

14. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalite /

rpa^naHCTBo:

15. Stan cywilny / Marital status / Etat civil / CeMenHoe noao^eHue:

16. Wykształcenie/ Education/Niveau d’etudes / OSpa3oBaHue:

17.    Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercee / BbmoaHaeMaa npo^eccua:

18.    Rysopis/Description/Signalement/CnoBecHbm noprpeT:

Wzrost/Height/Taille/PocT:

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / ^eT raa3:

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / OcoSbie npuMeTbi:

19.    Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numero PESEL (si attribue) / HoMep PESEL (ecnu TaKoBon uMeeTca)

20.    Numer telefonu / Phone number / Numero de telephone / HoMep Tene^oHa

B. DOKUMENT PODROŻY CUDZOZIEMCA / TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE DE LETRANGER / nPOE3flHOH ^OKyMEHT HHOCTPAHUA

Seria/Series/    I I Numer/Number /

Serie/Cepua:    Numero/HoMep:

Seria/Series/    |    |    |    Numer/Number/

Serie/Cepna:    Numero/HoMep:

Data wydania / Date of |    |    |    |

issue / Date de delivrance /    rok/year/annee/rog

^aTa Bbiganu:

rok/year/annee/rog miesiąc/month/mois/    dzień/

Mec^    day/

jour / gem

Okres pobytu / Period of stay / Periode de sejour /    |    |

nepuog npe6HBaHua    |_|_|

dni/ days/j ours/gHH

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance / BbigaHa opraHoM:

7)     dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other

|_| Schengen Member State / le document authorisant 1'entree ou le sejour delivre par un Etat membre de l'espace Schengen / goKyMeHTa, pa3pemaK>mero Bbe3g

u npe6HBaHue, BbigaHHoro gpyruM rocygapcTBoM meHreHcKon 3ohh

Decyzja wydana przez / The decision issued    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

by / La decision delivree par / PemeHue BHgaHo:    |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_

(nazwa organu) / (name of the authority) / (denomination de l’ autorite) / (Ha3BaHue opraHa)

rok/year/annee/rog miesiąc/month/mois/    dzień/day/jour/gem

Mec^

Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu /

Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de sejour ou document authorisant rentree ou le sejour / Bug Ha »HTegtcTBO ugu goKyMeHT, pa3pemaromuH Bbe3g u npeSbiBaHue:

Seria/Series/Serie/    I I Numer/Number/Numero/HoMep:

Cepua:    I-1-I

Data wydania / Date |    |    |    |    | / |    |    | / |    |

of issue / Date de delivrance /    rok/year/annee/rog miesiąc/month/mois/    dzień/day/

£ara Bbigauu:    ^Meca«    ^jour^/ge^Ht

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance / BbigaH opraHOM:

II. Podróże cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland in the last 5 years (country, period of stay) / Voyages a l’etranger et sejours a l’exterieur du territoire de la Republique de Pologne au cours des 5 dernieres annees (pays, periode de sejour) / 3apy6ewHbie noe3gKH HHOCTpaHua n npeSbiBaHue BHe TeppHTopnn Pecny6^HKH noabrna b TeneHne noc^egHHX 5 ^eT (rocygapcTBo, nepuog npeSbiBaHnn):

III. Pobyt na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej na podstawie dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” wydanego przez inne niż Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej oraz przerwy w tym pobycie (państwo, okres pobytu, seria, nr i okres ważności dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE”, państwo, które wydało ten dokument, oraz okresy przerw w pobycie na terytorium Unii Europejskiej) / Stay on the territory of other European Union Member States based on a residence document with an annotation the “EU Blue Card”, issued by the European Union Member State other than Poland, and intervals in the stay (country, period of stay, series, number and validity period of the residence document with an annotation the “EU Blue Card”, the country of the document’s issuance and the intervals in stay on the territory of the European Union) / Le sejour sur le territoire des autres Etats membres de l’Union europeenne sur la base d’un permis de sejour mention „carte bleue europeenne” delivre par un autre Etat membre de l’Union europeenne que la Pologne et les interruptions du sejour (pays, periode de sejour, numero de serie et periode de validite du permis de sejour mention „carte bleue europeenne”, l’Etat qui a delivre le document et les periodes d’interruption du sejour sur le territoire de l’Union europeenne) / npe6biBaHHe Ha TeppHTopnn gpyrnx rocygapcTB-H^eHoB EBponencKoro Cow3a Ha ocHOBaHuu goKyMeHTa npeSbiBaHnn c aHHoTaunen ^ł,ro^y6an KapTa EC", BbigaHHoro He no^bmen, a gpyrHM rocygapcTBoM-H^eHOM EBponencKoro Cow3a, a TaKwe nepepbiBbi ^TO^o npeSbiBaHnn (rocygapcTBo, nepuog npeSbiBaHnn, cepnn, HOMep n nepuog gencTBHn goKyMeHTa npeSbiBaHnn c aHHoTaunen ^łTo^y6an KapTa EC", rocygapcTBo, KoTopoe Bwgaao ^TOT goKyMeHT, a TaKwe nepnogbi nepepbiBoB npeSbiBaHnn Ha TeppHTopHH EBponencKoro Cow3a):

IV. Zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej (kraj, data udzielenia, organ udzielający) / The residence permit for the long-term resident of the European Union granted in another European Union member state (country, issue date, issuing authority) / Le permis de sejour de resident de longue duree de lUnion europeenne accorde dans un autre pays membre de l^łUnion europeenne (pays, data de delivrance, autorite) / Pa3pemeHHe Ha npornnBaHne go^rocpoHHoro pe3ugeHTa EBponencKoro Cow3a, npegocTaB^eHHoe gpyrHM rocygapcTBoM-H^eHoM EBponencKoro Cow3a (cTpaHa, gaTa npegocTaB^eHHn, npegocTaB^nw^Hn opraH):

V. Źródło dochodu wystarczającego do pokrycia kosztów utrzymania wnioskodawcy i członków rodziny pozostających na jego utrzymaniu oraz wysokość dochodu w ciągu ostatnich 3 lat, a w przypadku cudzoziemca posiadającego zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji, o którym mowa w art. 212 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, w ciągu ostatnich 2 lat / Source of income sufficient to cover maintenance costs of the applicant and the family financially dependent on the applicant and the amount of income within the last 3 years, and in the case of a foreigner having a residence permit for a fixed period for the purposes of highly qualified employment referred to in Article 212(1) point 1 of the Act of 12 December 2013 on foreigners, within the last 2 years / Source de revenu suffisant a supporter les couts de la vie du demandeur et charges d^łentretient de la famille entretenue par le demandeur et le montant du revenu au cours des 3 dernieres annees et, dans le cas

d’un etranger titulaire d’un permis de sejour temporaire pour exercer un metier qui exige des competences de haut niveau, vise a l’art. 212 paragraphe 1 point 1 de la Loi du 12 decembre 2013 sur les etrangers, au cours des 2 dernieres annees / Hctohhhk goxoga, gocTaToHHoro g^H noKpbiTHH pacxogoB Ha cogepwaHHe 3aHBHTe^H h H^eHOB ceMbH, KoTopbe HaxogHTcH Ha ero cogepwaHHH, a TaKwe pa3Mep goxogoB b TeneHHe noc.iegHHX 3 ^eT, b c^ynae HHocTpaH^a, HMero^ero pa3pemeHHe Ha BpeMeHHoe npeSbiBamte g^H Bbino.iHeHHH npo$eccnoHa.3bHbi paSoT, TpeSyro^HX BbicoKH KBa.3H$HKa^tfi, KOTopbe ynoMHHyTb b cTaTbe 212 naparpa$ 1 n. 1 3aKOHa ot 12 geKaSpH 2013 r. oS HHocTpaH^x, b TeneHHe noc^egHHX 2 ^eT:

Liczba osób obecnie pozostających na utrzymaniu / Number of persons currently financially dependent on the applicant / Nombre de personnes actuellement a charge / Konunecrao gm;, KOTopbie Ha gaHHHH MOMeHT HaxogaTca Ha cogep^aHnu

VI. Członkowie rodziny cudzoziemca obecnie pozostający na jego utrzymaniu, zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Currently dependent family members of a foreigner living on the territory of the Republic of Poland / Les membres de la familie d’un etranger qui sont actuellement a sa charge, residant sur le territoire de la Republique de Pologne / MAeHbi ceMbH HHocTpaH^, npowHBaro^ero Ha TeppuTopHH PecnyS^HKH noabrna, KoTopbe Ha gaHHbH MoMeHT HaxogHTCH Ha ero cogepwaHHH:

VII. Posiadane ubezpieczenie zdrowotne / Health insurance coverage / Coverture assuree par l’assurance medicale / Ha^unue Meg^HHcKoft cTpaxoBKH:

VIII. Czy jest Pan (Pani) zatrzymany(-na), umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców lub czy został wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pan (Pani) karę pozbawienia wolności lub zastosowano wobec Pana (Pani) tymczasowe aresztowanie? / Have you been held in custody, placed in a guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave the country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained? / Etes-vous detenu(e), place(e) dans un centre surveille ou dans un centre de detention pour etrangers, a-t-on applique contre vous une mesure preventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberte ou etiez-vous place(e) en detention provisoire? / 3agepwaH(a) rocnogHH (rocnowa), HaxogHTca b oxpaHHeMoM nyHKTe h^h nog apecToM g^H HHocTpaH^B, 6bma    no omomeHuro k rocnogHHy (rocnowe) npHMeHeHa Mepa

npeceneHHH b BHge 3anpeTa Bbe3ga H3 cTpaHb h^h oifibmaeT    rocnogHH (rocnowa) HaKa3aHue b BHge aumeHHH cBoSogb, a TaKwe

npHMeHeHo    no omomeHuro k rocnogHHy (focnowe) BpeMeHHoe 3agepwaHHe?

IX. Czy był(a) Pan (Pani) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the courts in the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous ete condamne(e) par un tribunal sur le territoire de la Republique de Pologne? / Eba(a) r ocnogHH (T ocnowa) HaKa3aH(a) B cygeSHoM nopHgKe Ha TeppuTopHH PecnyS^HKH noabma?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adequate) / (o6o3HaHHTb 3HaKOM „X” cooTBeTCTByromyro rpa$y)

□ Tak/Yes/Oui/fla

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel etait le jugement? A-t-il ete execute? / Korga, 3a KaKoft npocTynoK, KaKoft 6brn npuroBop u 6bin nu oh ucnonHeH?

□    Nie/No/Non/HeT

X. Czy toczy się przeciwko Panu (Pani) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procedure pour un delit, sur le territoire de la Republique de Pologne? / npogo^waroTCH ^u npoTHB rocnoguHa (Tocnowu) yro^oBHbie geucTBuu h^h geucTBuu b OTHomeHuu HapymeHuft Ha TeppuTopnu Pecny6^HKH noabrna?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X’) / (mettre un „X” dans la case adequate) / (o6o3HawTb 3HaKoM „X’ cooTBercTByromyro rpa$y)

□    Tak/Yes/Oui/^a Jakie?/What?/Lesquelles?/KaKue?

□ Nie/No/Non/HeT

E. WZÓR PODPISU

SIGNATURE SPECIMEN / MODELE DE LA SIGNATURE / OEPA3E^ nO^nHCH

(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner) / (signature de l’etranger) / (nognucb HHocTpaH^)

Podpis nie może wychodzić poza ramki.

The signature may not exceed the box.

La signature ne doit pas depasser l’encadrement. nognucb He gon^Ha BbixoguTb 3a rpaHu^i paMKu.

(podpis) - imię i nazwisko / (signature) - name and surname / (signature) - prenom et nom / (nognucb) - HMa u ^aMunua

F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / OBOCHOBAHHE 3A3BKH

Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande / MoTHBa^HH 3aHBKH:

(podpis) - imię i nazwisko / (signature) - name and surname / (signature) - prenom et nom / (nognucb) - uMa u ^aMuana

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes a la demande / npn^o^eHHn k 3a«BKe:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur) / (goSaBaaeT 3aaBuTeab)

1.    Uzasadnienie/Justification/Justification/OSocHoBaHHe

2.    Oświadczenie/ Statement/Declaration/3aaBaeHHe

3.

4.

5.

6.    ................................................................................................................................................................................................ ^{1 2 3 4}

G. OŚWIADCZENIE/STATEMENT/DECLARATION/3A3BnEHHE

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. Aware of criminal liability under Article 233 of the Penal Code, I declare that the data and information contained in the application are true. Conscient de la responsabilite criminelle en vertu de l’article 233 du code penal, je declare que les donnees et informations contenues dans la demande sont vraies. Oco3HaBaa yroaoBHyro OTBeTCTBeHHOCTb, caegyro^yro H3 ct. 233 YroaoBHoro KogeKca 3aHBaflro, mto gaHHbie h cBegeHHH cogepwa^Heca b 3anBKe gocTOBepHbie.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)¹*. I hereby declare that I am familiar with the contents of Article 233 § 1 and 6 of the Act of 6 June 1997 - Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended)^{5 6}. Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 § 1 et 6 de la loi du 6 juin 1997 - Code penal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifie)⁷. 3auB^HW, mto MHe H3BecTH0 cogepwaHHe cTaTbu 233 § 1 h 6 3aKOHa ot 6 htohh 1997 r. - YroaoBHbift KogeKc (3. B. N 88, no3. 553. c noca. H3M.)⁸.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and sumame) of the foreigner / Date    /    /

et signature (prenom et nom) de Fetranger / ^aTa n nognncb (hma n ^aMnnna) HHocrpaH^:    |_|_|_|_|_|_|_|    |_|_|

rok/year/annee/rog    miesiąc/month/mois/ dzień/day/

Mecag    jour/geHb

(podpis - imię i nazwisko) / (signature - name and sumame) / (signature - prenom et nom) / (nognncb - hms h $aMnnna)

POUCZENlE/lNSTRUCTlON/lNSTRUCTlON/MHCTPyKIIMH

1)    Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

OopMyjrap Hy^HO 3anoaHHTb umaeMbiMu neuaTHbiMu byKBaMu, BnucbiBaa ux b cOOTBeTCTByro^ue KaeTKH.

2)    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

All required fields should be completed.

Il faut remplir toutes les cases demandees.

CaegyeT 3anoaHHTb Bce TpebyeMbie noaa.

3)    W części A w rubryce „Płeć” wpisać: „M” - w przypadku mężczyzny, „K” - w przypadku kobiety; w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

In Part A in the ”Sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in ”Marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.

Dans la partie «A», rubrique «Sexe» inscrire: «M» - pour un homme, «K» - pour une femme; rubrique «Etat civil» utilisez une des formulations suivantes: celibataire, marie, mariee, divorcee, divorce, veuve, veuf.

B uacTH A b rpa^e «noa» BnncaTb: «M» - gaa My*uuHbi, «K» - gaa ^eH^uHbi; b rpa^e «CeMeHHOe noao^eHHe» Hy*HO Hcnoab3OBaTb ^opMyanpoBKH: He 3aMy*eM, He ^eHaT, 3aMy*eM, ^eHaT, pa3BegeHa, pa3BegeH, BgoBa, B^OBe^

4)    W części E podpis nie może wychodzić poza ramki.

In part E the signature should be within the box.

Dans la partie E, la signature ne doit pas depasser l'encadrement.

B uacTH E nognncb He goa^Ha BbixogHTb 3a rpaHu^i paMKH.

5)    Zgodnie z art. 64 Kodeksu postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w terminie siedmiu dni i pouczony, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Code of Administrative Procedure, if the application does not indicate the address of the applicant and it is unable to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not satisfy other requirements stipulated by the law, the applicant will be called to complete the application within seven days and instructed that failure to complete the application shall constitute a reason for turning the application down without examination.

Conformement a l’art. 64 du Code de procedure administrative, si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de determiner l’adresse sur la base des donnees disponibles, la demande ne sera pas examinee. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prevues par la loi, le demandeur sera appele a completer la demande dans le delai de sept jours et informe que le defaut de completer la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

CoraacHO ct. 64 AflMHHHCTpaTHBHoro-npo^ccyaabHoro KogeKca, ecau b 3aaBKe He yKa3aH agpec 3aaBmeaa u OTcyTCTByeT BO3MO^HOcTb ycTaHOBauTb ^tot agpec Ha ocHOBaHuu uMero^uxca gaHHbix, to 3aaBKa bygeT ocTaBaeHa 5e3 paccMOTpeHua. Ecau 3aaBKa He ygoBaeTBopaeT TpeboBaHHH, mropbie yeraHOBaeHbi b noao^eHuax 3aKOHa, 3aaBmeab bygeT Bbi3BaHHbiH ycTpaHUTb HegocTaTKH b TeueHue ceMu gHen u eMy bygeT pa3bacHeHO, uto npu Haauuuu HegocTaTKOB 3aaBKa bygeT ocTaBaeHa 5e3 paccMOTpeHua.

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,    /    /

surname, function and signature of the person handling the case / Date, prenom, nom, fonction

et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier / flara, hms, 4>aMnnna, gon*Hocn> n nognncL anga, Begymero geno:    rok/year/annee/rog miesiąc/month/mois/    dzień/day/

Mecag    jour/ gem

(podpis)/(signature)/(signature)/(nognHcb)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la decision / Bug pemeHua:

Data wydania decyzji / Date of issuing    /    /

the decision / Date de delivrance / flara BHganu pemeHua:

rok/year/annee/rog miesiąc/month/mois/    dzień/day/jour/

Mec^    geHb

Numer decyzji / Decision number / Numero de la decision / HoMep pemeHua:

Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de sejour delivree / BbigaH Bug Ha ^menbCTBo:

Seria/Series/    Numer/Number/

Serie/Cepua:    Numero/HoMep:

/    /    Data upływu    /    /

ważności / Expiry date /

I_|_|_|_|_|_|_|_|_| Date de validite / flaTa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|__

rok/year/annee/rog    miesiąc/month /mois/Mecau dzień/    uCTeneHUa cpOKa    rok/year/annee/rog    miesiąc/month /mois/Mecau dzień/day/

day/j^our/ gencTBHa:    J^our/geHb

geHb

Organ wydaj ący / Issuing authority / Autorite de delivrance / BHgaH opraHoM:

Potwierdzam zgodność danych zawartych na karcie pobytu z wnioskowanymi danymi / I hereby confirm the conformity of the data in the residence card to the data provided in the application / Je confirme que les donnees contenues dans la carte sont conformes aux donnees fournies dans la demande / nogreep^garo TonHocTb gaHHHX b BHge Ha *HTenbcTBo c 3aaBneHHHMu gaHHHMH:

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognucb)

1

   ................................................................................................................................................................................................

2

3

4

¹ Art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.):

„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym łub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę łub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

5

   fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

6

   sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”

²⁾ Article 233 § 1 and 6 of the Act of 6 June 1997 - Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended):

„Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.

§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or obtained a relevant pledge from the latter.

§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable to the penalty.

§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:

1)    the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2)    the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

§ 6. The provisions of § 1-3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility

of obtaining a statement under the threat of penal liability.”

7

   L’article 233 § 1 et 6 de la loi du 6 juin 1997 - Code penal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifie):

„Art. 233. § 1. Celui qui, en deposant un temoignage destine a servir de preuve dans une procedure judiciaire ou une autre procedure menee sur la base d’une loi, donne un faux temoignage ou cache la verite, est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller jusqu’a trois ans.

§ 2. La condition prealable a cette responsabilite: la personne qui recueille le temoignage, agissant dans le cadre de ses competences, doit avertir la personne qui temoigne de la responsabilite penale pour faux temoignage ou doit obtenir une declaration sous serment de la part de ce dernier.

§ 3. Celui qui, ne sachant pas son droit de refuser de temoigner ou de repondre a des questions, fait une fausse declaration, par crainte de la responsabilite penale menaęant lui-meme ou ses proches, n’est pas punissable.

§ 4. Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprete, presente une opinion fausse ou une fausse traduction destinee a servir de preuve dans les procedures visees au § 1, est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procedure extraordinaire de clemence, et meme de renoncer a l’imposition de la peine, si:

1)    La fausse declaration, la fausse opinion ou la fausse traduction se referent a des circonstances qui ne peuvent influer sur le resultat de l’affaire,

2)    Le contrevenant a volontairement corrige toute fausse declaration, toute fausse opinion ou toute fausse traduction, avant meme le resultat non definitif de Faffaire.

§ 6. Les dispositions du § 1-3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis a une personne qui a fait une fausse declaration, si la disposition de la loi prevoit

la possibilite de recevoir une declaration sous peine de poursuites penales.”

8

CTaTba 233 § 1 n 6 3aKOHa ot 6 nroHa 1997 r. - yronoBHbin KogeKc (3. B. N° 88, no3. 553. c nocn. H3M.):

„Ct. 233. § 1. Kto, gaBan noKajaHiia, KOTopue MoryT Hcno.ibJOBaTbca KaK goKa3aTeabcTBa b cygonpoinBogcTBe Hau b hhom npoinBogcTBe, KOTopoe npoBogHTca Ha ocHOBaHHH 3aK0Ha, coo6maeT ao^Hue cBegeHiia, Hau cKpbiBaeT npaBgy, nogaewiiT HaKaiaHiiro aiimeHHeM cBo6ogbi Ha cpoK go 3 aeT.

§ 2. ycnoBneM oTBeTcTBeHHocrn aBnaeTca, ecnn nm;o, Begymee gonpoc, gencTBya b npegenax cbohx no^HoMounn, npegynpegnno nm;o, garomee noKa3aHna, o6 yronoBHon oTBeTCTBeHHocra 3a no^Hbie noKa3aHna nnn B3a.no y Hero o6emaHne o gane npaBgnBHx noKa3aHnn.

§ 3. He nogne^HT HaKa3aHnro tot, kto, He 3Haa o npaBe oTKa3a ot noKa3aHnn nnn ot oTBeTa Ha Bonpocbi, gaeT no^Hoe noKa3aHne H3-3a 6oa3Hn yronoBHon oTBeTcTBeHHocra, yrpo^aromen eMy nnn caMHM 6nn3KHM eMy nm;aM.

§ 4. Kto b KanecTBe ^Kc^epTa, c^e^Ha^HCTa nnn nepeBognnKa npegcTaBnaeT no^Hoe 3aKnroHeHne nnn nepeBog, KoTopbie MoryT ncnonb3oBaTbca KaK goKa3aTenbcTBo b npon3BogcTBe, yKa3aHHoM b § 1, nogne^HT HaKa3aHnro nnmeHHeM cBo6ogbi Ha cpoK go 3 neT.

§ 5. Cyg Mo^eT npnMeHHTb Hpe3BbiHanHoe cMarneHne HaKa3aHna n ga^e oTKa3aTbca ot ero Ha3HaneHna, ecnn:

1)    no^Hoe noKa3aHne, 3aKnroHeHne nnn nepeBog KacaroTca o6cToaTenbcTB, KoTopbie He MoryT noBnnaTb Ha pemeHne gena,

2)    bhhobhhh go6poBonbHo ncnpaBnaeT no^Hoe noKa3aHne, 3aKnroHeHne nnn nepeBog npe^ge, neM BHHeceHo xoTa 6h n HenpaBoMonHoe pemeHne no geny.

§ 6. noaoweHHH § 1-3, a TaKwe 5 npiiMeHaroTca cooTBeTcTBeHHO k ,nmy, KOTopoe gaeT ao^Hue noKajaHiia, ecau npegniicaHiie 3aK0Ha npegycMaTpHBaeT B03M0WH0cTb nonyMeHHfl noKaiaHiui nog yrp030H yroaoBHOH OTBeTcTBeHHocTH.”