ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ROZWOJU REGIONALNEGO I BUDOWNICTWA

z dnia 2 lipca 2001 r.

w sprawie klasyfikowania, kwalifikowania i porządkowania materiałów wyłączanych z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.

(Dz. U. z dnia 20 lipca 2001 r.)

Na podstawie art. 40 ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2000 r. Nr 100, poz. 1086 i Nr 120, poz. 1268) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa szczegółowy sposób klasyfikowania i kwalifikowania materiałów przeznaczonych do wyłączenia z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, a także sposób ich porządkowania i tryb wyłączania z zasobu, uwzględniając przydatność użytkową w zakresie geodezji i kartografii oraz posiadaną wartość historyczną.

§ 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o:

  1)   klasyfikacji materiałów wyłączanych z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego - należy przez to rozumieć podział tematyczny materiałów według grup asortymentowych, określonych odrębnymi przepisami,

  2)   kwalifikacji materiałów wyłączanych z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego - należy przez to rozumieć odpowiednie kategorie archiwalne materiałów, o których mowa w § 3 i 4,

  3)   teczce - należy przez to rozumieć także zeszyt, oprawiony operat techniczny lub rejestr, tekę mapową, pudełko ze zbiorem komputerowych nośników informacji lub mikrofilmów. W przypadku gdy nośniki komputerowe dotyczą jednego tematu, mogą być zewidencjonowane jako jedna pozycja z zaznaczeniem liczby dyskietek lub innych nośników. Jeśli wystąpią nośniki wielotematyczne, należy odrębnie zewidencjonować każdy z nośników.

§ 3. Materiały wyłączane z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego kwalifikuje się do następujących kategorii archiwalnych:

  1)   materiały archiwalne przechowywane wieczyście,

  2)   dokumentacja niearchiwalna podlegająca brakowaniu.

§ 4. 1. Kategorie archiwalne oznacza się następującymi symbolami:

  1)   symbolem "A" - materiały archiwalne,

  2)   symbolem "B" - dokumentacja niearchiwalna:

a)  podlegająca brakowaniu, oznaczona symbolem "BC",

b)  podlegająca ekspertyzie właściwego archiwum państwowego ze względu na szczególne znaczenie, treść i charakter, oznaczona symbolem "BE".

2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 2 lit. b), w wyniku ekspertyzy może być przekwalifikowana z kategorii "B" do kategorii "A".

§ 5. Sposób klasyfikowania materiałów według grup asortymentowych i podział, w ramach grup, na zespoły tematyczne, a także sposób kwalifikowania według kategorii archiwalnych w podziale na zasób centralny, wojewódzki i powiatowy, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 6. Sposób przekazywania materiałów archiwalnych kategorii "A" wyłączonych z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego do właściwego archiwum państwowego oraz sposób brakowania dokumentacji niearchiwalnej kategorii "B" regulują odrębne przepisy.

§ 7. 1. Materiały archiwalne państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, zwane dalej "materiałami archiwalnymi", przed przekazaniem do właściwego archiwum państwowego podlegają uporządkowaniu.

2. Przez uporządkowanie materiałów archiwalnych rozumie się chronologiczne ułożenie dokumentów w teczkach według numerów ewidencyjnych nadanych przy przyjmowaniu materiałów do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, a w przypadku map wieloarkuszowych - usystematyzowanie według numerów arkuszy, ich opisanie, nadanie właściwego układu, sporządzenie ewidencji oraz techniczne zabezpieczenie.

3. Opisanie materiałów archiwalnych polega na umieszczeniu na każdej teczce:

  1)   nazwy jednostki organizacyjnej przekazującej materiały, u góry teczki,

  2)   symbolu klasyfikacji wpisanego w lewym górnym rogu,

  3)   symbolu kwalifikacji wpisanego w prawnym górnym rogu,

  4)   tytułu teczki,

  5)   rocznych dat krańcowych - najwcześniejszych i najpóźniejszych,

  6)   numeru teczki wynikającego z kolejności w spisie materiałów archiwalnych przekazywanych do archiwum państwowego, wpisanego w lewym dolnym rogu,

  7)   wykazu zawartości teczki, umieszczonego na wewnętrznej stronie teczki.

4. Nadanie materiałom archiwalnym właściwego układu polega na ułożeniu teczek zgodnie z kolejnością ustaloną w załączniku nr 1.

5. Materiały archiwalne zabezpiecza się technicznie przez:

  1)   umieszczenie ich w odpowiednich opakowaniach chroniących przed uszkodzeniem mechanicznym, chemicznym lub biologicznym,

  2)   opakowanie w paczki zaopatrzone w etykiety z nazwą jednostki organizacyjnej oraz numerami teczek.

6. Przed przekazaniem do archiwum państwowego materiały archiwalne ujmuje się w spisie materiałów archiwalnych przekazywanych do archiwum państwowego.

7. Wzór spisu materiałów archiwalnych przekazywanych do archiwum państwowego określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 8. Materiały archiwalne sporządzone przy użyciu techniki cyfrowej przekazuje się do właściwego archiwum państwowego na nośnikach informatycznych gwarantujących niezmienność i trwałość zapisu, umożliwiających bezpośredni odczyt w archiwum państwowym, lub w formie wydruku wysokiej jakości gwarantującego wieczyste przechowywanie w archiwum państwowym.

§ 9. 1. Dokumentacja niearchiwalna, o której mowa w § 3 pkt 2, oznaczona symbolem "BE", ujmowana jest w spisie sporządzonym według wzoru, o którym mowa w § 7 ust. 7, który przekazuje się właściwemu archiwum państwowemu w celu wykonania ekspertyzy, o której mowa w § 4 ust. 1 pkt 2 lit. b).

2. O wyniku ekspertyzy archiwum państwowe zawiadamia właściwego dysponenta państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego w terminie 30 dni od daty doręczenia spisu.

§ 10. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

KLASYFIKACJA I KWALIFIKACJA MATERIAŁÓW WYŁĄCZANYCH Z PAŃSTWOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO

 

KLASYFIKACJA Podział materiałów według	KWALIFIKACJA Kategoria archiwalna			UWAGI
grup asortymentowych na poszczególne zespoły tematyczne	zasób centralny	zasób wojewódzki	zasób powiatowy	Rodzaje materiałów przyporządkowane poszczególnym zespołom tematycznym
1. OSNOWY GEODEZYJNE
1.1. Katalogi i banki osnów geodezyjnych
1.1.1. podstawowych	A	BC	BC	katalogi punktów, matryce opisów topograficznych punktów, szkice sieci osnów poziomych i wysokościowych, zapis cyfrowy ww. danych
1.1.2. szczegółowych i pomiarowych stabilizowanych			BE	katalogi punktów, matryce opisów topograficznych punktów, szkice sieci osnów poziomych i wysokościowych, zapis cyfrowy ww. danych
1.2. Dokumenty geodezyjne zawierające zależności matematyczne
1.2.1. pomiędzy układami współrzędnych geodezyjnych o znaczeniu ogólnopaństwowym	A			operaty zawierające wzory redukcyjne, wartości zniekształceń odwzorowawczych, czy konwergencję południkową, współczynniki transformacji i in. lub nośniki magnetyczne zawierające ww. dane
1.2.2. pomiędzy państwowym układem współrzędnych a układami lokalnymi			A	operaty zawierające współczynniki transformacji, charakterystyki sieci i in. lub nośniki magnetyczne zawierające ww. dane
1.3. Dokumenty dotyczące pomiaru, obliczeń, przeglądów i konserwacji osnów geodezyjnych poziomowych i wysokościowych. 1.3.1 Podstawowych 1.3.2. Szczegółowych	BE		BC	sprawozdania techniczne, mapy z projektami osnów, robocze mapy przeglądowe, dzienniki niwelacji, dzienniki pomiarów kątów, kierunków, boków, arkusze pomiaru ekscentryczności, polowe opisy topograficzne itp.
1.4. Zasób przejściowy operatów dotyczących osnów poziomych i wysokościowych szczegółowych i pomiarowych			BC	sprawozdania techniczne, mapy z projektami osnów, robocze mapy przeglądowe, dzienniki niwelacji, dzienniki pomiarów kątów i boków, protokóły kontroli itp.
2. OSNOWY GRAWIMETRYCZNE I MAGNETYCZNE
2.1. Dokumenty kartograficzne dotyczące pomiarów	A			pierworysy map grawimetrycznych i magnetycznych, metryki map, szkice osnów grawimetrycznych i magnetycznych
2.2. Katalogi punktów osnów	A			katalogi (kartoteki) punktów, matryce opisów topograficznych lub komputerowe nośniki magnetyczne zawierające ww. dane
2.3. Dokumenty dotyczące pomiaru, obliczeń, przeglądów i konserwacji osnów	BE			operaty zawierające dzienniki pomiarowe, obliczenia, projekty sieci, sprawozdania techniczne, zestawienia wyników pomiarów, wyrównania i obliczenia
2.4. Zasób przejściowy operatów osnów	BC			mapy robocze, grawimetryczne i magnetyczne, polowe opisy topograficzne, protokóły kontroli itp.
3. POMIARY ASTRONOMICZNE I SATELITARNE
3.1. Dokumenty geodezyjne i kartograficzne dotyczące pomiarów astronomicznych i satelitarnych	A			operaty lub dyskietki z zapisem danych z pomiarów astronomicznych i satelitarnych
4. ZDJĘCIA LOTNICZE I SATELITARNE
4.1 Oryginały zdjęć lotniczych	A			zdjęcia lotnicze, negatywy i odbitki stykowe fotogrametrycznych i teledetekcyjnych zdjęć lotniczych, zdjęcia satelitarne
4.2. Kopie zdjęć lotniczych	BE	BE	BE	kopie
5. OPRACOWANIE I AKTUALIZACJA MAP TOPOGRAFICZNYCH
5.1. Materiały źródłowe do opracowania map topograficznych	A			oryginały (negatywy -diapozytywy) fotogrametrycznych i teledetekcyjnych zdjęć lotniczych oraz zdjęcia satelitarne
5.2. Czystorysy map, metryki map	A			czystorysy mapy fotogrametrycznej, topograficznej, metryki map
5.3. Diapozytywy map topograficznych 5.3.1. Kopie 5.3.2. Duplikaty	BE	BE	BE	diapozytywy: czystorysów map, fotomapy, ortofotomapy, mapy fotograficznej
5.4. Baza danych banku map topograficznych	A	A		komputerowe nośniki informacji z zapisem baz danych
5.5. Arkusze drukowanej mapy topograficznej	A- 1 egz. BE	BE	BE	mapy w krojach danego układu współrzędnych
5.6. Pozostałe dokumenty geodezyjne, kartograficzne, fotogrametryczne i teledetekcyjne dotyczące pomiarów i opracowań map topograficznych	BE			wykazy i kalki nazw, fotoszkice, ich kopie i powiększenia, projekty lotów, projekty osnowy fotogrametrycznej, metryki stereogramów, materiały pomocnicze i opracowania kontrolne, negatywy fotomapy i ortofotomapy
6. POMIARY GRANIC PAŃSTWA I GRANIC WOJEWÓDZTW
6.1. Dokumenty geodezyjne i kartograficzne dotyczące zasadniczego podziału terytorialnego państwa i województw	A			operaty zawierające protokóły ustalenia granic, szkice i dzienniki pomiaru granic, opis granic, obliczenia i wykazy współrzędnych punktów granicznych, komputerowe nośniki magnetyczne zawierające ww. dane
7. PAŃSTWOWY REJESTR GRANIC WRAZ Z OPISEM ORAZ REJESTR POWIERZCHNI JEDNOSTEK ZASADNICZEGO PODZIAŁU TERYTORIALNEGO PAŃSTWA
7.1. Dokumenty geodezyjne i kartograficzne dotyczące pomiarów granic państwa	A			operaty zawierające protokóły znaków granicznych, obliczenia i wykazy współrzędnych znaków granicznych i punktów załamania granic, komputerowe nośniki magnetyczne zawierające ww. dane; mapy z ustalonymi punktami załamania linii granicznych
8. POMIARY GRANIC POWIATÓW I GMIN
8.1. Dokumenty geodezyjne i kartograficzne dotyczące zasadniczego podziału terytorialnego powiatów i gmin	A		A	operaty zawierające protokóły ustalenia granic, szkice i dzienniki pomiaru oraz opisu granic, obliczenia i wykazy współrzędnych punktów granicznych, komputerowe nośniki magnetyczne zawierające ww. dane
9. MAPA ZASADNICZA
9.1. Pierworysy mapy zasadniczej i metryki			A	metryki map, pierworysy na folii kreślarskiej, planszach lub komputerowe nośniki magnetyczne z bazą danych mapy numerycznej
9.2. Fotomapa, ortofotomapa			A	negatywy i diapozytywy: fotomapy, ortofotomapy i mapy fotograficznej, negatywy -diapozytywy zdjęć fotogrametrycznych
			BE	odbitki stykowe, fotoszkice, czystorysy rysunku mapy
9.3. Mapy sytuacyjne lub sytuacyjno- wysokościowe wykonane przez mierniczych przysięgłych			BE	mapy o różnych formatach i na różnym materiale (kalka płócienna, kalka, brystol, papier na płótnie)
9.4. Matryce i nakładki tematyczne mapy zasadniczej			BE	matryce lub nakładki na folii, kalce kreślarskiej lub diapozytywy
9.5. Dokumenty pomiarowe i obliczeniowe z pomiarów sytuacyjnych, wysokościowych i uzupełniających			BC	operaty zawierające dzienniki i szkice pomiarów wysokościowych, szkice polowe i dzienniki z pomiaru szczegółów sytuacyjnych i uzbrojenia terenu, obliczenia; wykazy współrzędnych punktów sytuacyjnych lub dyskietki z zapisem ww. danych
9.6. Zasób przejściowy operatów dotyczących mapy zasadniczej i pomiarów sytuacyjno- -wysokościowych			BC	operaty zawierające pomocnicze obliczenia projektów lotów, kalki uzgodnień styków, kopie map z wynikami porównania ich w terenie, protokóły kontroli itp.
10. EWIDENCJA GRUNTÓW I BUDYNKÓW - KATASTER NIERUCHOMOŚCI
10.1. Część opisowa ewidencji gruntów			A	rejestry gruntów oraz skorowidze działek i właścicieli lub komputerowe nośniki informacji zawierające ww. dane
10.2. Mapy ewidencji gruntów			A	mapy na planszach, folii, papierze lub komputerowe nośniki informacji z bazami danych mapy numerycznej
10.3. Mapy i operaty katastru pruskiego i austriackiego			A	mapy katastralne, księgi katastralne (księgi parcel, matrykuły podatku gruntowego), akta katastralne
10.4. Dokumenty dotyczące ziem d. zaboru rosyjskiego			A	tabele ukazowe, mapy jednostkowe wsi, folwarków, przysiółków
10.5. Dokumentacja ustalenia granic			A	operaty z pomiaru granic, protokóły ustalenia granic i ogłoszenia stanu władania
10.6. Pozostała dokumentacja techniczna z założenia, aktualizacji lub modernizacji ewidencji gruntów			BC	operaty zawierające dzienniki i szkice z pomiaru granic, badania KW, zarysy pomiarowe, wykazy współrzędnych punktów granicznych lub komputerowe nośniki informacji zawierające ww. dane; teczki z dowodami zmian "kat. BE"
10.7. Zasób przejściowy operatów dotyczących ewidencji gruntów			BC	operaty zawierające obliczenia, robocze zestawienia i wykazy, analizę danych źródłowych itp.
10.8. Część opisowa ewidencji budynków			A	rejestry i karty ewidencyjne budynków, wykazy i zestawienia budynków lub komputerowe nośniki informacji zawierające ww. dane
10.9. Dokumentacja fotogrametryczna inwentaryzacji budynków			A	negatywy i diapozytywy zdjęć fotogrametrycznych, opracowania rysunkowe elewacji, rzuty budynków itp.
10.10. Mapy ewidencji budynków			A	mapy lub nośniki magnetyczne z bazą danych mapy numerycznej
10.11. Pozostała dokumentacja techniczna z założenia i aktualizacji ewidencji budynków			BC	protokóły ustalania danych o budynkach, szkice z pomiarów inwentaryzacyjnych, dokumentacja techniczna budynków; teczki z dowodami zmian "kat. BE"
10.12. Zasób przejściowy operatów dotyczących ewidencji budynków			BC	protokóły kontroli i inne dokumenty o charakterze przejściowym
11. POWSZECHNA TAKSACJA NIERUCHOMOŚCI
11.1.Dokumentacja powszechnej taksacji			A	mapy i tabele taksacyjne
12. WYCIĄGI Z OPERATÓW SZACUNKOWYCH NIERUCHOMOŚCI
12.1. Wyciągi z operatów szacunkowych nieruchomości			BC
13. GLEBOZNAWCZA KLASYFIKACJA GRUNTÓW
13.1. Operat klasyfikacji gleboznawczej gruntów			A	mapy klasyfikacyjne, operaty zawierające protokóły klasyfikacyjne, wykaz skarg, wniosków, opisy odkrywek
13.2. Dokumentacja techniczna założenia i aktualizacji operatu klasyfikacji gleboznawczej gruntów			BE	mapy glebowo - rolnicze, szkice polowe i dzienniki pomiarowe kontuarów klasyfikacyjnych i użytków gruntowych, obliczenia powierzchni i in.
14. ROZGRANICZENIA , PODZIAŁY NIERUCHOMOŚCI I INNE OPRACOWANIA DLA CELÓW PRAWNYCH
14.1. Dokumenty z rozgraniczenia, podziału nieruchomości lub innych opracowań dla celów prawnych			A	decyzje administracyjne, akty ugody, postanowienia sądu i inne dokumenty prawne; protokóły ustalenia granic i szkice rozgraniczeniowe, protokóły okazania granic, dane matematyczne ustalające granice
14.2. Pozostała dokumentacja techniczna zasobu bazowego lub użytkowego			BE	szkice wyznaczenia projektu podziału, wykazy współrzędnych, protokóły wznowienia granic, zwrotne poświadczenia odbioru, badania KW, wykazy zmian gruntowych, sprawozdania techniczne itp.
14.3. Dokumentacja zasobu przejściowego			BC	obliczenia współrzędnych, pól powierzchni, protokóły kontroli itp.
15. GEODEZYJNA EWIDENCJA SIECI UZBROJENIA TERENU
15.1. Operaty geodezyjnej ewidencji sieci uzbrojenia terenu GESUT			BE	rejestry przewodów, mapy GESUT, nośniki magnetyczne z bazami danych ww. danych; teczki z dowodami zmian
15.2. Dokumentacja techniczna założenia i aktualizacji operatu GESUT			BE	operaty zawierające szkice polowe i dzienniki pomiarowe, mapy wywiadu branżowego i in. materiały źródłowe
15.3. Dokumenty zasobu przejściowego ww. operatów			BC	kopie map z wynikami porównania w terenie, mapy koordynacyjne, obliczenia współrzędnych punktów załamania przewodów i in.
16. POMIARY REALIZACYJNE I GEODEZYJNA OBSŁUGA INWESTYCJI
16.1.Mapy obiektu, zakładu po geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej			BE	pierworysy na folii kreślarskiej, planszach lub komputerowe nośniki magnetyczne z bazą danych mapy numerycznej
16.2. Dokumenty pomiarowe i obliczeniowe z geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej			BC	szkice i dzienniki pomiarowe, szkice osnowy realizacyjnej, wykazy miar i współrzędnych tej osnowy
16.3. Pozostałe materiały dokumentacji technicznej pomiarów realizacyjnych			BC	szkice dokumentacyjne i szkice tyczenia, ustalenia parametrów normatywnych, protokóły kontroli, opracowania przejściowe
17. SCALENIA, WYMIANA GRUNTÓW, PRACE URZĄDZENIOWO - ROLNE I URZĄDZENIOWO - LEŚNE
17.1. Pierworysy projektu opracowania			A	mapy lub nośniki magnetyczne z bazą danych mapy numerycznej
17.2. Szkice wyznaczenia projektu			A	teczki ze szkicami lub dane numeryczne zapisane na nośnikach magnetycznych
17.3. Akta postępowania administracyjnego			A	wnioski dotyczące postępowania, uchwały uczestników scalenia, decyzja zatwierdzająca scalenia itp.
17.4. Część opisowa i kartograficzna operatu ewidencji gruntów po realizacji opracowania			A	rejestry gruntów, skorowidze działek i właścicieli, mapy ewidencji gruntów lub nośniki magnetyczne z bazą danych mapy numerycznej
17.5. Materiały dotyczące parcelacji majątków ziemskich			A	mapy, rejestry i teczki z aktami postępowania
17.6. Pozostała dokumentacja geodezyjna i kartograficzna powstała w toku wykonania prac			BE	wykazy współrzędnych punktów, zarysy pomiarowe, szkice polowe i dzienniki pomiarowe, materiały wyjściowe obliczenia współrzędnych i pól powierzchni, operaty itp.
18. SYSTEMY INFORMACJI GEOGRAFICZNEJ
18.1. Bazy danych	A
19. KRAJOWY SYSTEM INFORMACJI O TERENIE
19.1. Bazy danych	A	A	A
19.2. Pozostała dokumentacja geodezyjna i kartograficzna powstała w toku wykonania prac	BE	BE	BE
20. FOTOMAPY I ORTOFOTOMAPY
20.1. Fotomapy i ortofotomapy o znaczeniu państwowym	A
20.2. Fotomapy i ortofotomapy o znaczeniu wojewódzkim		A
20.3. Fotomapy i ortofotomapy o znaczeniu powiatowym			A
21. OPRACOWANIA TEMATYCZNE
21.1. Zbiór informacji o mapach tematycznych	A	A	A	katalogi lub komputerowe nośniki informacji zawierające ww. dane
21.2. Czystorysy map tematycznych	A	A	A
21.3. Mapy tematyczne	A- 1 egz.		BC	mapy
(drukowane)	BE	BE
21.4. Dokumenty geodezyjne i kartograficzne dotyczące pomiarów i opracowań map tematycznych	BC	BC	BE	arkusze elementów opisowych, diapozytywy czystorysów, kalki uzgodnienia styków, materiały pomocnicze i kontrolne
21.5. Dokumenty geodezyjne dotyczące opracowań specjalistycznych, które powstały w wyniku prac niepodlegających zgłaszaniu do zasobu	BE			dokumenty o znaczeniu ogólnopaństwowym oraz informacje o tych dokumentach, jak np. wyniki pomiarów powykonawczych na terenach zamkniętych, terenach zakładów górniczych, pomiary odkształceń i przemieszczeń budowli, pomiary zasięgu złóż kopalin itp.
		BE	BE	dokumenty ww. o znaczeniu wojewódzkim i powiatowym oraz informacje o tych dokumentach
22. INNE OPRACOWANIA	Według bieżącej oceny wynikającej z opisu technicznego opracowania

 

ZAŁĄCZNIK Nr 2

                     (miejscowość).............dnia...........

(pieczęć jednostki organizacyjnej

   przekazującej materiały)

"Spis geodezyjnych i kartograficznych materiałów archiwalnych

przekazywanych do Archiwum Państwowego w ..................."*)

"Spis dokumentacji niearchiwalnej kat. "BE" podlegającej

ekspertyzie Archiwum Państwowego w ........................."*)

"Spis dokumentacji niearchiwalnej kat. "BC" podlegającej

brakowaniu"*)

 

	Symbol klasyfikacyjny	Tytuł teczki (nazwa zespołu	Nry ewid. wg oznaczeń	Daty skrajne	Liczba	Uwagi
Lp.		tematycznego)	pzgk.	od .....	ark.	(rodzaj
				do .....		materiałów)
1	2	3	4	5	6	7

 

......................                  .......................

(podpis odbierającego)                  (podpis przekazującego)

*⁾ Niepotrzebne skreślić.