ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 2 czerwca 2005 r.

w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

(Dz. U. z dnia 15 czerwca 2005 r.)

Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

  1)   sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych;

  2)   sposób i tryb postępowania w sprawach wstrzymywania lub zawieszenia wypłaty tych świadczeń;

  3)   sposób ustalania dochodu uprawniającego do świadczeń rodzinnych;

  4)   wzory:

a)  wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych,

b)  zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodzie osób podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,

c)  oświadczeń o dochodach rodziny, w tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,

d)  innych oświadczeń i dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych,

e)  oświadczenia o dochodach członków rodziny uzyskanych w poprzednim roku kalendarzowym,

f)  wywiadu w przypadku, gdy w stosunku do osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne wystąpią wątpliwości, o których mowa w art. 3 pkt 17 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą".

§ 2. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej "wnioskiem o zasiłek rodzinny", którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć:

  1)   uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny;

  2)   skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument urzędowy potwierdzający wiek dziecka;

  3)   orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności, w przypadku gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne;

  4)   zaświadczenie szkoły, w przypadku gdy dziecko ukończyło 18 rok życia;

  5)   zaświadczenie szkoły wyższej, w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli uczy się w szkole wyższej;

  6)   zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

a)  zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; wzór zaświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia,

b)  zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej,

c)  oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,

d)  oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy innego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,

e)  oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu przez członków rodziny w poprzednim roku kalendarzowym; wzór oświadczenia określa załącznik nr 5 do rozporządzenia,

f)  zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy albo nakaz płatniczy za ten rok,

g)  umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,

h)  umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,

i)  przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

j)  kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów,

k)  zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,

l)  dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,

m)  dokument lub oświadczenie określające wysokość uzyskanego dochodu z pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny;

  7)   informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka;

  8)   kopię aktów zgonu rodziców lub kopię odpisów wyroków zasądzających alimenty, w przypadku osoby uczącej się;

  9)   kopię karty pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.³⁾), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy;

  10)  kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko.

3. W przypadku gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione w ust. 2, podmiot realizujący świadczenie może domagać się takiego dokumentu.

§ 3. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego składa wniosek o zasiłek rodzinny, do którego dołącza:

  1)   zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu wychowawczego oraz o okresie, na jaki urlop wychowawczy został udzielony;

  2)   zaświadczenie o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w zatrudnieniu bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego;

  3)   zaświadczenie organu emerytalno-rentowego stwierdzające, że osoba ubiegająca się była zgłoszona do ubezpieczeń społecznych;

  4)   zaświadczenie lekarza zalecające przebywanie dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności z powodów terapeutycznych w żłobku albo w przedszkolu.

§ 4. 1. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza:

  1)   kopię skróconego aktu zgonu drugiego z rodziców dziecka lub

  2)   odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec dziecka jest nieznany;

  3)   kopię odpisu wyroku sądu orzekającego o oddaleniu powództwa o ustalenie świadczenia alimentacyjnego.

2. Osoba, o której mowa w ust. 1, pozostająca w związku małżeńskim do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza:

  1)   zaświadczenie naczelnika aresztu lub zakładu karnego o okresie przebywania drugiego z małżonków w areszcie lub w zakładzie karnym;

  2)   kopię odpisu wyroku sądu orzekającego ubezwłasnowolnienie lub pozbawienie władzy rodzicielskiej drugiego z małżonków.

§ 5. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza:

  1)   dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie ucznia w bursie, internacie lub w innym miejscu zapewniającym zamieszkanie, prowadzonych przez podmiot publiczny;

  2)   zaświadczenie szkoły;

  3)   oświadczenie osoby fizycznej o wynajmie lokalu uczniowi oraz dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie.

§ 6. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

  1)   orzeczenie o niepełnosprawności albo

  2)   orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności ze wskazaniem daty powstania niepełnosprawności, albo

  3)   orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności;

  4)   uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny.

§ 7. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 7 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

  1)   orzeczenie o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności dziecka;

  2)   zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 6;

  3)   uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne.

§ 8. 1. Postępowanie w sprawie przyznania prawa do dodatku w przypadku osoby w wieku powyżej 50 lat, otrzymującej do dnia 1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego, wszczyna się na podstawie wniosku, którego wzór określa załącznik nr 8 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

  1)   zaświadczenie terenowej jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wypłacie świadczenia z funduszu alimentacyjnego;

  2)   zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych wyrokiem sądu;

  3)   zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów.

§ 9. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza zaświadczenie powiatowego urzędu pracy o utracie prawa do zasiłku dla bezrobotnych określające datę utraty tego prawa.

§ 10. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie prawa do świadczeń rodzinnych na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna właściwy organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza się dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ gminy właściwy ze względu na miejsce czasowego pobytu osoby niemającej miejsca zamieszkania występuje do organu właściwego gminy lub miasta właściwego ze względu na ostatnie miejsce stałego zamieszkania tej osoby o potwierdzenie, że na wskazane we wniosku dziecko nie wypłaca się świadczeń rodzinnych.

§ 11. Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezbędnych do przyznania prawa do świadczeń rodzinnych udostępnia podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

§ 12. 1. Kopię dokumentów niezbędnych do przyznania prawa do świadczeń rodzinnych może uwierzytelnić podmiot realizujący świadczenia rodzinne, notariusz lub instytucja, która dokument wydała.

2. W przypadku złożenia wadliwie wypełnionego wniosku podmiot realizujący wzywa pisemnie osobę ubiegającą się o świadczenia rodzinne do poprawienia lub uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. Niezastosowanie się do wezwania skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.

3. W przypadku gdy osoba złoży wniosek bez wymaganych dokumentów, podmiot realizujący świadczenia rodzinne przyjmuje wniosek i wyznacza termin nie krótszy niż 14 dni i nie dłuższy niż 30 dni na uzupełnienie brakujących dokumentów.

4. W przypadku gdy przyczyną niedostarczenia wymaganego dokumentu przez osobę składającą wniosek jest niewydanie dokumentu przez właściwą instytucję w ustawowo określonym terminie oraz osoba może to udokumentować, świadczenia rodzinne przysługują począwszy od miesiąca, w którym wniosek został złożony.

§ 13. Świadczenia rodzinne, do których zostało ustalone prawo, wypłaca się łącznie, w tym samym terminie.

§ 14. 1. W przypadku gdy podmiot realizujący świadczenia rodzinne poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących w sprawie okoliczności mających wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą świadczenia rodzinne o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.

2. W przypadku gdy w stosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka, otrzymującej lub ubiegającej się o świadczenie rodzinne, wystąpią wątpliwości dotyczące samotnego wychowywania dziecka, organ właściwy może wystąpić do kierownika ośrodka pomocy społecznej o udzielenie informacji uzyskanych w wyniku przeprowadzonego rodzinnego wywiadu środowiskowego albo może przeprowadzić wywiad, którego celem jest wyjaśnienie sytuacji rodziny. Wzór wywiadu określa załącznik nr 9 do rozporządzenia.

§ 15. 1. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, dochód członka rodziny pomniejsza się: o podatek należny, składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

2. Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne, o której mowa w ust. 1, oblicza się według wzoru:

S = (Sp x P)/Pp

gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest następujące:

S -    składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w złotych,

Sp -   składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczona od podatku wyrażona w złotych (wykazana w zaświadczeniu z urzędu skarbowego),

P -    składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach obowiązująca w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,

Pp -   składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach odliczona od podatku.

3. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody z pozarolniczej działalności opodatkowanej zryczałtowanym podatkiem dochodowym od przychodów ewidencjonowanych lub kartą podatkową, dochód członka rodziny pomniejsza się o należne: składki na ubezpieczenia społeczne, składki na ubezpieczenie zdrowotne i zryczałtowany podatek dochodowy.

4. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu uzyskanego przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

5. W przypadku gdy rodzina ponosi opłatę za pobyt członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, od dochodu rodziny uzyskanego przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy odejmuje się kwotę ponoszonej opłaty za pobyt w tej instytucji w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

6. W przypadku gdy rodzina utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

7. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut ogłaszanego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.

8. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, przeliczenia dokonuje się na podstawie średniego kursu walut z ostatniego dnia roboczego pełnego miesiąca, w którym uzyskał dochód.

§ 16. 1. W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej lub ubiegającej się o świadczenia rodzinne zaginął, osoba składająca wniosek o świadczenia rodzinne do wniosku dołącza zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców posiadających obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, właściwej instytucji.

2. Ustalając dochód rodziny nie uwzględnia się dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie uwzględnia się tego małżonka.

3. Podmiot realizujący świadczenia rodzinne występuje raz na kwartał do właściwej jednostki Policji albo właściwej instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym małżonku.

§ 17. 1. W przypadku utraty przez członka rodziny dochodu, od dochodu rodziny odejmuje się przeciętną miesięczną kwotę utraconego dochodu.

2. Prawo do świadczeń rodzinnych ustala się począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek, nie wcześniej jednak niż od miesiąca, w którym nastąpiła utrata dochodu przez członka rodziny.

3. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający utratę przez członka rodziny dochodu oraz wysokość utraconego dochodu.

4. W przypadku utraty dochodu przez członka rodziny, na skutek wyrejestrowania pozarolniczej działalności gospodarczej, od dochodu rodziny odejmuje się kwotę odpowiadającą przeciętnemu miesięcznemu dochodowi uzyskanemu przez członka rodziny z pozarolniczej działalności gospodarczej, z roku kalendarzowego poprzedzającego okres zasiłkowy.

§ 18. W przypadku uzyskania przez członka rodziny dochodu, do dochodu rodziny dodaje się miesięczną kwotę dochodu uzyskanego przez członka rodziny.

§ 19. W przypadku gdy członek rodziny ma ustalone prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub otrzymuje w wysokości niższej od ustalonej wyrokiem lub ugodą sądową, do dochodu rodziny stanowiącego podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych wlicza się alimenty w otrzymywanej wysokości.

§ 20. W przypadku gdy na skutek złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 25a ustawy, została wstrzymana wypłata świadczeń rodzinnych, a z przeprowadzonej przez organ właściwy weryfikacji tego oświadczenia, dokonanej na podstawie zaświadczenia z urzędu skarbowego, wynika, że dochód rodziny nie przekracza dochodu określonego w art. 5 ust. 1 lub 2 ustawy, wznawia się wypłatę świadczeń rodzinnych, począwszy od miesiąca, w którym wypłatę wstrzymano.

§ 21. Osoba otrzymująca przed dniem 1 maja 2004 r. zasiłek wychowawczy, w przypadku ubiegania się o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza zaświadczenie pracodawcy lub terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o okresie, za jaki wypłacono zasiłek wychowawczy, oraz o jego wysokości.

§ 22. Osobie pozostającej w związku małżeńskim otrzymującej do dnia 30 kwietnia 2005 r. dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka na podstawie art. 60 ust. 2 ustawy, wypłaca się ten dodatek za okres od dnia 1 maja do dnia 31 sierpnia 2005 r., jeżeli złożyła na piśmie do dnia 31 sierpnia 2005 r. oświadczenie, że sytuacja w jej rodzinie nie uległa zmianie.

§ 23. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.⁴⁾

_________

¹⁾   Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).

²⁾   Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 35, poz. 305, Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 192, poz. 1963 oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 86, poz. 732, Nr 94, poz. 788 i Nr 95, poz. 806.

³⁾   Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 179, poz. 1842 oraz z 2005 r. Nr 90, poz. 757 i Nr 94, poz. 788.

⁴⁾   Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 27 września 2004 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 213, poz. 2162).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

wzór: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE URZĘDU SKARBOWEGO O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKANYCH PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE

wzór: 1, 2

ZAŁĄCZNIK Nr 4

WZÓR

.................

(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ..... uzyskałam/em dochód w

wysokości ....... zł ... gr

z tytułu:

1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego^*) ............... zł

  (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ..........)

2. .....................

3. .....................

4. .....................

.....................   .......................................

(miejscowość, data)    (podpis osoby składającej oświadczenie)

^*) 12 x liczba ha przeliczeniowych x 194 zł.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

-   renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-   renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-   świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

-   dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

-   świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

-   emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

-   renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

-   zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

-   środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

-   należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),

-   należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

-   należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

-   dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,

-   alimenty na dzieci,

-   stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom,

-   kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

-   należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

-   dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.),

-   dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

-   ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

-   ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 - 2006,

-   świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

-   dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego (12 x liczba ha przeliczeniowych x 194 zł),

-   dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

-   renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,

-   zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej.

ZAŁĄCZNIK Nr 5

WZÓR

.................

(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIA CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU W POPRZEDNIM ROKU KALENDARZOWYM

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ... dochód członków rodziny

wyniósł:

 

Lp.	Członkowie	Dochody (w zł)			Ogółem
	rodziny (imię i nazwisko)	dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)	dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne*)**)	inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych
1
2
3
4
5
6
Razem

 

...............................................................

(miejscowość, data)    (podpisy osób składających oświadczenie)

^*)    Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

^**)   Deklarowany dochód nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Pouczenie

Oświadczenie o dochodzie członków rodziny podpisują wszyscy członkowie rodziny, którzy uzyskiwali dochód w poprzednim roku kalendarzowym.

Oświadczenie obejmuje następujące dochody (art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych) po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:

a)  przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,

b)  deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne,

c)  inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych:

–  renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

–  renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

–  świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

–  dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

–  świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

–  emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

–  renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

–  zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

–  środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

–  należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. -Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),

–  należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

–  należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

–  dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,

–  alimenty na dzieci,

–  stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom,

–  kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

–  należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

–  dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. -Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.),

–  dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

–  ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

–  ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,

–  świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

–  dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego (12 x liczba ha przeliczeniowych x 194 zł),

–  dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

–  renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,

–  zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej.

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

wzór: 1, 2, 3

ZAŁĄCZNIK Nr 7

WZÓR

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się

 

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP**)
Obywatelstwo	Telefon
Miejsce zamieszkania

 

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

  identyfikacji (numer paszportu).

^**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku

z opieką nad:

...............................................................

(imię i nazwisko)

Data urodzenia ................... nr PESEL^*) .................

Obywatelstwo ..................... nr NIP^**) ..................

Miejsce zamieszkania ..........................................

Telefon .......................................................

^*)  W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

   identyfikacji (numer paszportu).

^**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Część II

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat,

a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego

się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli

w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje

świadczenie pielęgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza się

dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1 .............................................................

     imię i nazwisko                            PESEL^*)

2 .............................................................

     imię i nazwisko                            PESEL^*)

3 .............................................................

     imię i nazwisko                            PESEL^*)

4 .............................................................

     imię i nazwisko                            PESEL^*)

5 .............................................................

     imię i nazwisko                            PESEL^*)

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

  identyfikacji (numer paszportu).

Część III

Inne dane.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

  wyniosła w roku .....^*) ..... zł ... gr.

2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka

  rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w

  roku .....^*)  wyniosła ..... zł ... gr.

3. Dochód utracony z roku ......^*) wyniósł ..... zł ... gr

  miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku ..... wyniósł ..... zł ... gr

  miesięcznie.

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia

  dochodu rodziny.

Część IV

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego.

Oświadczam, że:

-   powyższe dane są prawdziwe,

-   zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,

-   nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

-   osoba wymagająca opieki:

a)   pozostaje w związku małżeńskim,

b)   została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,

-   osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko,

-   osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

-   nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej,

-   zamieszkiwałam/em i przebywałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasiłkowy,

-   w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

                           ...................................

                           (data podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ............................................................

2) ............................................................

3) ............................................................

4) ............................................................

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:

  1)   obywatelom polskim,

  2)   cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego,

  3)   cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej,

jeżeli zamieszkują i przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne.

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

  1)   osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

  2)   osoba wymagająca opieki:

a)  pozostaje w związku małżeńskim,

b)  została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę co najmniej przez 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,

  3)   osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko,

  4)   osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie.

                           ...................................

                           (data podpis osoby ubiegającej się)

Część V

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ...

 

Lp.	Członkowie	Dochody (w zł)			Ogółem
	rodziny (imię i nazwisko)	dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)	zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne	inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem

 

2. Ogółem w .... r. rodzina uzyskała dochód ......zł... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

  mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł .... zł ... gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy

  podzielić przez liczbę 12) wyniósł .... zł ... gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego

  dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu^**), o którym mowa w

  części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł ..... zł ... gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę

  wyniósł ...... zł ... gr.

...........................                 ...................

(miejscowość          data)                 (podpis pracownika)

*)  Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny

   podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na

   ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania

   przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

**) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 8

WZÓR

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

 

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się

 

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP*)
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania		Telefon

 

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

  identyfikacji (numer paszportu).

Część II

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a

także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego

się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli

w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje

świadczenie pielęgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza się

dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1 .............................................................

      imię i nazwisko                           PESEL^*)

2 .............................................................

      imię i nazwisko                           PESEL^*)

3 .............................................................

      imię i nazwisko                           PESEL^*)

4 .............................................................

      imię i nazwisko                           PESEL^*)

5 .............................................................

      imię i nazwisko                           PESEL^*)

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

  identyfikacji (numer paszportu).

Część III

Inne dane.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

  wyniosła w roku ......^*) ...... zł ... gr.

2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka

  rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie

  w  roku .......^*) wyniosła ...... zł ... gr.

3. Dochód utracony z roku ........^*) wyniósł ........ zł ... gr

  miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku ......... wyniósł ......... zł ... gr

  miesięcznie.

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia

  dochodu rodziny.

Część IV

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku

 z tytułu samotnego wychowywania dziecka.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian

mających wpływ na prawo do dodatku, zwłaszcza ukończenia przez

dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana

niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący

świadczenia rodzinne.

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ............................

2) ............................

3) ............................

4) ............................

Pouczenie

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie z funduszu alimentacyjnego, jeżeli:

  1)   egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;

  2)   nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego w przepisach o pomocy społecznej.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:

  1)   obywatelom polskim,

  2)   cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego,

  3)   cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej,

jeżeli zamieszkują i przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują dodatek.

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

Część V

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ...

 

		Dochody (w zł)			Ogółem
Lp.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko)	dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)	zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne	inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych
1
2
3
4
5
6
Razem

 

2. Ogółem w ...... r. rodzina uzyskała dochód ...... zł ... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

  mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł .... zł ... gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy

  podzielić przez liczbę 12) wyniósł ......... zł .... gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego

  dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu^**), o którym mowa w

  części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł ........ zł ... gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł

  ....... zł ... gr.

.........................                   ...................

(miejscowość        data)                   (podpis pracownika)

^*)  Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny

   podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na

   ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania

   przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

^**) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 9

WZÓR

WYWIAD

CZĘŚĆ I

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD

1. Imię i nazwisko ............................................

2. Pesel ......................................................

3. Adres zamieszkania .........................................

4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy

  społecznej?

  tak         nie

5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego ..........

6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy? .......

  tak         nie

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

 

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stan cywilny	Stopień pokrewieństwa

 

CZĘŚĆ II

WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ LUB OTRZYMUJE ŚWIADCZENIA RODZINNE

1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu

  zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego

  zamieszkiwania)?

2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe

  z matką/ojcem dziecka?

3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

4. Czy Pani/Pan wystąpiła o zasądzenie alimentów (czy są

  płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła Pani/Pan z wnioskiem

  o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się

  od płacenia)?

5. Udział drugiego z rodziców w procesie edukacyjnym dziecka:

  Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka

  w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji

  wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt.

                        ......................................

                        (podpis osoby ubiegającej się

                        lub pobierającej świadczenia rodzinne)

WYWIAD Z DRUGIM Z RODZICÓW

Imię i nazwisko ...............................................

Pesel .........................................................

Adres zamieszkania ............................................

1. Czy wychowuje Pan/Pani dziecko wspólnie z drugim z rodziców?

2. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu

  zamieszkuje ojciec/matka dzieci? (przyczyny wspólnego

  zamieszkiwania)

3. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe

  z matką/ojcem dziecka?

4. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

5. Udział drugiego rodzica w procesie edukacyjnym dziecka:

  Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka

  w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji

  wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt

                                  ............................

                                  (podpis drugiego z rodziców)

CZĘŚĆ III

WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB

NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ

NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE

                                        ......................

                                        (podpis osoby, z którą

                                        przeprowadzono wywiad)

CZĘŚĆ IV

OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY

PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD

                                      ........................

                                           (podpis osoby,

                                      która prowadziła wywiad)