ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ŚRODOWISKA¹⁾

z dnia 19 grudnia 2006 r.

w sprawie dokumentów potwierdzających odrębnie odzysk i odrębnie recykling²⁾

(Dz. U. z dnia 28 grudnia 2006 r.)

Na podstawie art. 11 ust. 7 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej (Dz. U. Nr 63, poz. 639, z późn. zm.³⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór dokumentów potwierdzających odrębnie odzysk i odrębnie recykling oraz szczegółowe zasady wystawiania tych dokumentów.

§ 2. 1. Wzór dokumentu potwierdzającego odrębnie odzysk jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór dokumentu potwierdzającego odrębnie recykling jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. Egzemplarze dokumentu potwierdzającego odrębnie odzysk są przeznaczone dla:

  1)   przedsiębiorcy lub organizacji odzysku przekazujących odpad do odzysku - egzemplarz oznaczony symbolem literowym A;

  2)   prowadzącego odzysk - egzemplarz oznaczony symbolem literowym B;

  3)   wojewódzkiego inspektora ochrony środowiska - egzemplarz oznaczony symbolem literowym C.

§ 4. Egzemplarze dokumentu potwierdzającego odrębnie recykling są przeznaczone dla:

  1)   przedsiębiorcy lub organizacji odzysku przekazujących odpad do recyklingu - egzemplarz oznaczony symbolem literowym A;

  2)   prowadzącego recykling - egzemplarz oznaczony symbolem literowym B;

  3)   wojewódzkiego inspektora ochrony środowiska - egzemplarz oznaczony symbolem literowym C.

§ 5. Dokument potwierdzający odrębnie odzysk i odrębnie recykling jest wystawiany:

  1)   każdorazowo przy przyjmowaniu odpadów do odzysku lub recyklingu lub

  2)   zbiorczo dla danego rodzaju odpadu za dany miesiąc w danym roku sprawozdawczym w terminie 7 dni od ostatniego dnia danego miesiąca, lub

  3)   zbiorczo dla danego rodzaju odpadu za poszczególne kwartały w danym roku sprawozdawczym w terminie 30 dni od ostatniego dnia danego kwartału.

§ 6. Traci moc rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 31 marca 2005 r. w sprawie dokumentów potwierdzających odrębnie odzysk i odrębnie recykling (Dz. U. Nr 58, poz. 510).

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2007 r.

______

¹⁾   Minister Środowiska kieruje działem administracji rządowej - środowisko, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Środowiska (Dz. U. Nr 131, poz. 922).

²⁾   Niniejsze rozporządzenie zostało notyfikowane do Komisji Europejskiej w dniu 6 listopada 2006 r. pod numerem 2006/0596/PL, zgodnie z § 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie sposobu funkcjonowania krajowego systemu notyfikacji norm i aktów prawnych (Dz. U. Nr 239, poz. 2039 oraz z 2004 r. Nr 65, poz. 597), które wdraża dyrektywę 98/34/WE z dnia 22 czerwca 1998 r. ustanawiającą procedurę udzielania informacji w zakresie norm i przepisów technicznych (Dz. Urz. WE L 204 z 21.07.1998 r., str. 37, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 20, str. 337).

³⁾   Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 113, poz. 984, z 2003 r. Nr 7, poz. 78, z 2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 121, poz. 1263 oraz z 2005 r. Nr 33, poz. 291, Nr 175, poz. 1458 i Nr 180, poz. 1495.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1 

WZÓR

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ODZYSK za ....... rok
A przeznaczony dla przekazującego odpad do odzysku1)	Nr dokumentu2)		Zezwolenie na odzysk3)
Przedsiębiorca (organizacja odzysku) przekazujący odpad 1), 4) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................		Prowadzący odzysk5) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres1), 6) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................		Adres6) .................................................................................................................................................................................................................................................................................
Telefon/faks		Telefon/faks
NIP		NIP

Dział 1. Rodzaj oraz masa lub ilość odpadów opakowaniowych lub poużytkowych przyjętych do odzysku

 

Lp.	Kod odpadu7)	Rodzaj odpadu7)	Jednostka8)	Masa lub ilość przyjętych do odzysku odpadów opakowaniowych lub poużytkowych	Proces odzysku9)

 

Dział 2.  Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi, w tym termicznemu przekształ-

ceniu w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii

[kg]

Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad		Przyjęte do odzysku odpady	Odpady poddane odzyskowi, w tym termicznemu przekształceniu z odzyskiem energii, w wyniku
			recyklingu materiału	innych form recyklingu	łącznego recyklingu	termicznego przekształ-cania odpadów we współspa-larniach odpadów z odzyskiem energii	termicznego przekształ-cania odpadów w spalarniach odpadów z odzyskiem energii	innych sposobów odzysku	łącznego odzysku lub termicznego przekształ-cania odpadów w spalarniach i współspalar-niach odpadów z odzyskiem energii
1		2	3	4	5	6	7	8	9
Opakowania ze szkła gospodarczego, poza ampułkami
Opakowania z tworzyw sztucznych
Opakowania z papieru i tektury
Opakowania z metali	opakowania z aluminium
	opakowania ze stali, w tym blachy stalowej
	Razem
Opakowania z drewna
Razem

 

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego odzysku.

......................................................................

(data, pieczęć i podpis)

Objaśnienia:

¹⁾  Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do odzysku przekazał inny posia-

dacz odpadów.

²⁾  Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

³⁾  Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie odzysku oraz nazwa organu, który wydał decy-

zję dla prowadzącego odzysk.

⁴⁾  Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁵⁾  Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego odzysk.

⁶⁾  Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad do odzysku

lub prowadzących odzysk.

Dział 1

⁷⁾  Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r.

w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206); w przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy podać kod od-

padu, z jakiego został wytworzony, tj. z grupy 15.01 odpadów opakowaniowych.

⁸⁾  Odpowiednio w kilogramach lub sztukach zgodnie z art. 13 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców

w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej (Dz. U. Nr 63,

poz. 639, z późn. zm.).

⁹⁾  Należy podać zastosowany proces odzysku lub recyklingu zgodnie z art. 3 ust. 9a i 9b ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obo-

wiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depo-

zytowej.

Dział 2

¹⁰⁾  Pola białe: przy wypełnianiu można podać dane szacunkowe, o ile są one oparte na danych empirycznych i wyjaśnione

w opisie metodologii.

¹¹⁾  Pola jasnoszare: przy wypełnianiu można podać przybliżone szacunki, o ile można je wyjaśnić w opisie metodologii.

¹²⁾  Pola ciemnoszare: dostarczanie danych jest dobrowolne.

¹³⁾  Przyjęte do odzysku odpady (kolumna 2) — należy podać masę odpadów opakowaniowych wykazaną w dziale 1 doku-

mentu potwierdzającego odzysk.

¹⁴⁾  Dane dotyczące recyklingu materiału (kolumna 3) obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wy-

konany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, np. recykling materiału dla

tworzyw sztucznych obejmuje wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa

sztucznego.

¹⁵⁾  Kolumna 4 obejmuje wszystkie sposoby recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. Spo-

sób recyklingu należy rozumieć jako proces, o którym mowa w załączniku nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o od-

padach (Dz. U. Nr 62, poz. 628, z późn. zm.).

¹⁶⁾  Kolumna 5 zawiera sumę danych z kolumn 3 i 4.

¹⁷⁾  Kolumna 6 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii.

¹⁸⁾  Kolumna 7 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwie-

nie odpadów, a dodatkowym efektem odzysk energii.

¹⁹⁾  Kolumna 8 obejmuje wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.

²⁰⁾  Kolumna 9 zawiera sumę danych z kolumn 5—8.

 

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ODZYSK za ....... rok
B przeznaczony dla prowadzącego odzysk	Nr dokumentu1)		Zezwolenie na odzysk2)
Przedsiębiorca (organizacja odzysku) przekazujący odpad3), 4) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................		Prowadzący odzysk2) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres4), 6) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................		Adres6) .................................................................................................................................................................................................................................................................................
Telefon/faks		Telefon/faks
NIP		NIP

Dział 1. Rodzaj oraz masa lub ilość odpadów opakowaniowych lub poużytkowych przyjętych do odzysku

 

Lp.	Kod odpadu7)	Rodzaj odpadu7)	Jednostka8)	Masa lub ilość przyjętych do odzysku odpadów opakowaniowych lub poużytkowych	Proces odzysku9)

 

Dział 2.  Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi, w tym termicznemu przekształ-

ceniu w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii

[kg]

Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad		Przyjęte do odzysku odpady	Odpady poddane odzyskowi, w tym termicznemu przekształceniu z odzyskiem energii, w wyniku
			recyklingu materiału	innych form recyklingu	łącznego recyklingu	termicznego przekształ-cania odpadów we współspa-larniach odpadów z odzyskiem energii	termicznego przekształ-cania odpadów w spalarniach odpadów z odzyskiem energii	innych sposobów odzysku	łącznego odzysku lub termicznego przekształ-cania odpadów w spalarniach i współspalar-niach odpadów z odzyskiem energii
1		2	3	4	5	6	7	8	9
Opakowania ze szkła gospodarczego, poza ampułkami
Opakowania z tworzyw sztucznych
Opakowania z papieru i tektury
Opakowania z metali	opakowania z aluminium
	opakowania ze stali, w tym blachy stalowej
	Razem
Opakowania z drewna
Razem

 

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego odzysku.

......................................................................

(data, pieczęć i podpis)

Objaśnienia:

¹⁾  Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

²⁾  Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie odzysku oraz nazwa organu, który wydał decy-

zję dla prowadzącego odzysk.

³⁾  Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁴⁾  Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do odzysku przekazał inny posia-

dacz odpadów.

⁵⁾  Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego odzysk.

⁶⁾  Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad do odzysku

lub prowadzących odzysk.

Dział 1

⁷⁾  Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r.

w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206); w przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy podać kod od-

padu, z jakiego został wytworzony, tj. z grupy 15.01 odpadów opakowaniowych.

⁸⁾  Odpowiednio w kilogramach lub sztukach zgodnie z art. 13 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębior-

ców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej (Dz. U. Nr 63,

poz. 639, z późn. zm.).

⁹⁾  Należy podać zastosowany proces odzysku lub recyklingu zgodnie z art. 3 ust. 9a i 9b ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obo-

wiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depo-

zytowej.

Dział 2

¹⁰⁾  Pola białe: przy wypełnianiu można podać dane szacunkowe, o ile są one oparte na danych empirycznych i wyjaśnione

w opisie metodologii.

¹¹⁾  Pola jasnoszare: przy wypełnianiu można podać przybliżone szacunki, o ile można je wyjaśnić w opisie metodologii.

¹²⁾  Pola ciemnoszare: dostarczanie danych jest dobrowolne.

¹³⁾  Przyjęte do odzysku odpady (kolumna 2) — należy podać masę odpadów opakowaniowych wykazaną w dziale 1 doku-

mentu potwierdzającego odzysk.

¹⁴⁾  Dane dotyczące recyklingu materiału (kolumna 3) obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wy-

konany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, np. recykling materiału dla

tworzyw sztucznych obejmuje wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa

sztucznego.

¹⁵⁾  Kolumna 4 obejmuje wszystkie sposoby recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. Spo-

sób recyklingu należy rozumieć jako proces, o którym mowa w załączniku nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o od-

padach (Dz. U. Nr 62, poz. 628, z późn. zm.).

¹⁶⁾  Kolumna 5 zawiera sumę danych z kolumn 3 i 4.

¹⁷⁾  Kolumna 6 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii.

¹⁸⁾  Kolumna 7 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwie-

nie odpadów, a dodatkowym efektem odzysk energii.

¹⁹⁾  Kolumna 8 obejmuje wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.

²⁰⁾  Kolumna 9 zawiera sumę danych z kolumn 5—8.

 

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ODZYSK za ....... rok
C przeznaczony dla wojewódzkiego inspektora ochrony środowiska1)	Nr dokumentu2)		Zezwolenie na odzysk3)
Przedsiębiorca (organizacja odzysku) przekazujący odpad4),5) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................		Prowadzący odzysk6) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres5), 7) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................		Adres7) .................................................................................................................................................................................................................................................................................
Telefon/faks		Telefon/faks
NIP		NIP

Dział 1. Rodzaj oraz masa lub ilość odpadów opakowaniowych lub poużytkowych przyjętych do odzysku

 

Lp.	Kod odpadu8)	Rodzaj odpadu8)	Jednostka9)	Masa lub ilość przyjętych do odzysku odpadów opakowaniowych lub poużytkowych	Proces odzysku10)

 

Dział 2.  Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi, w tym termicznemu przekształ-

ceniu w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii

[kg]

Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad		Przyjęte do odzysku odpady	Odpady poddane odzyskowi, w tym termicznemu przekształceniu z odzyskiem energii, w wyniku
			recyklingu materiału	innych form recyklingu	łącznego recyklingu	termicznego przekształ-cania odpadów we współspa-larniach odpadów z odzyskiem energii	termicznego przekształ-cania odpadów w spalarniach odpadów z odzyskiem energii	innych sposobów odzysku	łącznego odzysku lub termicznego przekształ-cania odpadów w spalarniach i współspalar-niach odpadów z odzyskiem energii
1		2	3	4	5	6	7	8	9
Opakowania ze szkła gospodarczego, poza ampułkami
Opakowania z tworzyw sztucznych
Opakowania z papieru i tektury
Opakowania z metali	opakowania z aluminium
	opakowania ze stali, w tym blachy stalowej
	Razem
Opakowania z drewna
Razem

 

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego odzysku.

......................................................................

(data, pieczęć i podpis)

Objaśnienia:

¹⁾  Wojewódzki inspektor ochrony środowiska właściwy według siedziby lub miejsca prowadzenia działalności w zakresie

odzysku przez prowadzącego odzysk, a w przypadku braku siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypo-

spolitej Polskiej — Mazowiecki Wojewódzki Inspektor Ochrony Środowiska.

²⁾  Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

³⁾  Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie odzysku oraz nazwa organu, który wydał decy-

zję dla prowadzącego odzysk.

⁴⁾  Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁵⁾  Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do odzysku przekazał inny posia-

dacz odpadów.

⁶⁾  Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego odzysk.

⁷⁾  Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad do odzysku

lub prowadzących odzysk.

Dział 1

⁸⁾  Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września

2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206); w przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy podać

kod odpadu, z jakiego został wytworzony, tj. z grupy 15.01 odpadów opakowaniowych.

⁹⁾  Odpowiednio w kilogramach lub sztukach zgodnie z art. 13 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębior-

ców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej (Dz. U. Nr 63,

poz. 639, z późn. zm.).

¹⁰⁾  Należy podać zastosowany proces odzysku lub recyklingu zgodnie z art. 3 ust. 9a i 9b ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o

obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie

depozytowej.

Dział 2

¹¹⁾  Pola białe: przy wypełnianiu można podać dane szacunkowe, o ile są one oparte na danych empirycznych i wyjaśnione

w opisie metodologii.

¹²⁾  Pola jasnoszare: przy wypełnianiu można podać przybliżone szacunki, o ile można je wyjaśnić w opisie metodologii.

¹³⁾  Pola ciemnoszare: dostarczanie danych jest dobrowolne.

¹⁴⁾  Przyjęte do odzysku odpady (kolumna 2) — należy podać masę odpadów opakowaniowych wykazaną w dziale 1 doku-

mentu potwierdzającego odzysk.

¹⁵⁾  Dane dotyczące recyklingu materiału (kolumna 3) obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wy-

konany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, np. recykling materiału dla tworzyw

sztucznych obejmuje wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa sztucznego.

¹⁶⁾  Kolumna 4 obejmuje wszystkie sposoby recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. Spo-

sób recyklingu należy rozumieć jako proces, o którym mowa w załączniku nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o od-

padach (Dz. U. Nr 62, poz. 628, z późn. zm.).

¹⁷⁾  Kolumna 5 zawiera sumę danych z kolumn 3 i 4.

¹⁸⁾  Kolumna 6 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii.

¹⁹⁾  Kolumna 7 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwie-

nie odpadów, a dodatkowym efektem odzysk energii.

²⁰⁾  Kolumna 8 obejmuje wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.

²¹⁾  Kolumna 9 zawiera sumę danych z kolumn 5—8.

ZAŁĄCZNIK Nr 2 

WZÓR

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY RECYKLING za ....... rok
A przeznaczony dla przekazującego odpad do recyklingu1)	Nr dokumentu2)		Zezwolenie na odzysk 3)
Przedsiębiorca (organizacja odzysku) przekazujący odpad 1), 4) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................		Prowadzący recykling5) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres1), 6) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................		Adres6) .................................................................................................................................................................................................................................................................................
Telefon/faks		Telefon/faks
NIP		NIP

Dział 1. Rodzaj oraz masa lub ilość odpadów opakowaniowych i poużytkowych przyjętych do recyklingu

 

Lp.	Kod odpadu7)	Rodzaj odpadu7)	Jednostka8)	Masa lub ilość przyjętych do odzysku odpadów opakowaniowych lub poużytkowych	Proces odzysku9)

 

Dział 2. Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych recyklingowi

[kg]

Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad		Przyjęte do recyklingu odpady	Odpady poddane recyklingowi w wyniku
			recyklingu materiału	innych form recyklingu	recyklingu całkowitego
1		2	3	4	5
Opakowania ze szkła gospodarczego, poza ampułkami
Opakowania z tworzyw sztucznych
Opakowania z papieru i tektury
Opakowania z metali	opakowania z aluminium
	opakowania ze stali, w tym blachy stalowej
	Razem
Opakowania z drewna
Razem

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego recyklingu.

..................................................................

(data, pieczęć i podpis)

Objaśnienia:

¹⁾  Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do recyklingu przekazał inny posia-

dacz odpadów.

²⁾  Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

³⁾  Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie odzysku oraz nazwa organu, który wydał decy-

zję dla prowadzącego recykling.

⁴⁾  Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁵⁾  Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego recykling.

⁶⁾  Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad do recyklin-

gu lub prowadzących recykling.

Dział 1

⁷⁾  Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w

sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206); w przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy podać kod od-

padu, z jakiego został wytworzony, tj. z grupy 15.01 odpadów opakowaniowych.

⁸⁾  Odpowiednio w kilogramach lub sztukach zgodnie z art. 13 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębior-

ców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej (Dz. U. Nr 63,

poz. 639, z późn. zm.).

⁹⁾  Należy podać zastosowany proces recyklingu zgodnie z art. 3 ust. 9b ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przed-

siębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej.

Dział 2

¹⁰⁾  Pola białe: przy wypełnianiu można podać dane szacunkowe, o ile są one oparte na danych empirycznych i wyjaśnione

w opisie metodologii.

¹¹⁾  Pola jasnoszare: przy wypełnianiu można podać przybliżone szacunki, o ile można je wyjaśnić w opisie metodologii.

¹²⁾  Pola ciemnoszare: dostarczanie danych jest dobrowolne.

¹³⁾  Przyjęte do recyklingu odpady (kolumna 2) — należy podać masę odpadów opakowaniowych wykazaną w dziale 1 do-

kumentu potwierdzającego recykling.

¹⁴⁾  Dane dotyczące recyklingu materiału (kolumna 3) obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wy-

konany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, np. recykling materiału dla

tworzyw sztucznych obejmuje wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa

sztucznego.

¹⁵⁾  Kolumna 4 obejmuje wszystkie formy recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. Sposób

recyklingu należy rozumieć jako proces, o którym mowa w załączniku nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpa-

dach (Dz. U. Nr 62, poz. 628, z późn. zm.).

¹⁶⁾  Kolumna 5 zawiera sumę danych z kolumn 3 i 4.

 

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY RECYKLING za ....... rok
B przeznaczony dla prowadzącego recykling	Nr dokumentu1)		Zezwolenie na odzysk2)
Przedsiębiorca (organizacja odzysku) przekazujący odpad 3), 4) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................		Prowadzący recykling5) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres4), 6) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................		Adres6) .................................................................................................................................................................................................................................................................................
Telefon/faks		Telefon/faks
NIP		NIP

Dział 1. Rodzaj oraz masa lub ilość odpadów opakowaniowych i poużytkowych przyjętych do recyklingu

 

Lp.	Kod odpadu7)	Rodzaj odpadu7)	Jednostka8)	Masa lub ilość przyjętych do odzysku odpadów opakowaniowych lub poużytkowych	Proces odzysku9)

 

Dział 2. Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych recyklingowi

[kg]

Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad		Przyjęte do recyklingu odpady	Odpady poddane recyklingowi w wyniku
			recyklingu materiału	innych form recyklingu	recyklingu całkowitego
1		2	3	4	5
Opakowania ze szkła gospodarczego, poza ampułkami
Opakowania z tworzyw sztucznych
Opakowania z papieru i tektury
Opakowania z metali	opakowania z aluminium
	opakowania ze stali, w tym blachy stalowej
	Razem
Opakowania z drewna
Razem

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego recyklingu.

..................................................................

(data, pieczęć i podpis)

Objaśnienia:

¹⁾  Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

²⁾  Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie odzysku oraz nazwa organu, który wydał decy-

zję dla prowadzącego recykling.

³⁾  Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁴⁾  Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do recyklingu przekazał inny posia-

dacz odpadów.

⁵⁾  Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego recykling.

⁶⁾  Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad do recyklin-

gu lub prowadzących recykling.

Dział 1

⁷⁾  Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r.

w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206); w przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy podać kod od-

padu, z jakiego został wytworzony, tj. z grupy 15.01 odpadów opakowaniowych.

⁸⁾  Odpowiednio w kilogramach lub sztukach zgodnie z art. 13 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębior-

ców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej (Dz. U. Nr 63,

poz. 639, z późn. zm.).

⁹⁾  Należy podać zastosowany proces recyklingu zgodnie z art. 3 ust. 9b ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przed-

siębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej.

Dział 2

¹⁰⁾  Pola białe: przy wypełnianiu można podać dane szacunkowe, o ile są one oparte na danych empirycznych i wyjaśnione

w opisie metodologii.

¹¹⁾  Pola jasnoszare: przy wypełnianiu można podać przybliżone szacunki, o ile można je wyjaśnić w opisie metodologii.

¹²⁾  Pola ciemnoszare: dostarczanie danych jest dobrowolne.

¹³⁾  Przyjęte do recyklingu odpady (kolumna 2) — należy podać masę odpadów opakowaniowych wykazaną w dziale 1 do-

kumentu potwierdzającego recykling.

¹⁴⁾  Dane dotyczące recyklingu materiału (kolumna 3) obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wy-

konany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, np. recykling materiału dla

tworzyw sztucznych obejmuje wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa

sztucznego.

¹⁵⁾  Kolumna 4 obejmuje wszystkie formy recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. Sposób

recyklingu należy rozumieć jako proces, o którym mowa w załączniku nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpa-

dach (Dz. U. Nr 62, poz. 628, z późn. zm.).

¹⁶⁾  Kolumna 5 zawiera sumę danych z kolumn 3 i 4.

 

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY RECYKLING za ....... rok
C przeznaczony dla wojewódzkiego inspektora ochrony środowiska1)	Nr dokumentu2)		Zezwolenie na odzysk3)
Przedsiębiorca (organizacja odzysku) przekazujący odpad 4), 5) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................		Prowadzący recykling6) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres5), 7) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................		Adres7) .................................................................................................................................................................................................................................................................................
Telefon/faks		Telefon/faks
NIP		NIP

Dział 1. Rodzaj oraz masa lub ilość odpadów opakowaniowych i poużytkowych przyjętych do recyklingu

 

Lp.	Kod odpadu8)	Rodzaj odpadu8)	Jednostka9)	Masa lub ilość przyjętych do odzysku odpadów opakowaniowych lub poużytkowych	Proces odzysku10)

 

Dział 2. Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych recyklingowi

[kg]

Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad		Przyjęte do recyklingu odpady	Odpady poddane recyklingowi w wyniku
			recyklingu materiału	innych form recyklingu	recyklingu całkowitego
1		2	3	4	5
Opakowania ze szkła gospodarczego, poza ampułkami
Opakowania z tworzyw sztucznych
Opakowania z papieru i tektury
Opakowania z metali	opakowania z aluminium
	opakowania ze stali, w tym blachy stalowej
	Razem
Opakowania z drewna
Razem

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego recyklingu.

..................................................................

(data, pieczęć i podpis)

Objaśnienia:

¹⁾  Wojewódzki inspektor ochrony środowiska właściwy według siedziby lub miejsca prowadzenia działalności w zakresie

odzysku przez prowadzącego recykling, a w przypadku braku siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypo-

spolitej Polskiej — Mazowiecki Wojewódzki Inspektor Ochrony Środowiska.

²⁾  Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

³⁾  Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie odzysku oraz nazwa organu, który wydał decy-

zję dla prowadzącego recykling.

⁴⁾  Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁵⁾  Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do recyklingu przekazał inny posia-

dacz odpadów.

⁶⁾  Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego recykling.

⁷⁾  Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad do recyklin-

gu lub prowadzących recykling.

Dział 1

⁸⁾  Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września

2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206); w przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy podać

kod odpadu, z jakiego został wytworzony, tj. z grupy 15.01 odpadów opakowaniowych.

⁹⁾  Odpowiednio w kilogramach lub sztukach zgodnie z art. 13 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębior-

ców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej (Dz. U. Nr 63,

poz. 639, z późn. zm.).

¹⁰⁾  Należy podać zastosowany proces recyklingu zgodnie z art. 3 ust. 9b ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przed-

siębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej.

Dział 2

¹¹⁾  Pola białe: przy wypełnianiu można podać dane szacunkowe, o ile są one oparte na danych empirycznych i wyjaśnione

w opisie metodologii.

¹²⁾  Pola jasnoszare: przy wypełnianiu można podać przybliżone szacunki, o ile można je wyjaśnić w opisie metodologii.

¹³⁾  Pola ciemnoszare: dostarczanie danych jest dobrowolne.

¹⁴⁾  Przyjęte do recyklingu odpady (kolumna 2) — należy podać masę odpadów opakowaniowych wykazaną w dziale 1 do-

kumentu potwierdzającego recykling.

¹⁵⁾  Dane dotyczące recyklingu materiału (kolumna 3) obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wy-

konany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, np. recykling materiału dla

tworzyw sztucznych obejmuje wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa sztucznego.

¹⁶⁾  Kolumna 4 obejmuje wszystkie formy recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. Sposób

recyklingu należy rozumieć jako proces, o którym mowa w załączniku nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpa-

dach (Dz. U. Nr 62, poz. 628, z późn. zm.).

¹⁷⁾  Kolumna 5 zawiera sumę danych z kolumn 3 i 4.