DZIENNIK USTAW

4. Gmina

5. Miejscowość

6. Dzielnica

7. Inne

4. Termin planowanego rozpoczęcia inwestycji

5. Termin planowanego zakończenia inwestycji

2. Miejsce realizacji inwestycji

1. Województwo

2. Powiat

3. Gmina

4. Miejscowość

5. Ulica

6. Numer budynku

7. Numer lokalu

8. Kod pocztowy

9. Poczta

3. Źródło finansowania inwestycji

1. Środki własne inwestora

2. Dotacja celowa ze środków budżetu państwa

3. Kredyt lub pożyczka objęta poręczeniem lub gwarancją Skarbu Państwa

4. Środki z innych źródeł niż dotacje celowe z budżetu państwa

5. Środki z Unii Europejskiej - z określeniem nazwy programu

6. Ogółem

4. Inne informacje dotyczące inwestycji (część budowlana inwestycji)

1. Części inwestycji

1. Komórka organizacyjna -medyczna

1. Liczba łóżek przed rozpoczęciem inwestycji

2. Liczba łóżek po zakończeniu inwestycji

3. Powierzchnia użytkowa przed rozpoczęciem inwestycji

4. Powierzchnia użytkowa po zakończeniu inwestycji

2. Komorka organizacyjna -niemedyczna

1. Powierzchnia użytkowa przed rozpoczęciem inwestycji

2. Powierzchnia użytkowa po zakończeniu inwestycji

2. Wskaźniki techniczno--ekonomiczne

1. Powierzchnia użytkowa inwestycji w nU (Pu)

2. Łączna liczba łóżek przed rozpoczęciem inwestycji (Łp)

3. Łączna liczba łóżek po zakończeniu inwestycji (Łk)

4. Wartość kosztorysowa inwestycji - WKI (tys. zł)

5. Cena pow. użytkowej (WKI/Pu)

6. Wartość inwestycji przypadająca na 1 łóżko (WKI/(|Łk — Łp))

7. Liczba zatrudnionego personelu przed rozpoczęciem inwestycji

8. Liczba zatrudnionego personelu po zakończeniu inwestycji

5. Inne informacje dotyczące inwestycji (część zakupowa inwestycji)

1. Rodzaj wyrobu medycznego

2. Komórki organizacyjne, w których wyrób medyczny będzie wykorzystywany

3. Liczba wyrobów medycznych

4. Szacowana cena jednostkowa wyrobu medycznego

5. Informacje o stanie wyposażenia we wnioskowany wyrób medyczny

6. Parametry techniczne wyrobu medycznego

7. Informacje o zabezpieczeniu kadrowym do obsługi i eksploatacji wyrobu medycznego

8. Analiza kosztów eksploatacji wyrobu medycznego

9. Ocena techniczna posiadanych/zużytych wyrobów medycznych (sprzętu lub aparatury) jeśli dotyczy

10. Dane zawarte w Systemie Ewidencji Zasobów Ochrony Zdrowia dotyczące Wnioskodawcy

1. Data ostatniej aktualizacji danych zawartych w Systemie Ewidencji Zasobów Ochrony Zdrowia

2 Czy dane wprowadzone przez wnioskodawcę w Systemie Ewidencji Zasobów Ochrony Zdrowia są aktualne i kompletne?

6. Szacunkowa wartość inwestycji w podziale na grupy kosztów (w zł)

1. Pozyskanie działki budowlanej

2. Przygotowanie terenu i przyłączenia obiektów do sieci

3. Budowa obiektów podstawowych

4. Instalacje

5. Zagospodarowanie terenu i budowa obiektów pomocniczych

6. Wyposażenie

7. Prace przygotowawcze, projektowe, obsługa inwestorska oraz ewentualnie szkolenia i rozruch

8. Ogółem

5. Wybór zakresu udzielanych świadczeń i dziedzin medycyny, w jakich inwestycja będzie realizowana

1. Czy planowana inwestycja ma wpływ na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej?

2. Wybór dziedziny, w której realizowana będzie inwestycja

1. Dziedzina medycyny

2. Szacunkowa wartość dziedziny

3. Procentowa wartość dziedziny

3. Ogółem wartość dziedzin

4. Ogółem procentowa wartość dziedzin

II. KRYTERIA OCENY INWESTYCJI

Kryteria

Ocena podmiotu wnioskującego

Wspólne kryteria oceny inwestycji

Lp.

Kryterium oceny inwestycji

Interpretacja i wyjaśnienie znaczenia kryterium oraz sposobu oceny inwestycji

Waga

kryterium

Ocena

Uzasadnienie

Wynik

kryterium

1

W jakim stopniu inwestycja wpłynie na poprawę efektów zdrowotnych uzyskiwanych w populacji pacjentów na danym obszarze?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Stosowane technologie medyczne charakteryzują się różną skutecznością. Szerokie wdrożenie metod diagnostyki lub leczenia o szczególnie wysokiej skuteczności klinicznej przełoży się na znaczną poprawę stanu zdrowia w populacji pacjentów na danym obszarze. Najwyższe oceny należy przyznać inwestycjom zakładającym kompleksowość opieki zdrowotnej, z zastosowaniem optymalnych metod diagnostyki lub leczenia.

1,0

2

W jakim stopniu inwestycja wpłynie na poprawę jakości opieki zdrowotnej?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy ocenić, czy inwestycja przyczyni się do poprawy w szczególności:

1)    kompleksowości opieki -zapewnienia całego procesu terapeutycznego w jednym podmiocie;

2)    ciągłości opieki - zapewnienia całego procesu terapeutycznego bez przerywania procesu tej opieki, szczególnie przy przenoszeniu pacjenta pomiędzy podmiotami;

3)    interdyscyplinarności -zaangażowania różnych osób, w szczególności wykonujących zawód medyczny, w proces diagnostyki i leczenia.

1,0

3

Czy podmiot posiada akredytację Ministra Zdrowia?

Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).

Czy podmiot posiada aktualny certyfikat akredytacyjny zgodnie z ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2135).

W przypadku braku tego certyfikatu, należy przyjąć „NIE”.

W przypadku inwestycji dotyczących realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu innego niż lecznictwo szpitalne, należy przyjąć „TAK”.

0,4

4

W jakim stopniu inwestycja wpłynie na poprawę komfortu pacjentów i ich rodzin?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Oszacowanie powinno być przeprowadzone w kontekście realizacji oczekiwań pacjentów i ich rodzin oraz z uwzględnieniem czynników wpływających na satysfakcję pacjentów i ich rodzin. W ramach oceny wpływu na komfort, należy uwzględnić warunki lokalowe, udogodnienia związane z lokalizacją inwestycji (czy łatwo dojechać),

1,0

udogodnienia dla osób niepełnosprawnych, parking dla gości, ewentualne zapewnienie warunków hotelowych dla rodzin (szczególnie w przypadku pediatrii).

5

W jakim stopniu inwestycja wpłynie na poprawę zapewnienia praw pacjenta?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy ocenić, czy inwestycja poprawia spełnienie praw pacjentów, w szczególności w zakresie:

1)    zapewnienia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej;

2)    poszanowania intymności i godności;

3)    prawa do umierania w spokoju i godności.

0,4

6

W jakim stopniu inwestycja zmniejszy ryzyko zdarzeń epidemiologicznych?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy wskazać, w jaki sposób inwestycja wpłynie na mniejsze ryzyko wystąpienia zdarzeń epidemiologicznych (np. zakażenia wewnątrzszpitalne, jatrogenne). W przypadku inwestycji pozostających bez wpływu na zmniejszenie ryzyka zdarzeń epidemiologicznych należy przyjąć 0.

1,0

7

W jakim stopniu inwestycja odpowiada trendom demograficznym?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy ocenić stopień, w jakim inwestycja odpowiada trendom demograficznym na danym obszarze. W przypadku inwestycji w zakresie geriatrii, opieki długoterminowej, paliatywnej lub hospicyjnej należy przyjąć 10 pkt.

1,0

8

Czy inwestycja wpłynie na zmniejszenie ogólnych kosztów opieki medycznej na danym obszarze?

Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).

Należy wziąć pod uwagę faktyczne obniżenie kosztów opieki zdrowotnej,

0,6

w szczególności z powodu:

1)    zastosowania bardziej efektywnej technologii medycznej;

2)    przesunięcia miejsca wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej z lecznictwa szpitalnego do AOS;

3)    obniżenia kosztów diagnostyki. Ocena jest dokonywana na podstawie podanego we wniosku przewidywanego zmniejszenia kosztów opieki zdrowotnej zestawionego z kosztami inwestycji.

9

Czy koszt inwestycji jest uzasadniony w porównaniu do podobnych realizowanych inwestycji albo podobnych zrealizowanych inwestycji?

Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).

W przypadku braku podobnych realizowanych inwestycji albo podobnych zrealizowanych inwestycji można odpowiedzieć „TAK”, jeżeli zostanie przeprowadzona i załączona analiza zawierająca informacje umożliwiające udzielenie odpowiedzi twierdzącej.

Oceny nie należy zawężać do podobnych inwestycji w obszarze jej oddziaływania lub województwie.

0,4

10

W jakim stopniu inwestycja wpłynie na zmniejszenie obciążeń administracyjnych personelu?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy określić, w jakim stopniu inwestycja poprawi jakość świadczeń opieki zdrowotnej przez zmniejszenie obciążeń administracyjnych personelu i wskazać, w jaki sposób (np. systemy informatyczne zmniejszające zapotrzebowanie na pracę, np. automatyzacja procesu rejestracji). W przypadku inwestycji pozostających bez wpływu na obciążenia administracyjne personelu albo je zwiększających, należy przyjąć 0 pkt.

0,7

11

W jakim stopniu inwestycja wpłynie na optymalizację wykorzystania i rozmieszczenia obecnie zatrudnionych w podmiocie osób wykonujących zawód medyczny?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy ocenić, czy inwestycja wpłynie na optymalizację wykorzystania i rozmieszczenia osób wykonujących zawód medyczny, np. wynikającą z wielkości oddziału (odpowiednia wielkość oddziału zapewnia poprawę wskaźnika efektywności wykorzystania opieki pielęgniarskiej lub lekarskiej).

W przypadku gdy inwestycja nie wpływa na wykorzystanie i rozmieszczenie obecnie zatrudnionych osób wykonujących zawód medyczny, należy przyjąć 0 pkt. Należy szczegółowo uzasadnić. W przypadku braku uzasadnienia, należy przyjąć 0 pkt.

0,7

12

W jakim stopniu inwestycja wpłynie na ergonomię pracy osób wykonujących zawód medyczny?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy zwrócić uwagę na charakter (jednostajność) i nasilenie obciążeń osób wykonujących zawód medyczny oraz określić jak inwestycja wpłynie na ten problem. Jeżeli inwestycja nie uwzględnia wpływu na ergonomię, należy przyjąć 0 pkt.

0,4

13

Czy inwestycja służy poprawie infrastruktury telekomunikacyjnej podmiotu?

Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).

Odpowiedzi „TAK” udziela się wyłącznie wtedy, gdy inwestycja obejmuje swoim zakresem rozwój infrastruktury telekomunikacyjnej, telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i służy poprawie zdolności komunikacyjnych podmiotu.

0,5

14

Czy inwestycja pozwoli obniżyć koszty operacyjne podmiotu medycznego?

Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).

Należy określić, czy inwestycja pozwoli obniżyć bieżące koszty funkcjonowania zarówno w okresie gwarancji jak i po tym okresie.

1,0

15

Czy inwestycja wynika z konieczności dostosowania do obowiązujących przepisów prawa?

Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).

Odpowiedzi "TAK" udziela się wyłącznie wtedy, gdy zakres inwestycji odpowiada wyłącznie obowiązkowi dostosowania podmiotu do obowiązujących przepisów np. sanitarnych lub przeciwpożarowych.

1,0

16

W jakim stopniu inwestycja będzie poprawiała energooszczędność i sprzyjała rozwiązaniom proekologicznym?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Ocenie podlega jak bardzo inwestycja wpłynie na np. niską emisyjność, energooszczędność, oszczędność wody, obniżając docelowo kosztochłonność tych elementów.

0,7

17

Jaki jest przewidziany czas na inwestycję?

Czas wskazywany jest na podstawie informacji zawartych w polach 1.4.1.4 oraz 1.4.1.5 wniosku. Minimalny czas wynosi 1 miesiąc.

Współczynnik korygujący czas realizacji 6%

18

W jakim stopniu inwestycja wpłynie na podniesienie kwalifikacji osób wykonujących zawód medyczny?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy ocenić, czy inwestycja daje szansę lub spowoduje uzyskanie nowych kwalifikacji przez osoby wykonujące zawód medyczny. W przypadku gdy inwestycja nie dotyczy tego kryterium, należy przyjąć 0 pkt.

0,2

Kryteria oceny inwestycji według dziedzin medycyny

19

Czy inwestycja odpowiada mapom potrzeb zdrowotnych?

Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).

Odpowiedzi „TAK” udziela sie

1,0

wyłącznie wtedy, gdy inwestycja w danej dziedzinie całkowicie wpisuje się w mapy potrzeb zdrowotnych. Należy odnieść się w sposób dokładny do map potrzeb zdrowotnych przygotowanych dla danego województwa. Należy wskazać postanowienia, które dzięki danej inwestycji będą realizowane. Jeśli dany rodzaj inwestycji (np. zakup wyrobu medycznego takiego jak akcelerator liniowy) nie jest szczegółowo analizowany w mapach potrzeb zdrowotnych, należy przyjąć „TAK”.

20

Czy inwestycja odpowiada priorytetom dla regionalnej polityki zdrowotnej, zwanym dalej „PRPZ”?

Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).

Odpowiedzi „TAK” udziela się wyłącznie wtedy, gdy inwestycja wpisuje się w PRPZ całkowicie lub w zasadniczej części. Należy odnieść się w sposób dokładny do PRPZ przygotowanych dla danego województwa, ze wskazaniem postanowień, które dzięki danej inwestycji będą realizowane.

1,0

21

W jakim stopniu inwestycja wpłynie na czas oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy określić, w jakim stopniu inwestycja odpowiada na obiektywnie istniejące potrzeby zdrowotne oraz służy mierzalnemu skróceniu czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. W przypadku inwestycji pozostających bez wpływu na czas oczekiwania na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej należy przyjąć 0 pkt.

0,5

22

W jakim stopniu inwestycja wpłynie na skrócenie czasu realizacji świadczenia opieki zdrowotnej?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy określić, w jakim stopniu inwestycja umożliwi skrócenie realizacji świadczenia opieki zdrowotnej i wskazać, w jaki sposób.

0,3

W przypadku inwestycji pozostających bez wpływu na czas realizacji świadczeń opieki zdrowotnej oraz wydłużających czas realizacji świadczeń należy przyiać 0 pkt.

23

W jakim stopniu inwestycja wpisuje się w rekomendacje towarzystw naukowych polskich lub zagranicznych dotyczących rozwoju danej dziedziny, której dotyczy planowana inwestycja?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Na podstawie przeglądu rekomendacji towarzystw naukowych polskich lub zagranicznych, należy określić zgodność inwestycji z tymi rekomendacjami. Przeglądu można dokonać z wykorzystaniem powszechnie dostępnych wyszukiwarek specjalistycznych takich jak: http://www.guideline.gov/, https://www.tripdatabase.com; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. W uzasadnieniu należy wskazać adresy stron internetowych podmiotów, na których rekomendacje powołuje się wnioskodawca.

0,2

24

W jakim stopniu inwestycja służyć będzie przesunięciu ciężaru z opieki szpitalnej na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy uwzględnić w szczególności dane pochodzące z własnych analiz. Kryterium uwzględnia zmianę z lecznictwa szpitalnego na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, zwaną dalej „AOS”, ewentualnie na podstawową opiekę zdrowotną, zwaną dalej „POZ”. W przypadku inwestycji w zakresie AOS lub POZ należy przyjąć 10 pkt.

1,0

25

W jakim stopniu inwestycja jest obarczona ryzykiem nieuzyskania finansowania ze środków publicznych dla udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy wziąć pod uwagę, jak duże jest ryzyko, że podmiot nie uzyska finansowania ze środków publicznych dla świadczeń opieki zdrowotnej, które może udzielać dzięki realizacji inwestycji, w szczególności uwzględniając występowanie na danym obszarze świadczeniodawców udzielających takich samych

1,0

świadczeń opieki zdrowotnej oraz dotychczasowe finansowanie tych świadczeń. W przypadku inwestycji, które nie są obarczone ryzykiem nieuzyskania finansowania ze środków publicznych, należy przyjąć 10 pkt. Należy zastosować skalę odwrotną - im mniejsze ryzyko, tym więcej punktów.

26

Czy inwestycja dotyczy profilu, w ramach którego podmiot jest wpisany do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych?

Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).

Odpowiedzi "TAK" udziela się wyłącznie wtedy, gdy podmiot jest wpisany w danym profilu do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych w chwili składania wniosku o opinię o celowości inwestycji.

1,0

27

W jakim stopniu inwestycja jest obarczona ryzykiem niewykorzystania po jej zakończeniu?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Trafność podjęcia decyzji o realizacji inwestycji określa się przez dane dostępne w mapach potrzeb zdrowotnych oraz innych wiarygodnych źródłach (np. w bazach Narodowego Funduszu Zdrowia, Systemie Statystyki w Ochronie Zdrowia, rejestrach, dokumentach urzędowych). Należy określić, czy będzie istniało zapotrzebowanie ze strony pacjentów na świadczenia opieki zdrowotnej, w tym przez obłożenie łóżek lub wykorzystanie zasobów. Należy zastosować skalę odwrotną - im mniejsze ryzyko, tym więcej punktów.

1,0

28

W jakim stopniu inwestycja jest obarczona ryzykiem niezapewnienia odpowiednich zasobów kadrowych?

Ocena od 0 pkt do 10 pkt.

Należy ocenić, czy planowane zatrudnienie osób wykonujących zawód medyczny w związku z

0,7

inwestycją, uwzględniające wymagane kwalifikacje i uprawnienia tych osób, jest realistyczne. Jeżeli inwestycja nie wpływa na zatrudnienie, należy przyjąć 10 pkt. Należy zastosować skalę odwrotną - im mniejsze ryzyko, tym więcej punktów.

29

Czy inwestycja obejmuje wymianę wyrobów medycznych, których zalecany czas eksploatacji został przekroczony?

Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt).

Jeżeli inwestycja nie dotyczy nabywania wyrobów medycznych, należy przyjąć 0 pkt.

1,0

III. Całkowity wynik punktowy

Nazwa dziedziny

Całkowity wynik punktowy dziedziny

Waga dziedziny

Całkowity wynik punktowy ważony dla dziedziny

Całkowity wynik punktowy

IV. Oświadczenie

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, przewidzianej w art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204, z późn. zm.).

V. Inne

1. Organ wydający opinię o celowości inwestycji

2. Sposób doręczenia opinii o celowości inwestycji

3. Numer formularza Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia

4. Wersja

5. Data i miejsce sporządzenia wniosku

6. Podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku