DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r.

Poz. 126

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 16 stycznia 2013 r.

w sprawie określenia wzoru zaświadczenia stosowanego w razie wystąpienia do państwa członkowskiego Unii Europejskiej o wykonanie środka zapobiegawczego

Na podstawie art. 607zd § 8 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór zaświadczenia stosowanego w razie wystąpienia do państwa członkowskiego Unii Europejskiej o wykonanie środka zapobiegawczego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Sprawiedliwości: J. Gowin

9 Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1999 r. Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 50, poz. 580, Nr 62, poz. 717, Nr 73, poz. 852 i Nr 93, poz. 1027, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071 i Nr 106, poz. 1149, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, z 2003 r. Nr 17, poz. 155, Nr 111, poz. 1061 i Nr 130, poz. 1188, z 2004 r. Nr 51, poz. 514, Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889, Nr 240, poz. 2405 i Nr 264, poz. 2641, z 2005 r. Nr 10, poz. 70, Nr 48, poz. 461, Nr 77, poz. 680, Nr 96, poz. 821, Nr 141, poz. 1181, Nr 143, poz. 1203, Nr 163, poz. 1363, Nr 169, poz. 1416 i Nr 178, poz. 1479, z 2006 r. Nr 15, poz. 118, Nr 66, poz. 467, Nr 95, poz. 659, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1009 i 1013, Nr 167, poz. 1192 i Nr 226, poz. 1647 i 1648, z 2007 r. Nr 20, poz. 116, Nr 64, poz. 432, Nr 80, poz. 539, Nr 89, poz. 589, Nr 99, poz. 664, Nr 112, poz. 766, Nr 123, poz. 849 i Nr 128, poz. 903, z 2008 r. Nr 27, poz. 162, Nr 100, poz. 648, Nr 107, poz. 686, Nr 123, poz. 802, Nr 182, poz. 1133, Nr 208, poz. 1308, Nr 214, poz. 1344, Nr 225, poz. 1485, Nr 234, poz. 1571 i Nr 237, poz. 1651, z 2009 r. Nr 8, poz. 39, Nr 20, poz. 104, Nr 28, poz. 171, Nr 68, poz. 585, Nr 85, poz. 716, Nr 127, poz. 1051, Nr 144, poz. 1178, Nr 168, poz. 1323, Nr 178, poz. 1375, Nr 190, poz. 1474 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 98, poz. 626, Nr 106, poz. 669, Nr 122, poz. 826, Nr 125, poz. 842, Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1307, z 2011 r. Nr 48, poz. 245 i 246, Nr 53, poz. 273, Nr 112, poz. 654, Nr 117, poz. 678, Nr 142, poz. 829, Nr 191, poz. 1135, Nr 217, poz. 1280, Nr 240, poz. 1430, 1431 i 1438 i Nr 279, poz. 1645 oraz z 2012 r. poz. 886, 1091, 1101, 1327, 1426, 1447 i 1529.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 16 stycznia 2013 r. (poz. 126)

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

a)    Państwo wydania orzeczenia:

Państwo wykonania orzeczenia:

b)    Organ, który wydał decyzję w sprawie środków nadzoru:

Oficjalna nazwa:

Proszę wskazać, czy dodatkowe informacje o decyzji w sprawie środków nadzoru można otrzymać od:

□    organu wymienionego powyżej

□    organu centralnego - jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

□    innego właściwego organu - jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

Dane teleadresowe organu wydającego/organu centralnego/innego właściwego organu Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych)

Nazwisko:

Imię (imiona):

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej (jeżeli istnieje):

Języki, w których można się komunikować:

c)    Proszę wskazać, z którym organem należy się kontaktować, gdyby konieczne były dodatkowe informacje do monitorowania środków nadzoru:

□    z organem, o którym mowa w lit. b

□    z organem centralnym - jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

Dane teleadresowe wskazanego organu, jeżeli informacje te nie zostały podane w lit. b Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Dane osoby kontaktowej/osób kontaktowych Nazwisko:

Imię (imiona):

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej (jeżeli istnieje):

Języki, w których można się komunikować:

d)    Dane osoby fizycznej, wobec której wydano decyzję w sprawie środków nadzoru:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy):

Pseudonim (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adresy/miejsca pobytu:

-    w państwie wydania orzeczenia:

-    w państwie wykonania orzeczenia:

-    w innym miejscu:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

Proszę podać następujące informacje, jeżeli są dostępne:

-    rodzaj i numer dokumentu tożsamości danej osoby (dowodu osobistego, paszportu):

-    rodzaj i numer dokumentu, uprawniającego daną osobę do pobytu w państwie wykonania orzeczenia:

e)    Informacje dotyczące państwa członkowskiego, któremu przekazuje się decyzję w sprawie środków nadzoru wraz z zaświadczeniem

Decyzję w sprawie środków nadzoru wraz z zaświadczeniem przekazuje się państwu wykonania orzeczenia, wskazanemu w lit. a, z następującego powodu:

□    dana osoba ma zgodne z prawem zwykłe miejsce pobytu w państwie wykonania orzeczenia; po otrzymaniu informacji o zastosowanych środkach zgadza się ona powrócić do tego państwa

□    dana osoba wystąpiła o przekazanie decyzji w sprawie środków nadzoru państwu członkowskiemu innemu niż to, w którym ma zgodne z prawem zwykłe miejsce pobytu, z następującego powodu/następujących powodów:

f)    Informacje dotyczące decyzji w sprawie środków nadzoru Decyzja została wydana w dniu (data w formacie DD-MM-RRRR):

Decyzja stała się wykonalna się w dniu (data w formacie DD-MM-RRRR):

Jeżeli przed przekazaniem niniejszego zaświadczenia został wniesiony środek odwoławczy, należy zaznaczyć niniejsze pole □

Sygnatura decyzji (jeżeli dostępna):

Dana osoba przebywała w areszcie tymczasowym przez następujący okres (jeżeli dotyczy):

1.    Decyzja dotyczy łącznie...........................zarzucanych przestępstw.

(liczba)

Streszczenie stanu faktycznego i opis okoliczności, w jakich doszło do popełnienia zarzucanego przestępstwa lub zarzucanych przestępstw - w tym czas i miejsce - oraz określenie, na czym polegał udział danej osoby w przestępstwie:

Rodzaj zarzucanego przestępstwa lub zarzucanych przestępstw i jego (ich) kwalifikacja prawna oraz przepisy, na podstawie których wydano decyzję:

2.    Jeżeli zarzucane przestępstwo lub przestępstwa, o których mowa w pkt 1, stanowią zgodnie z prawem państwa wydania orzeczenia co najmniej jedno z następujących rodzajów przestępstw zagrożonych w państwie wydania orzeczenia karą pozbawienia wolności lub zastosowaniem środka polegającego na pozbawieniu wolności w maksymalnym wymiarze co najmniej trzech lat, proszę zaznaczyć odpowiednie pole lub pola:

□    udział w organizacji przestępczej

□    terroryzm

□    handel ludźmi

□    wykorzystywanie seksualne dzieci i pornografia dziecięca

□    nielegalny obrót środkami odurzającymi i psychotropowymi

□    nielegalny obrót bronią, amunicją i materiałami wybuchowymi

□    korupcja

□    nadużycia finansowe, w tym na szkodę interesów finansowych Wspólnot Europejskich w rozumieniu Konwencji z dnia 26 lipca 1995 r. w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich

□    pranie korzyści z przestępstwa

□    fałszowanie pieniędzy, w tym euro

□    przestępstwa komputerowe

□    przestępstwa przeciwko środowisku naturalnemu, w tym nielegalny obrót zagrożonymi gatunkami zwierząt oraz zagrożonymi gatunkami i odmianami roślin

□    udzielanie pomocy w nielegalnym przekroczeniu granicy lub w nielegalnym pobycie

□    zabójstwo, spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu

□    nielegalny obrót organami i tkankami ludzkimi

□    uprowadzenie osoby, bezprawne pozbawienie wolności i wzięcie zakładników

□    rasizm i ksenofobia

□    kradzież w formie zorganizowanej lub rozbój z użyciem broni

□    nielegalny obrót dobrami kultury, w tym antykami i dziełami sztuki

□    oszustwo

□    wymuszenie rozbójnicze

□    podrabianie i piractwo produktów

□    fałszowanie dokumentów urzędowych i obrót takimi dokumentami

□    fałszowanie środków płatniczych

□    nielegalny obrót hormonami i innymi substancjami wzrostu

□    nielegalny obrót materiałami jądrowymi i radioaktywnymi

□    obrót kradzionymi pojazdami

□    zgwałcenie

□    podpalenie

□    przestępstwa podlegające właściwości Międzynarodowego Trybunału Karnego

□    uprowadzenie statku powietrznego lub wodnego

□    sabotaż

3. Jeżeli zarzucane przestępstwo lub przestępstwa określone w pkt 1 nie są wymienione w pkt 2 lub jeżeli decyzja jest wraz z zaświadczeniem przekazywana państwu członkowskiemu, które oświadczyło, że będzie weryfikować podwójną karalność (art. 14 ust. 4 decyzji ramowej Rady 2009/829/WSiSW z dnia 23 października 2009 r. w sprawie stosowania przez państwa członkowskie Unii Europejskiej zasady wzajemnego uznawania do decyzji w sprawie środków nadzoru stanowiących alternatywę dla tymczasowego aresztowania¹)), proszę podać pełen opis zarzucanego przestępstwa lub przestępstw:

g) Informacje o okresie obowiązywania i rodzaju środka lub środków nadzoru

1. Okres, którego dotyczy decyzja w sprawie środków nadzoru, oraz możliwość przedłużenia okresu obowiązywania tej decyzji (jeżeli dotyczy):

2.    Orientacyjny okres, przez jaki prawdopodobnie konieczne będzie monitorowanie środków nadzoru, ustalony

z uwzględnieniem wszystkich okoliczności sprawy, które są znane w chwili przekazywania decyzji w sprawie środków nadzoru (dane przybliżone):

3.    Rodzaj środka lub środków nadzoru (można zaznaczyć kilka możliwości):

□    obowiązek, aby dana osoba informowała właściwy organ w państwie wykonania orzeczenia o każdej zmianie miejsca pobytu, w szczególności z uwagi na konieczność doręczania wezwań do stawienia się na przesłuchaniu lub na rozprawie w toku postępowania karnego

□    zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub na określone obszary w państwie wydania orzeczenia lub państwie wykonania orzeczenia

□    obowiązek przebywania w określonym miejscu, a w stosownych przypadkach - w określonym czasie

□    obowiązek polegający na ograniczeniu możliwości opuszczania terytorium państwa wykonania orzeczenia

□    obowiązek stawiennictwa w określonym czasie przed określonym organem

□    obowiązek unikania kontaktu z określonymi osobami w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub przestępstw

□    inne środki, które państwo wykonania orzeczenia jest gotowe nadzorować zgodnie z oświadczeniem, o którym mowa w art. 8 ust. 2 decyzji ramowej Rady 2009/829/WSiSW z dnia 23 października 2009 r. w sprawie stosowania przez państwa członkowskie Unii Europejskiej zasady wzajemnego uznawania do decyzji w sprawie środków nadzoru stanowiących alternatywę dla tymczasowego aresztowania

W razie zaznaczenia możliwości „inne środki” należy sprecyzować te środki, zaznaczając odpowiednie pola:

□    zakaz wykonywania działalności określonego rodzaju w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub przestępstw; zakaz ten może dotyczyć wykonywania określonego zawodu lub podejmowania zatrudnienia określonego rodzaju

□    zakaz prowadzenia pojazdów

□    obowiązek zdeponowania określonej kwoty pieniężnej lub udzielenia gwarancji innego rodzaju, która może zostać wniesiona w określonej liczbie rat lub w całości jednorazowo

□    obowiązek poddania się leczeniu, w tym terapii odwykowej

□    obowiązek unikania kontaktu z określonymi przedmiotami w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub przestępstw

□    inny środek (proszę określić):

4.    Proszę podać dokładny opis środka lub środków nadzoru wskazanych w pkt 3:

h) Inne istotne informacje, w tym informacje o szczególnych powodach zastosowania danego środka lub danych środków nadzoru:

Tekst decyzji jest dołączony do zaświadczenia.

Podpis w imieniu organu wystawiającego zaświadczenie lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści zaświadczenia z prawdą:

Imię i nazwisko:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Data:

Sygnatura akt (jeżeli znana):

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):

1

Dz. Urz. UE L 294 z 11.11.2009, str. 20.