|
|
 |
Dziennik Ustaw 2013 poz. 848 - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub ...
DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 26 lipca 2013 r.Poz. 848
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1
z dnia 10 lipca 2013 r.
w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia
lub choroby zakaźnej
Na podstawie art. 27 ust. 9 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) wykaz zakażeń i chorób zakaźnych, w przypadku których podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z ich powodu są dokonywane zgłoszenia, o których mowa w art. 27 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, zwanej dalej „ustawą”;
2) podmioty, którym są przekazywane zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, o których mowa w art. 27 ust. 1 ustawy;
3) wzory formularzy zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej;
4) sposób dokonywania zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, o których mowa w art. 27 ust. 1 i 2 ustawy;
5) tryb dokonywania zgłoszeń podejrzenia zachorowania na chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną lub zgonu z powodu takiej choroby członka załogi lub pasażera odbywającego podróż międzynarodową.
§ 2. Ustala się wykaz zakażeń i chorób zakaźnych, w przypadku których podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z ich powodu są dokonywane zgłoszenia, o których mowa w art. 27 ust. 1 i 2 ustawy, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia.
§ 3. Ustala się wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 4. Ustala się wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania gruźlicy, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 5. Ustala się wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.
§ 6. Ustala się wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) albo zachorowania na zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) lub zgonu osoby zakażonej HIV lub chorej na AIDS, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia. 1 2
§ 7. Ustala się wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia.
§ 8. Zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej są przekazywane państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu albo państwowemu granicznemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej.
§ 9. Zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej na formularzu, o którym mowa w § 3-7, lekarz, felczer albo kierownik szpitala, o którym mowa w art. 27 ust. 2 ustawy:
1) przesyła przesyłką poleconą w kopertach opatrzonych wyraźnym adresem zwrotnym nadawcy i symbolem „ZLK”,
2) przesyła za pomocą środków komunikacji elektronicznej w postaci zaszyfrowanej, jeżeli pozwalają na to możliwości techniczne nadawcy i odbiorcy, lub
3) przekazuje bezpośrednio osobie upoważnionej do ich odbioru za pokwitowaniem - w sposób zapewniający ochronę danych osobowych zawartych w zgłoszeniu.
§ 10. Zgłoszenia, o których mowa w art. 27 ust. 8 ustawy, są przekazywane z urzędu.
§ 11. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.3
Minister Zdrowia: B.A. Arłukowicz
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. (poz. 848)
Załącznik nr 1
WYKAZ ZAKAŻEŃ I CHORÓB ZAKAŹNYCH, W PRZYPADKU KTÓRYCH PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA, CHOROBY ZAKAŹNEJ LUB ZGONU Z ICH POWODU SĄ DOKONYWANE ZGŁOSZENIA, O KTÓRYCH MOWA W ART. 27 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 5 GRUDNIA 2008 R. O ZAPOBIEGANIU ORAZ ZWALCZANIU ZAKAŻEŃ I CHORÓB ZAKAŹNYCH U LUDZI
1) bąblowica i wągrzyca;
2) biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do lat 2;
3) błonica;
4) borelioza z Lyme;
5) bruceloza;
6) chlamydiozy - przenoszone drogą płciową;
7) cholera;
8) choroba Creutzfeldta-Jakoba i inne encefalopatie gąbczaste;
9) czerwonka bakteryjna;
10) dur brzuszny i zakażenia pałeczkami durowymi;
11) dury rzekome A, B, C i zakażenia pałeczkami rzekomodurowymi;
12) dur wysypkowy (w tym choroba Brill-Zinssera) i inne riketsjozy;
13) dżuma;
14) giardioza;
15) gorączka Q;
16) gruźlica i inne mikobakteriozy;
17) grypa (w tym grypa ptaków u ludzi) - wyłącznie w przypadku zachorowań potwierdzonych dodatnim wynikiem badań laboratoryjnych mających na celu izolację wirusa grypy lub wykrycie kwasu nukleinowego wirusa grypy;
18) inwazyjne zakażenia Neisseria meningitidis;
19) inwazyjne zakażenia Streptococcus pneumoniae;
20) inwazyjne zakażenia Streptococcus pyogenes;
21) inwazyjne zakażenie Haemophilus influenzae;
22) jersinioza;
23) kampylobakterioza;
24) kiła;
25) kryptosporydioza;
26) krztusiec;
27) legioneloza;
28) leptospirozy;
29) listerioza;
30) nagminne zapalenie przyusznic (świnka);
31) nosacizna;
32) odra;
33) ornitozy;
34) ospa prawdziwa;
35) ospa wietrzna;
36) ostre nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis);
37) ostre porażenia wiotkie, w tym zespół Guillaina-Barrego - u dzieci do 15 roku życia;
38) płonica;
39) pryszczyca;
40) różyczka i zespół różyczki wrodzonej;
41) rzeżączka;
42) salmonelozy inne niż wywołane przez pałeczki Salmonella Typhi i Salmonella Paratyphi A, B, C;
43) tężec;
44) toksoplazmoza wrodzona;
45) tularemia;
46) wąglik;
47) wirusowe gorączki krwotoczne, w tym żółta gorączka;
48) wirusowe zapalenia wątroby (A, B, C, inne) oraz zakażenia wywołane przez wirusy zapalenia wątroby;
49) włośnica;
50) wścieklizna;
51) zakażenia żołądkowo-jelitowe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej;
52) zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS);
53) zakażenie wirusem zachodniego Nilu;
54) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej;
55) zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm);
56) zespół hemolityczno-mocznicowy i inne postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (STEC/ VTEC);
57) zespół ostrej niewydolności oddechowej (SARS);
58) zimnica (malaria).
Załącznik nr 2
WZÓR FORMULARZAZGŁOSZENIA PODEJRZENIALUBROZPOZNANIAZAKAŻENIA
LUB CHOROBY ZAKAŹNEJ
Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą:
ZLK-1
Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania* zakażenia lub choroby zakaźnej1)
Adresat:
Państwowy Powiatowy/Graniczny* Inspektor Sanitarny
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu2) Część I. Numer księgi rejestrowej
Część III. Podmiot tworzący3)
m
Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej
Uwagi:
1) Nie dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na gruźlicę, AIDS, kiłę, rzeżączkę, chlamydiozy przenoszone drogą płciową - zgłaszanych na innych formularzach.
2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594).
3) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą. *Niepotrzebne skreślić.
I . ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE*
3. Data (dd/mm/rrrr)
m-m'
4. Podstawa rozpoznania/podejrzenia (zaznaczyć)
| | badania mikrobiologiczno-serologiczne Q o bj awy kl i n iczne
| | inne badania laboratoryjne
*Niepotrzebne skreślić.
| | inne (wpisać jakie)
| | przesłanki epidemiologiczne (np. zachorowanie z ogniska)
II. DANE CHOREGO 1. Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 1 1 1 1 |
|
|
|
|
|
|
2. Imię |
3. Data urodzen
m / m |
ia (dd/mm/rrrr) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 1 1 |
|
|
/ |
|
|
|
|
5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu** 6. Płeć (M, K) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□ |
|
Adres mi 7. Kod po
39. Gmina |
ejsca zamieszkania: cztowy 8. Miejscowość |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Ulica
11. Nr domu 12. Nr lokalu
Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych._
III. INNE INFORMACJE
1. Data zachorowania/wystąpienia pierwszych objawów (dd/mm/mr)
m / m 'irTn
2. Szczepienia*
Q Tak Q Nie
Jeżeli tak, podać liczbę dawek i datę ostatniego szczepienia................................
3. Nazwa i adres miejsca pracy lub nauki (dla dzieci: żłobek, przedszkole, szkoła)
4. Pozostaje w leczeniu ambulatoryjnym
Q Tak Q Nie
5. Skierowano do szpitala
Q Tak Q Nie
Jeżeli tak, podać nazwę i adres szpitala
6. Zakażenie szpitalne
Q Tak Q Nie
7. Pobyt za granicą w okresie narażenia
Q Tak Q Nie
Jeżeli tak, podać kraj(e) pobytu i datę przyjazdu/powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej
* Dotyczy chorób, którym można zapobiegać drogą szczepień.
IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITALA
1. Pieczątka imienna...............................................2. Telefon kontaktowy:......................................3. Podpis
Załącznik nr 3
WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA GRUŹLICY
Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą:
Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania* gruźlicy
Państwowy Powiatowy/Graniczny* Inspektor Sanitarny
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu1) Część I. Numer księgi rejestrowej
Uwagi:
1) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594). Praktyki lekarskie wypełniają tylko części I i II resortowego kodu identyfikacyjnego podmiotu.
2) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą. *Niepotrzebne skreślić.
Część III. Podmiot tworzący2) m
Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej
I . ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE*
1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne dn-□ _
* Niepotrzebne skreślić.
3. Data (dd/mm/rrrr)
i n /1 i i /
II. DANE CHOREGO 1. Nazwisko
2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL
i i i i i i i i i i i i i i i i i i i m/m/rfm mm
5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu** 6. Płeć (M, K) 11111111111 m □
Adres miejsca zamieszkania:
7. Kod pocztowy 8. Miejscowość
10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu
III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE
1. Data zarejestrowania (dd/mm/rrrr)
n~i' ni' i iii
2. Nr rejestru (numer/kwartał/rok) nTri/□/m
3. Liczba osób współzamieszkujących: ..........
4. Lokalizacja i stan bakteriologiczny choroby: a) płucna
|
nowe zachorowanie □ BK(+) |
□ BK(-) |
wznowa □ BK(+) |
□ BK(-) |
|
b) pozapłucna
nowe zachorowanie □ BK(+) |
□ BK(-) |
wznowa □ BK(+) |
□ BK(-) |
5. Poprzednie rozpoznanie gruźlicy (rok)
6. Poprzednie leczenie przeciwprątkowe
| | nieleczony Q leczony prawidłowo Q leczony nieprawidłowo Q brak danych
7. Szczepienia BCG
| | wykonano Q blizna Q brak blizny
data ostatniego szczepienia (rok)
| | nie wykonano 8.OT
| | wykonano Q nie wykonano
rozmiar nacieku (w mm)
9. Styczność z gruźlicą czynną BK+
| | aktualna
j | zakończona
| | nie stwierdzono styczności
| | brak danych
10. Badania bakteriologiczne plwociny
a) bakterioskopia/rozmaz
Q dodatnia BK(+) Q ujemna BK(-) | | wykonano, brak wyników
b) posiew/hodowla
Q dodatni BK(+) Q ujemny BK(-) | | wykonano, brak wyników
11. Badania histopatologiczne
| | wykonano Q potwierdzono gruźlicę Q nie potwierdzono
| | nie wykonano
12. Inne badania bakteriologiczne (podać jakie)...............................................................
13. Metody wykrycia chorego na gruźlicę
| | z objawów chorobowych
| | ze styczności z chorym
| | w badaniu grup ryzyka (z wyłączeniem styczności z chorym)
| | w innych badaniach profilaktycznych (wstępne, okresowe)
| | przy hospitalizacji | | w badaniu sekcyjnym | | w innych badaniach
14. Kontakt ze zwierzętami gospodarskimi
□ Tak_
IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITALA
1. Pieczątka imienna...............................................2. Telefon kontaktowy:...................................... 3. Podpis
Załącznik nr 4
WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZACHOROWANIA NA CHOROBĘ PRZENOSZONĄ DROGĄ PŁCIOWĄ
|
Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą: |
ZLK-3 |
Adresat: |
|
|
Państwowy Powiatowy/Graniczny* |
|
|
Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zachorowania* na |
Inspektor Sanitarny |
|
|
chorobę przenoszoną drogą płciową1) |
w ................................................................ |
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu2) Część I. Numer księgi rejestrowej
Część III. Podmiot tworzący3)
Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej
I . ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE*
I. Kod ICD-10 2. Określenie słowne dn-□ _
*Niepotrzebne skreślić.
II. DANE CHOREGO 1. Nazwisko
Uwagi:
1) Dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na kiłę, rzeżączkę i chlamydiozy przenoszone drogą płciową. Nie dotyczy innych zakażeń lub chorób, w tym HIV oraz AIDS, zgłaszanych na innych formularzach.
2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594).
3) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą.
* Niepotrzebne skreślić.
3. Data (dd/mm/rrrr)
m/m/
2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i rrMTprrm i i i i
5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu** 6. Płeć (M, K) 11111111111 m □
Adres miejsca zamieszkania:
7. Kod pocztowy 8. Miejscowość
10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu
III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE 1. Już leczony na obecną chorobę
Q Tak Q Nie
Jeżeli tak, podać gdzie:................
2. Przebyte choroby weneryczne: Kod ICD-10
|
□ -□.................... |
|
|
|
□- □...................
□ - □....................
3. Droga nabycia zakażenia: |
| | kontakt heteroseksualny |
| | kontakt seksualny, brak dokładnych danych |
|
|_| kontakt homoseksualny |
|
| | wstrzyknięcie narkotyku |
| | wertykalna |
| | transfuzja krwi/preparatów krwiopochodnych |
|
| | jatrogenna |
| | inna (jaka?)..................... |
|
4. Chorego objęto leczeniem/skierowano do*......................................................
* Niepotrzebne skreślić.
IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITALA
1. Pieczątka imienna...........................................2. Telefon kontaktowy:..................................... 3. Podpis
Załącznik nr 5
WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIAZAKAŻENIA LUDZKIM WIRUSEM NIEDOBORU ODPORNOŚCI (HIV) ALBO ZACHOROWANIA NA ZESPÓŁNABYTEGONIEDOBORUODPORNOŚCI(AIDS)LUBZGONU OSOBYZAKAŻONEJ HIV
LUBCHOREJNAAIDS
|
Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą: |
ZLK-4
Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia HIV/ zachorowania na AIDS/ zgonu osoby zakażonej HIV/ chorej na AIDS* |
Adresat:
Państwowy Powiatowy/Graniczny* Inspektor Sanitarny
w .............................................................. |
|
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu1) |
Uwagi: |
|
|
Część I. Numer księgi rejestrowej |
1) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w |
|
sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594). |
|
Część II. TERYT siedziby Część III. Podmiot tworzący2)
m
Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej |
2) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą. *Niepotrzebne skreślić. |
I . ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE*
1. Kod ^ ICD-10 ^ ^ 2. Określenie słowne 3. Data ^ (dd/mm/rrrr)
—n i-1 i i i i i/1 i i/
4. Informacje dotyczące rozpoznania
A. Nowo wykryte zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV)
Badanie potwierdzające:
numer badania..............................................data badania :..................................................
metoda:
| | western-blot Q badanie wirusologiczne Q badanie molekularne
Jednostka zlecająca badanie: .................................................
Laboratorium potwierdzające:..................................................
Stan kliniczny przy rozpoznaniu HIV:
| | ARS Q zakażenie bezobjawowe
B. Rozpoznanie AIDS
Choroby wskazujące na AIDS rozpoznane metodą definitywną: 1.................................................................................
2..................................................................................
3..................................................................................
tel.................................................
tel.................................................
Q objawy choroby HIV, nie-AlDS | | AIDS
Choroby wskazujące na AIDS rozpoznane metodą prawdopodobną: 1..........................................................................................
2.........................................................................................
3.........................................................................................
5. Zgon osoby zakażonej HIV/chorej na AIDS* - przyczyna podejrzenia lub rozpoznania zgonu Kod ICD-10 Określenie słowne
II. DANE CHOREGO* 1. Nazwisko
3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL
m/m/[
5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu*
6. Płeć (M, K) 7. Wiek*
□ m
Adres miejsca zamieszkania:
8. Kod pocztowy ^ 9. Miejscowość
11. Nr domu 12. Nr lokalu
Jeżeli pacjent zastrzeże dane osobowe, należy wpisać: zamiast nazwiska i imienia - w poz. 1 i 2 inicjały imienia i nazwiska lub hasło, zamiast daty urodzenia - w poz. 7 wiek, zamiast adresu - w poz. 9 nazwę powiatu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania. Pacjent nie może zastrzec danych o płci.
** Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.
*** Nie wypełniać w przypadku wpisania daty urodzenia.
III. DANE EPIDEMIOLOGICZNE
Badanie w kierunku HIV:
data ostatniego ujemnego badania:......................................... data pierwszego dodatniego badania:
AIDS: data rozpoznania pierwszego epizodu:...................................
Liczba komórek CD4 w odstępie 3 miesięcy od rozpoznania HIV/AIDS: .
Leczenie ARV przed rozpoznaniem AlDS/zgonem:
Q TAK Q NIE
0 należność do grup szczególnie narażonych: ^_
IDU Q MSM,WSW
| | Pracownicy ochrony zdrowia/personel medyczny
Drogi nabycia zakażenia:
|
kontakt homoseksualny |
| | kontakt heteroseksualny |
| kontakt seksualny, brak dokładnych danych |
|
wstrzyknięcie narkotyku |
| | wertykalna |
| transfuzja krwi/preparatów krwiopochodnych |
|
Q jatrogenna |
| | inna (jaka?)...................... |
|
Inne choroby przenoszone drogą płciową: .
IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITALA
1. Pieczątka imienna....................................................2. Telefon kontaktowy: .
WZÓRFORMULARZA ZGŁOSZENIAPODEJRZENIA LUBROZPOZNANIA ZGONU Z POWODU ZAKAŻENIA LUB CHOROBY ZAKAŹNEJ
Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą:
ZLK-5
Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zgonu* z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej4
Adresat:
Państwowy Powiatowy/Graniczny* Inspektor Sanitarny
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu2) Część I. Numer księgi rejestrowej
Część III. Podmiot tworzący3)
m
Część IV. Specjalność komórki organizacyjnej
|
|
|
|
|
|
|
I .PRZYC 1. Kod ICI |
ZYNA ZGONU*/PODEJRZENIE** D-10 1- □ |
|
|
|
|
2. Przyczyna wyjściowa zgonu.....
3. Przyczyna wtórna zgonu..........
4. Przyczyna bezpośrednia zgonu .
Data zgonu (dd/mm/rrrr)
Uwagi:
1) Nie dotyczy podejrzenia lub rozpoznania zgonu z powodu zakażenia HIV lub zachorowania na AIDS.
2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594).
3) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą. *Niepotrzebne skreślić.
*Należy zgłosić każdą przyczynę zgonu, w przypadku gdy w wyjściowej, wtórnej lub bezpośredniej przyczynie zostało wskazane zakażenie lub choroby zakaźne.
**Niepotrzebne skreślić.
II. DANE ZMARŁEGO 1. Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 1 1 1 |
|
| | |
|
|
|
2. Imię |
|
3. Data urodzenia (t
m-m/ |
d/mm/rrrr) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu* 6. Płeć (M, K) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□ |
|
Adres miejsca zamieszkania:
7. Kod pocztowy 8. Miejscowość |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Gmina |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Nr PESEL*
10. Ulica
11. Nr domu 12. Nr lokalu
* Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych._
III. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITALA
1
1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).
2
Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 76, poz. 641, z 2010 r. Nr 107, poz. 679 i Nr 257, poz. 1723 oraz z 2012 r. poz. 892.
3
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2003 r. w sprawie wzorów formularzy zgłoszeń podejrzenia zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną, rozpoznania zachorowania na chorobę zakaźną oraz podejrzenia lub stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej oraz sposobu ich przekazywania (Dz. U. Nr 90, poz. 853 oraz z 2005 r. Nr 186, poz. 1564), które utraciło moc z dniem 2 stycznia 2012 r. na podstawie art. 68 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 76, poz. 641, z 2010 r. Nr 107, poz. 679 i Nr 257, poz. 1723 oraz z 2012 r. poz. 892).
4
Pieczątka imienna...................................................2. Telefon kontaktowy:...........................................3. Podpis
Pozycje
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 356, 357, 358, 359, 360, 361, 362, 363, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440, 441, 442, 443, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 450, 451, 452, 453, 454, 455, 456, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 463, 464, 465, 466, 467, 468, 469, 470, 471, 472, 473, 474, 475, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 482, 483, 484, 485, 486, 487, 488, 489, 490, 491, 492, 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505, 506, 507, 508, 509, 510, 511, 512, 513, 514, 515, 516, 517, 518, 519, 520, 521, 522, 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529, 530, 531, 532, 533, 534, 535, 536, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548, 549, 550, 551, 552, 553, 554, 555, 556, 557, 558, 559, 560, 561, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 595, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, 614, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 663, 664, 665, 666, 667, 668, 669, 670, 671, 672, 673, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 697, 698, 699, 700, 701, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 737, 738, 740, 741, 742, 743, 744, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 775, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 795, 796, 797, 798, 799, 800, 801, 802, 803, 804, 805, 806, 807, 808, 809, 810, 811, 812, 813, 814, 816, 817, 818, 819, 820, 821, 822, 823, 824, 825, 826, 827, 828, 829, 830, 831, 832, 833, 834, 835, 836, 837, 838, 839, 841, 842, 843, 844, 846, 847, 848, 849, 850, 851, 852, 853, 854, 856, 857, 858, 859, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 866, 867, 868, 869, 870, 871, 872, 873, 874, 875, 876, 877, 878, 879, 880, 881, 882, 883, 884, 885, 886, 887, 888, 889, 890, 891, 892, 893, 894, 895, 896, 897, 898, 899, 900, 901, 902, 903, 904, 905, 906, 907, 908, 909, 910, 911, 912, 913, 914, 915, 916, 917, 918, 919, 920, 921, 922, 923, 924, 925, 926, 927, 928, 929, 930, 931, 938, 940, 960, 965, 968, 969, 970, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 979, 980, 981, 991, 992, 994, 995, 996, 1000, 1002, 1003, 1005, 1006, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1038, 1039, 1040, 1044, 1045, 1047, 1052, 1055, 1056, 1062, 1063, 1072, 1073, 1074, 1080, 1086, 1087, 1094, 1103, 1105, 1113, 1114, 1119, 1123, 1125, 1131, 1133, 1134, 1161, 1173, 1177, 1184, 1185, 1188, 1189, 1191, 1194, 1204, 1215, 1216, 1217, 1225, 1240, 1241, 1242, 1244, 1250, 1253, 1256, 1261, 1264, 1268, 1276, 1282, 1283, 1285, 1295, 1296, 1299, 1307, 1311, 1313, 1316, 1317, 1318, 1319, 1321, 1322, 1324, 1325, 1334, 1335, 1336, 1337, 1338, 1354, 1360, 1361, 1362, 1363, 1365, 1368, 1369, 1372, 1374, 1376, 1377, 1390, 1398, 1400, 1401, 1408, 1415, 1421, 1425, 1428, 1429, 1430, 1431, 1436, 1437, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442, 1443, 1444, 1445, 1446, 1447, 1448, 1449, 1450, 1451, 1453, 1454, 1455, 1459, 1460, 1461, 1463, 1464, 1476, 1477, 1482, 1483, 1484, 1487, 1494, 1495, 1496, 1497, 1498, 1499, 1502, 1507, 1508, 1510, 1511, 1513, 1518, 1519, 1521, 1522, 1523, 1524, 1525, 1526, 1527, 1528, 1529, 1530, 1531, 1532, 1533, 1534, 1535, 1536, 1537, 1538, 1539, 1540, 1541, 1542, 1543, 1544, 1545, 1546, 1547, 1548, 1549, 1550, 1552, 1553, 1554, 1555, 1556, 1557, 1558, 1561, 1574, 1575, 1578, 1579, 1588, 1589, 1590, 1595, 1596, 1597, 1598, 1599, 1600, 1603, 1604, 1605, 1607, 1608, 1609, 1610, 1612, 1614, 1615, 1617, 1621, 1622, 1625, 1631, 1632, 1633, 1637, 1640, 1641, 1643, 1644, 1648, 1649, 1652, 1654, 1655, 1658, 1659, 1661, 1664, 1665, 1669, 1670, 1671, 1672, 1682, 1683, 1691, 1692, 1693, 1701, 1702, 1703, 1706, 1708, 1709, 1712, 1724, 1725, 1726, 1727, 1728, 1729, 1730, 1731, 1732, 1733, 1734, 1735, 1736, 1740, 1741, 1742
|