|
|
 |
Dziennik Ustaw 2018 poz. 1203 - Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 czerwca 2018 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o przyznanie repatriantowi pomocy finansowe...
DZIENNIK USTAWRZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 22 czerwca 2018 r.
Poz. 1203
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)
z dnia 19 czerwca 2018 r.
w sprawie wzoru formularza wniosku o przyznanie repatriantowi pomocy finansowej na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych
Na podstawie art. 17c ust. 11 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 609) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa wzór formularza wniosku o przyznanie repatriantowi pomocy finansowej na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych, zwanego dalej „wnioskiem”.
§ 2. Wzór formularza wniosku jest określony w załączniku do rozporządzenia.
§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 23 czerwca 2018 r.1 2
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. K. Kozłowski
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 czerwca 2018 r. (poz. 1203)
WZÓR
WNIOSEK O PRZYZNANIE REPATRIANTOWI POMOCY FINANSOWEJ NA ZASPOKOJENIE POTRZEB MIESZKANIOWYCH
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7.
dzień miesiąc rok
(miejsce i data złożenia wniosku) DO PEŁNOMOCNIKA RZĄDU DO SPRAW REPATRIACJI
Wnoszę o przyznanie pomocy finansowej w formie dopłaty do:
□ czynszu najmu lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego
□ opłaty do zakwaterowania w domu studenckim
□ kosztów nabycia lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego
A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko:
2. Nazwisko rodowe:
3. Imię (imiona):
4. Imię ojca:
5. Imię matki:
6. Nazwisko rodowe matki:
7. Data urodzenia:
8. Numer PESEL:
9. Seria i numer dowodu osobistego, a jeżeli wnioskodawcą jest osoba małoletnia -seria i numer dowodu osobistego osoby, pod której opieką pozostaje:
10. Data nabycia obywatelstwa polskiego w drodze repatriacji: B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WARUNKÓW DO OSIEDLENIA SIĘ STANOWIĄCYCH PODSTAWĘ DO WYDANIA WIZY KRAJOWEJ W CELU REPATRIACJI
1. Czy posiadał(a) Pan/Pani dowód potwierdzający zapewnienie warunków do osiedlenia się w postaci oświadczenia obywatela polskiego, będącego Pana/Pani wstępnym, zstępnym lub rodzeństwem, które zawiera zobowiązanie do zapewnienia lokalu mieszkalnego i źródeł utrzymania w Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nie krótszy niż 2 lata?
□ TAK □ NIE
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wskazać następujące dane dotyczące obywatela polskiego, który złożył oświadczenie:
1) imię i nazwisko: .............................................................................................................................,
2) data urodzenia: ...............................................................................................................................,
3) stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy: ................................................................................
2. Czy posiadał(a) Pan/Pani dowód potwierdzający zapewnienie warunków do osiedlenia się w postaci decyzji Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji w sprawie przyznania miejsca w ośrodku adaptacyjnym dla repatriantów?
□ TAK □ NIE
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wskazać datę opuszczenia ośrodka adaptacyjnego dla repatriantów: C. INFORMACJE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW NAJBLIŻSZEJ RODZINY REPATRIANTA PROWADZĄCYCH WSPÓLNIE Z NIM GOSPODARSTWO DOMOWE
(Proszę wypełnić, jeżeli wniosek obejmuje członków najbliższej rodziny wnioskodawcy)
|
Lp. |
Imię i nazwisko |
Stopień
pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy |
D ata urodzenia |
Data przybycia do Rzeczypospolitej Polskiej |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
1. Województwo:
2. Powiat:
3. Miejscowość:
4. Ulica:
5. Nr domu:
6. Nr lokalu:
7. Kod pocztowy:
8. Nr telefonu3:
9. Adres e-mail3:
E. ADRES WYNAJMOWANEGO ALBO NABYWANEGO LOKALU LUB BUDYNKU MIESZKALNEGO ALBO MIEJSCA ZAKWATEROWANIA W DOMU STUDENCKIM, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
1. Województwo:
2. Powiat:
3. Miejscowość:
4. Ulica:
5. Nr domu:
6. Nr lokalu:
7. Kod pocztowy:
F. INFORMACJA NA TEMAT WYSOKOŚCI I ZAKRESU PRZYZNANEJ DOTYCHCZAS POMOCY FINANSOWEJ W FORMIE DOPŁATY DO CZYNSZU NAJMU ALBO KOSZTÓW NABYCIA LOKALU MIESZKALNEGO LUB BUDYNKU MIESZKALNEGO ALBO ZAKWATEROWANIA W DOMU STUDENCKIM
(Proszę wskazać, czy wnioskodawca lub członkowie jego najbliższej rodziny objęci wnioskiem otrzymali w przeszłości decyzję Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji w sprawie przyznania pomocy finansowej. Jeżeli tak, proszę wskazać wysokość, zakres udzielonej pomocy oraz datę i numer decyzji przyznającej pomoc.) G. UZASADNIENIE WNIOSKUH. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKUI. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WŁAŚCIWY DO PRZEKAZANIA ŚRODKÓW POMOCY FINANSOWEJ
1. Właściciel rachunku:
2. Nazwa banku prowadzącego rachunek:
3. Numer rachunku:
(miejsce i data złożenia wniosku) OŚWIADCZENIE
(dołączane do wniosku na podstawie art. 17c ust. 3a pkt 4 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 609))
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. -Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204, z późn. zm.}!) oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
(miejsce i data złożenia oświadczenia)
1 Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.
§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. POUCZENIE:
1. Wniosek należy wypełnić w języku polskim; należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.
2. W przypadku składania wniosku w postaci papierowej wniosek należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
3. Zgodnie z art. 17b ust. 1 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 609) pomoc finansowa na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych przysługuje repatriantowi, który przybył do Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji, posiadając dowód potwierdzający zapewnienie warunków do osiedlenia się w postaci:
a) oświadczenia obywatela polskiego, które zawiera zobowiązanie do zapewnienia lokalu mieszkalnego i źródeł utrzymania w Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nie krótszy niż 2 lata (oświadczenie może dotyczyć wyłącznie wstępnych, zstępnych lub rodzeństwa) albo
b) decyzji Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji w sprawie przyznania miejsca w ośrodku adaptacyjnym dla repatriantów.
4. Do wniosku należy dołączyć:
a) kopię dowodu osobistego wnioskodawcy, a jeżeli wnioskodawcą jest osoba małoletnia - kopię dowodu osobistego osoby, pod której opieką pozostaje,
b) kopię decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania przez wnioskodawcę obywatelstwa polskiego,
c) inne dokumenty potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku,
d) oświadczenie, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
5. Do wniosku o przyznanie pomocy w formie dopłat do czynszu najmu lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego należy dołączyć kopię umowy najmu.
6. Do wniosku o przyznanie pomocy w formie dopłaty do opłaty do zakwaterowania w domu studenckim należy dołączyć kopię dokumentu w sprawie przyznania zakwaterowania w domu studenckim.
7. Do wniosku o przyznanie pomocy w formie dopłaty do kosztów nabycia lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego należy dołączyć kopię umowy przedwstępnej sprzedaży lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego albo kopię umowy podpisanej z deweloperem, z której wynika zobowiązanie stron do zawarcia umowy sprzedaży lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego.
8. Wniosek o przyznanie repatriantowi pomocy finansowej na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych obejmuje również członków najbliższej rodziny repatrianta prowadzących wspólnie z nim gospodarstwo domowe. Stosownie do art. 1a pkt 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji za członków najbliższej rodziny repatrianta uważa się małżonka repatrianta i małoletnie dziecko lub dzieci pozostające pod władzą rodzicielską co najmniej jednego z rodziców, którzy przybyli do Rzeczypospolitej Polskiej razem z repatriantem.
9. Pomoc finansowa na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych repatrianta może być udzielana w okresie nie dłuższym niż:
a) 10 lat od dnia przybycia repatrianta na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w przypadku gdy dowodem potwierdzającym zapewnienie warunków do osiedlenia się było oświadczenie obywatela polskiego,
zawierające zobowiązanie do zapewnienia lokalu mieszkalnego i źródeł utrzymania w Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nie krótszy niż 2 lata albo b) 10 lat od dnia opuszczenia ośrodka adaptacyjnego przez repatrianta.
10. Należy niezwłocznie zawiadomić Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji o każdej zmianie danych zawartych we wniosku.
Strona 8 z 8
1
9 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 97 i 225).
2
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 8 maja 2017 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o przyznanie repatriantowi pomocy finansowej na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych (Dz. U. poz. 941), które na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 24 listopada 2017 r. o zmianie ustawy o repatriacji, ustawy o Karcie Polaka oraz ustawy o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 2282) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, tj. z dniem 22 czerwca 2018 r.
3
Podanie numeru telefonu oraz adresu e-mail nie jest obowiązkowe, ale ułatwi bieżący kontakt z wnioskodawcą.
Pozycje
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 288, 289, 290, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 356, 357, 358, 359, 360, 362, 363, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440, 443, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 450, 451, 452, 453, 454, 455, 456, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 463, 464, 465, 466, 468, 470, 471, 472, 473, 475, 476, 477, 478, 479, 481, 482, 483, 484, 485, 488, 489, 490, 491, 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 502, 505, 506, 507, 508, 509, 510, 511, 512, 513, 514, 515, 516, 518, 519, 520, 521, 522, 523, 527, 528, 530, 532, 533, 534, 535, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 545, 546, 549, 551, 552, 553, 554, 555, 558, 559, 560, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 577, 578, 579, 580, 581, 583, 584, 585, 586, 587, 590, 591, 593, 594, 595, 596, 597, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 608, 609, 610, 611, 613, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 626, 627, 628, 630, 631, 632, 633, 634, 637, 638, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 663, 666, 667, 668, 671, 672, 673, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 685, 688, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 697, 699, 700, 701, 702, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 719, 720, 721, 723, 724, 725, 726, 729, 730, 731, 732, 734, 736, 737, 740, 741, 742, 743, 744, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 753, 754, 755, 756, 757, 759, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 775, 776, 777, 778, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 796, 797, 798, 799, 800, 801, 802, 804, 806, 807, 809, 810, 811, 815, 816, 818, 819, 820, 822, 823, 824, 830, 831, 832, 833, 834, 835, 836, 837, 1025, 1026, 1027, 1029, 1030, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1047, 1049, 1050, 1054, 1055, 1056, 1061, 1062, 1063, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1080, 1081, 1082, 1083, 1085, 1087, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1096, 1097, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1107, 1108, 1109, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1118, 1119, 1120, 1121, 1122, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1137, 1138, 1139, 1140, 1142, 1143, 1146, 1147, 1148, 1149, 1151, 1152, 1153, 1154, 1155, 1156, 1158, 1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1172, 1173, 1174, 1175, 1177, 1178, 1179, 1180, 1181, 1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1211, 1212, 1213, 1215, 1218, 1219, 1221, 1223, 1226, 1232, 1233, 1234, 1235, 1237, 1240, 1242, 1243, 1244, 1245, 1246, 1247, 1249, 1250, 1251, 1252, 1253, 1255, 1257, 1258, 1259, 1260, 1261, 1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1267, 1268, 1269, 1270, 1271, 1272, 1273, 1274, 1275, 1276, 1278, 1279, 1281, 1283, 1285, 1286, 1287, 1288, 1289, 1291, 1292, 1293, 1294, 1295, 1297, 1300, 1301, 1302, 1303, 1305, 1307, 1308, 1309, 1310, 1311, 1312, 1313, 1314, 1316, 1319, 1320, 1323, 1324, 1325, 1328, 1329, 1330, 1331, 1332, 1333, 1334, 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341, 1342, 1343, 1344, 1345, 1347, 1348, 1349, 1350, 1351, 1352, 1353, 1356, 1357, 1359, 1361, 1364, 1366, 1367, 1368, 1369, 1370, 1372, 1373, 1374, 1375, 1376, 1378, 1379, 1380, 1381, 1382, 1383, 1384, 1385, 1386, 1387, 1390, 1391, 1392, 1393, 1395, 1398, 1399, 1400, 1401, 1402, 1405, 1412, 1413, 1417, 1419, 1422, 1425, 1426, 1427, 1428, 1431, 1432, 1433, 1434, 1435, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442, 1443, 1445, 1446, 1448, 1449, 1451, 1452, 1453, 1454, 1455, 1456, 1457, 1458, 1459, 1460, 1462, 1464, 1465, 1466, 1467, 1468, 1469, 1471, 1472, 1473, 1474, 1475, 1476, 1479, 1480, 1481, 1482, 1483, 1487, 1489, 1490, 1491, 1492, 1493, 1494, 1495, 1496, 1497, 1499, 1500, 1501, 1503, 1505, 1507, 1508, 1509, 1510, 1511, 1513, 1515, 1516
|