Dziennik Ustaw 2018 poz. 753 - Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 28 marca 2018 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień och...

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 20 kwietnia 2018 r.

Poz. 753

OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 28 marca 2018 r.

w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych

1.    Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1523) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 849), z uwzględnieniem zmiany wprowadzonej rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2016 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. poz. 1815).

2.    Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje § 2-4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2016 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. poz. 1815), które stanowią:

„§ 2. Przepis § 3 pkt 4 rozporządzenia zmienianego w § 1, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem, stosuje się do dzieci urodzonych po dniu 31 grudnia 2016 r.

§ 3. Wobec dzieci urodzonych przed dniem 1 stycznia 2017 r. stosuje się przepisy dotychczasowe. § 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2017 r.”.

Minister Zdrowia: Ł. Szumowski

Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 28 marca 2018 r. (poz. 753)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1

z dnia 18 sierpnia 2011 r.

w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych

Na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r. poz. 151) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)    wykaz chorób zakaźnych objętych obowiązkiem szczepień ochronnych;

2)    osoby lub grupy osób obowiązane do poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym przeciw chorobom zakaźnym, wiek i inne okoliczności stanowiące przesłankę do nałożenia obowiązku szczepień ochronnych na te osoby;

3)    kwalifikacje osób przeprowadzających szczepienia ochronne;

4)    sposób przeprowadzania szczepień ochronnych;

5)    tryb przeprowadzania konsultacji specjalistycznej dla osób, w przypadku których lekarskie badanie kwalifikacyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego;

6)    wzory:

a)    zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym,

b)    książeczki szczepień,

c)    karty uodpornienia;

7)    sposób prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczącej obowiązkowych szczepień ochronnych i jej obiegu;

8)    wzory sprawozdań z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych oraz tryb i terminy ich przekazywania.

§ 2. Obowiązkiem szczepień ochronnych są objęte następujące choroby zakaźne:

1)    błonica;

2)    gruźlica;

3)    inwazyjne zakażenie Haemophilus influenzae typu b;

4)    inwazyjne zakażenia Streptococcus pneumoniae;

5)    krztusiec;

6)    nagminne zakażenie przyusznic (świnka);

7)    odra;

8)    ospa wietrzna;

9)    ostre nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis);

10)    różyczka;

11)    tężec;

12)    wirusowe zapalenie wątroby typu B;

13)    wścieklizna.

§ 3. Obowiązek poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym przeciw:

1)    błonicy obejmuje:

a)    dzieci i młodzież od 7 tygodnia życia do ukończenia 19 roku życia,

b)    osoby ze stycznością z chorymi na błonicę;

2)    gruźlicy obejmuje dzieci i młodzież od dnia urodzenia do ukończenia 15 roku życia;

3)    inwazyjnemu zakażeniu Haemophilus influenzae typu b obejmuje dzieci od 7 tygodnia życia do ukończenia 6 roku życia;

4) 2) inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae obejmuje dzieci i młodzież od 2 miesiąca życia do ukończenia

19 roku życia;

5)    krztuścowi obejmuje dzieci i młodzież od 7 tygodnia życia do ukończenia 19 roku życia;

6)    nagminnemu zakażeniu przyusznic (śwince) obejmuje dzieci i młodzież od 13 miesiąca życia do ukończenia 19 roku życia;

7)    odrze obejmuje dzieci i młodzież od 13 miesiąca życia do ukończenia 19 roku życia;

8)    ospie wietrznej obejmuje:

a)    dzieci do ukończenia 12 roku życia:

-    z upośledzeniem odporności o wysokim ryzyku ciężkiego przebiegu choroby,

-    z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji,

-    zakażone HIV,

-    przed leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią,

b)    dzieci do ukończenia 12 roku życia z otoczenia osób określonych w lit. a, które nie chorowały na ospę wietrzną,

c)    dzieci do ukończenia 12 roku życia, inne niż wymienione w lit. a i b, przebywające w:

-    zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych,

-    zakładach opiekuńczo-leczniczych,

-    rodzinnych domach dziecka,

-    domach dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży,

-    domach pomocy społecznej,

-    placówkach opiekuńczo-wychowawczych,

-    regionalnych placówkach opiekuńczo-terapeutycznych,

-    interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych,

d)    dzieci, inne niż wymienione w lit. a-c, przebywające w żłobkach lub klubach dziecięcych;

9)    ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis) obejmuje dzieci i młodzież od 7 tygodnia życia do ukończenia 19 roku życia;

10)    różyczce obejmuje dzieci i młodzież od 13 miesiąca życia do ukończenia 19 roku życia;

11)    tężcowi obejmuje:

a)    dzieci i młodzież od 7 tygodnia życia do ukończenia 19 roku życia,

b)    osoby zranione, narażone na zakażenie;

12)    wirusowemu zapaleniu wątroby typu B obejmuje:

a)    dzieci i młodzież od dnia urodzenia do ukończenia 19 roku życia,

b)    uczniów szkół medycznych lub innych szkół prowadzących kształcenie na kierunkach medycznych, którzy nie byli szczepieni przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B,

c)    studentów uczelni medycznych lub innych uczelni, prowadzących kształcenie na kierunkach medycznych, którzy nie byli szczepieni przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, 2

d)    osoby szczególnie narażone na zakażenie w wyniku styczności z osobą zakażoną wirusem zapalenia wątroby typu B, które nie były szczepione przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B,

e)    osoby zakażone wirusem zapalenia wątroby typu C,

f)    osoby wykonujące zawód medyczny narażone na zakażenie, które nie były szczepione przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B,

g)    osoby w fazie zaawansowanej choroby nerek z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min oraz osoby dializowane;

13) wściekliźnie obejmuje osoby mające styczność ze zwierzęciem chorym na wściekliznę lub podejrzanym o zakażenie wirusem wścieklizny.

§ 4. Od poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym są zwolnione osoby, które wcześniej poddały się obowiązkowym szczepieniom ochronnym w zakresie wymaganym w rozporządzeniu i posiadają potwierdzającą to dokumentację, pod warunkiem że od wykonania obowiązkowych szczepień ochronnych minął okres nie dłuższy od okresu utrzymywania się odporności.

§ 5. Obowiązkowe szczepienia ochronne są prowadzone zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na dany rok, ogłaszanym przez Głównego Inspektora Sanitarnego w formie komunikatu, o którym mowa w art. 17 ust. 11 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

§ 6. Osoby, o których mowa w art. 17 ust. 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, przeprowadzają obowiązkowe szczepienie ochronne, jeżeli:

1)    odbyły w ramach doskonalenia zawodowego kurs lub szkolenie w zakresie szczepień ochronnych i uzyskały dokument potwierdzający ukończenie tego kursu lub szkolenia lub uzyskały specjalizację w dziedzinie, w przypadku której ramowy program kształcenia podyplomowego obejmował problematykę szczepień ochronnych na podstawie przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz przepisów o zawodach pielęgniarki i położnej, lub

2)    posiadają co najmniej 6-miesięczną praktykę w zakresie przeprowadzania szczepień ochronnych.

§ 7. 1. Lekarskie badanie kwalifikacyjne oraz obowiązkowe szczepienia ochronne u osoby, która nie ukończyła 6 roku życia, przeprowadza się w obecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524), zwanego dalej „opiekunem faktycznym”.

2.    Lekarskie badanie kwalifikacyjne oraz obowiązkowe szczepienia ochronne u osoby, która ukończyła 6 rok życia, a nie osiągnęła pełnoletności, można przeprowadzić bez obecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego, po uzyskaniu ich pisemnej zgody i informacji na temat uwarunkowań zdrowotnych mogących stanowić przeciwwskazanie do szczepień.

3.    Lekarskie badanie kwalifikacyjne oraz obowiązkowe szczepienia ochronne przeprowadza się indywidualnie.

4.    Wzór zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

§ 8. 1. Lekarz przeprowadzający konsultację specjalistyczną dla osoby, w przypadku której lekarskie badanie kwalifikacyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, odnotowuje w dokumentacji medycznej, o której mowa w § 9 ust. 1, wynik konsultacji specjalistycznej, z uwzględnieniem okresu przeciwwskazania do wykonania szczepienia, rodzaju szczepionek przeciwwskazanych do stosowania lub indywidualnego programu szczepień ze wskazaniem rodzajów stosowanych szczepionek oraz terminu kolejnej konsultacji specjalistycznej.

2. Przepisy § 7 ust. 1-3 stosuje się odpowiednio.

§ 9. 1. Informacje na temat przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych wykonanych od dnia urodzenia są dokumentowane w:

1)    karcie uodpornienia, której wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

2)    książeczce szczepień, której wzór jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

3)    dokumentacji medycznej, o której mowa w przepisach o rodzajach i zakresie dokumentacji medycznej oraz sposobie jej przetwarzania.

2.    W przypadku gdy osoba obowiązana do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu lub osoba, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekun faktyczny przedstawi zaświadczenie lekarskie o wykonaniu obowiązkowego szczepienia ochronnego lub szczepienia zalecanego w zakresie wymaganym w ramach obowiązkowych szczepień ochronnych, osoby przeprowadzające szczepienia ochronne odnotowują w karcie uodpornienia wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego oraz dołączają do karty uodpornienia przedstawione zaświadczenie.

3.    Do karty uodpornienia dołącza się wymaganą na piśmie zgodę, o której mowa w § 7 ust. 2.

4.    W dokumentach, o których mowa w ust. 1, odnotowuje się fakt poinformowania osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu lub osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego o obowiązku poddania się temu szczepieniu.

§ 10. 1. Wpisów do dokumentów, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1 i 2, dokonuje się czytelnym pismem odręcznym w odpowiednich częściach dokumentów, bezpośrednio po wykonaniu lub niewykonaniu szczepienia ochronnego.

2. Wpisu błędnego w dokumentacji medycznej, o której mowa w § 9 ust. 1 pkt 1 i 2, nie usuwa się; dodaje się adnotację o przyczynie błędu oraz datę i podpis osoby dokonującej adnotacji.

§ 11. 1. Karty uodpornienia są przechowywane w kartotece w sposób umożliwiający wyszukiwanie osób podlegających obowiązkowym szczepieniom ochronnym.

2. W przypadku konieczności przekazania karty uodpornienia przekazuje się ją za pokwitowaniem osobie przeprowadzającej obowiązkowe szczepienie ochronne.

§ 12. 1. Osoba wystawiająca zaświadczenie o urodzeniu żywym, która założyła książeczkę szczepień, przekazuje ją za pokwitowaniem osobie obowiązanej do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub osobie sprawującej prawną pieczę nad tą osobą albo opiekunowi faktycznemu.

2. W przypadku zagubienia lub zniszczenia książeczki szczepień osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienie ochronne wydają na podstawie posiadanej karty uodpornienia duplikat książeczki szczepień.

§ 13. Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych, którego wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, jest sporządzane i przekazywane przez osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienia ochronne państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu, w terminie 7 dni po zakończeniu kwartału, za pomocą środków komunikacji elektronicznej albo listem poleconym.

§ 14. Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych, którego wzór jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia, jest sporządzane i przekazywane przez osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienia ochronne państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu, w terminie 15 dni po zakończeniu kwartału, za pomocą środków komunikacji elektronicznej albo listem poleconym.

§ 15. 1. Karty uodpornienia wystawione na podstawie dotychczasowych przepisów oraz książeczki szczepień założone na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują ważność.

2. Formularze karty uodpornienia oraz książeczki szczepień według wzorów określonych w dotychczasowych przepisach mogą być wykorzystywane do wyczerpania zapasów, nie dłużej jednak niż przez okres 2 lat od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

§ 16. Do kwartalnych sprawozdań z realizacji szczepień ochronnych sporządzanych przez osoby przeprowadzające szczepienia ochronne za trzeci kwartał 2011 r. stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 17. Przepis § 3 pkt 4 lit. c stosuje się wobec dzieci urodzonych po dniu 30 września 2011 r.

§ 18. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2011 r.3

WZÓR


Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r.


Załącznik nr 1


ZAŚWIADCZENIE

O PRZEPROWADZONYM LEKARSKIM BADANIU KWALIFIKACYJNYM

(pieczęć nagłówkowa)

W wyniku przeprowadzonego w dniu................................. o godzinie......... lekarskiego badania kwalifikacyjnego

zaświadcza się, że:

u Pana/i.......................................................urodzonego/ej w dniu...................................................zamieszkałego/ej w


(adres zamieszkania)

nr PESEL lub nr dokumentu tożsamości - w przypadku osób nieposiadających nr PESEL



stwierdzono brak przeciwwskazań do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciw:


w okresie do 24 godzin od przeprowadzenia badania kwalifikacyjnego*-1

□ stwierdzono przeciwwskazania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciw:


dające podstawy do odroczenia wykonania szczepienia do dnia....................................................................

□ stwierdzono przeciwwskazania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, dające podstawy do długotrwałego odroczenia wykonania szczepienia, i skierowano na konsultację specjalistyczną do poradni (podać adres)


**)


UWAGI LUB ZALECENIA LEKARZA***-:


dnia


(miejscowość)


* Wypełnia lekarz w przypadku gdy szczepienie odbywa się w placówce innej niż badanie pacjenta. ** Wypełnia lekarz w przypadku skierowania na konsultację specjalistyczną do poradni.

***) Wypełnia lekarz przeprowadzający badanie kwalifikacyjne lub konsultację specjalistyczną.


(pieczęć i podpis lekarza)


Załącznik nr 2


WZÓR


KARTA UODPORNIENIA


Nazwisko i imię,    nazwisko    imię

nr PESEL    ....................................................................................

lub nr dokumentu

tożsamości -    ....................................................................................

w przypadku osób

nieposiadających    nr PESEL

nr PESEL    ....................................................................................


Data urodzenia

dzień miesiąc rok


Obowiązkowe szczepienia ochronne


Wiek

Rodzaj

szczepionki

Data i godzina wykonania szczepienia

Miejsce

podania

szczepionki

Nazwa

szczepionki

Nr serii szczepionki

Podpis osoby wykonującej szczepienie

noworodek

gruźlica BCG

wzw B - 1. dawka

2 miesiąc życia

wzw B - 2. dawka

DTP - 1. dawka

Hib - 1. dawka

3-4 miesiąc życia

DTP - 2. dawka

Hib - 2. dawka

polio IPV - 1. dawka

5-6 miesiąc życia

DTP - 3. dawka

Hib - 3. dawka

polio IPV - 2. dawka

7 miesiąc życia

wzw B - 3. dawka

13-14 miesiąc życia

odra, świnka, różyczka - 1. dawka

16-18 miesiąc życia

DTP - 4. dawka

polio IPV - 3. dawka

Hib - 4. dawka

6 rok życia

DTaP - 1. dawka przypominająca

polio OPV

10 rok życia

odra, świnka, różyczka - 2. dawka przypominająca

14 rok życia

Td - 2. dawka przypominająca

19 rok życia

Td - 3. dawka przypominająca


Pieczęć zakładającego kartę nr kontraktu

Pieczęć przeprowadzającego szczepienie nr kontraktu

Pieczęć przeprowadzającego szczepienie nr kontraktu

Pieczęć przeprowadzającego szczepienie nr kontraktu

od...............do...............

od...............do...............

od...............do...............

od...............do...............


Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.

z 2017 r. poz. 1318 i 1524)

Nazwisko.........................

.............imię.....................

Nr telefonu

Adres

zamieszkania

1. .

kod pocztowy

miejscowość

ulica

nr domu

nr lokalu

kod pocztowy

miejscowość

ulica

nr domu

nr lokalu

2. . 3. .

kod pocztowy

miejscowość

ulica

nr domu

nr lokalu


Inne szczepienia ochronne


Typ

szczepienia/szczepienie

przeciw

Nazwa szczepionki

Nr serii szczepionki

Data i godzina wykonania szczepienia oraz miejsce podania szczepionki

Podpis osoby wykonującej szczepienie


Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych


Szczepienie przeciw

Data

stwierdzenia

Data

ustania

Rodzaj przeciwwskazania

Podpis lekarza kwalifikującego


Rodzaj

odczynu

Data

wystąpienia

Po jakiej szczepionce

Rodzaj

odczynu

Data

wystąpienia

Po jakiej szczepionce

nazwa

data szczepienia

nazwa

data szczepienia


Powiadomienia o szczepieniu


Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

powiadomienia

powiadomienia

powiadomienia

powiadomienia

powiadomienia

powiadomienia

powiadomienia

powiadomienia

powiadomienia

powiadomienia

powiadomienia

o szczepieniu

o szczepieniu

o szczepieniu

o szczepieniu

o szczepieniu

o szczepieniu

o szczepieniu

o szczepieniu

o szczepieniu

o szczepieniu

o szczepieniu


Załącznik nr 3

WZÓR

Książeczka szczepień

Objaśnienie: Książeczka szczepień ma format A5.

Nazwisko i imię,

nazwisko

imię

Data urodzenia

nr PESEL lub nr dokumentu tożs amości -w przypadku os ób

nr PESEL

dzień miesiąc rok

nieposi adających nr PESEL

Obowiązkowe szczepienia ochronne

Wiek

Rodzaj

szczepionki

Data i godzina wykonania szyzepienia

Nazwa

szczepionki

Nr serii szczepionki

Podpis osoby wykonującej szczepienie

noworodek

gruźlica BCG

wzw B - 1. dawka

2 miesiąc życia

wzw B - 2. dawka

DTP - 1. dawka

Hib - 1. dawka

3-4 miesiąc życi a

DTP - 2. dawka

Hib - 2. dawka

polio IPV - 1. dawka

5-6 miesiąc życi a

DTP - 3. dawka

Hib - 3. dawka

polio IPV - 2. dawka

7 miesiąc życia

wzw B - 3. dawka

13—14 miesiąc życia

odra, świnka, różyczka - 1. dawka

16-18 miesiąc życia

DTP - 4. d awka

polio IPV - 3. dawka

Hib - 4. dawka

6 rok życia

DTaP - 1. dawka przydomin aj ąca

polio OPV

10 rok życia

odra, świnka, różyczka - 2. dawka przypominają ca

14 rok życia

Td -2. dawka przypominaj ąc a

19 rok życia

Td - 3. dawka przypominaj ąc a

Pieczęć zakładającego książeczkę nr kontraktu

Pieczęć przeprowadzającego szczepienie nr kontraktu

Pieczęć przeprowadzającego szczepienie nr kontraktu

Pieczęć przeprowadzającego szczepienie nr kontraktu

od...............do...............

od...............do...............

od...............do...............

od...............do...............

Załącznik nr 4


WZÓR

Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych

Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej


Numer identyfikacyjny - REGON


Kwartalne sprawozdanie

z obowiązkowych szczepień ochronnych wg informacji zawartych w kartachuodpomienia przechowywanych przez składającego sprawozdanie za okoes

od.....................do......................................r.


Adresat


Sprawozdanie należy pozekazać w te rminie 7 dni po okresie sprawozdowczym


Dział 1. Karty uodpornienia przechowywane pozez składającego sprawozdanie

Rok

urodzenia

pacdenta

Liczba kart uodpornienia

wg stanu w ostatnim dniu poprzedniego okedsu

spraw ozdaw czego

w okresie sprawozdawczym

wg ntan u w ostatnim dniu okresu

spraw oz daw czego

założony ch Orzez

skład aj ącego sprawozdanie

otrzymanych od innych podmiotów

usuniętych z kartotel z powodu zgonów, emigracji

przekazanych

iunym

podmiotom

0

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

8

<9

10

11

12

13

14

15

1(5

17

18

19

20

21

22

Razem

Dział 2. Osoby uchylające się ad ab awiązku szczepień

Liczba ocób uchylających się od obowiązku szczepień ochronnych, których imienny wykaz dołączono do sprawozdania_


Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem telefonu

(miejscowość i data)


(pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy)

Załącznik nr 5

WZÓR

Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczep ień ochronnych

Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej

Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych szczepień ochronnych wg ilości wykorzystanych szczejrionek za okres

od.....................do.....................r.

Adresat

Kod identyfikacyjny składającego sprawozdanie

Numer identyfikacyjny - REGON

Sprawoz dianie należy przekazać w termini e 15 dni po okresie sp rawozdawczym

lp.

Nazwa szczepionki

Jednostka

miary

Zamówienie

roczne

Zamówienie

kwartalne

Ilośz

zużytej

szczepionki

Liczba podanych daw ek

Uwagi/

Komentarze

0

1

2

3

4

5

6

7

1

DTP - s zczepionka błoniczo-tężcowo--krztośodwj adsorb. na wod gHnu. inj. 0,5 ml

dawka

3

DTaP - szczepionka błoniczo-tężcowo--krztuścocoa adsorb. na wod. glinu in]. 0,5 ml

dawka

3

Td - szczepionka tężcowo-błonicza adsorb. na wnd. glinu inj. 0,5 ml

dawka

4

T - szczepionka tacowa adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml

dawka

5

BCG -i szcz epionka przeciwgruź licza mj. fiolki/10 dawek

fiolka

6

sccco^onta przeciw wzw T ria dzieci

mj. 0,5 m1

dawka

7

sccco^onta przeciw wzw T d1a dorosłych

mj . 1,0 ml

diWkj

8

scccoaionkj przeciw wzw I- dlja dializowanych i z obniżoną odpornością inj. 1,0 ml

dawka

9

sccco^onta przedw odrze-śwince-różyczce inj. 0,5 ml

dawka

10

sccco^onta przeciw poliomyelitis (żywa) inj. °iolki/10 dawek

fiolł^jj

11

scccoaionkj przeciw j^oliomyeUtis (zabita) mj. 1 dawka

dawka

12

scccoaionkj przedw wściekliźnie

maktywowana inj. n dowka

djWkj

13

scccoaionkj przeciw Haemophilus influenzne typu b inj 1 dawka

djWkj

14

scccoaionkj przeciw Sfreptwcoccus pneumowiae inj. 1 dawka

djWkj

15

szczepionka przeciw ospie wietrznej

mj. 1 dawka

djwkj

16

DT - scccoponta Moniczo-tężcowa adsorb. na wod. glinu inj. 1 dawka

dawdca

17

Ty - szczepionka durowa mj. 0f m1 1iof/2f dawok

fiolkj

18

T yT - coc^^epionka durowo-^żcowa inj. 00 ml liof/20 (dawek

fiolka

19

d - szczepionka błonicza adsorb. n wod. glinu inj. 1 aiki//1 dawka

dawka

20

D - eaczepionka błonicza adsorb. na wod. glinu inn fioiki/ 20 dawek

fiolł^jj

21

szczepionka przeciw meningokokom

dawka

22

inne (wpisać jakie?)

23

inne (wpisać jakie?)

24

inne (wpisać jakie?)

Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem telefonu

(pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy)

(miejscowość i data)

Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524)

Nazwisko..................................................................................imię...................................................................................


Nr telefonu


Adres

zamieszkania

1. .

kod pocztowy

miejscowość

ulica

nr domu

nr lokalu

kod pocztowy

miejscowość

ulica

nr domu

nr lokalu

2. . 3. .

kod pocztowy

miejscowość

ulica

nr domu

nr lokalu


Inne szczepienia ochronne


Typ szczepienia/szczepienie przeciw

Nazwa szczepionki

Nr serii szczepionki

Podpis wykonującego


Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych


Szczepienie przeciw

Data

stwierdzenia

Data

ustania

Rodzaj przeciwwskazania

Podpis lekarza kwalifikującego


Niepożądane odczyny poszczepienne


Rodzaj

odczynu

Data

wystąpienia

Po jakiej szczepionce

Rodzaj

odczynu

Data

wystąpienia

Po jakiej szczepionce

nazwa

data szczepienia

nazwa

data szczepienia


Termin kolejnego ^ szczepienia

Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

kolejnego

kolejnego

kolejnego

kolejnego

kolejnego

kolejnego

kolejnego

kolejnego

kolejnego

kolejnego

kolejnego

szczepienia

szczepienia

szczepienia

szczepienia

szczepienia

szczepienia

szczepienia

szczepienia

szczepienia

szczepienia

szczepienia


1

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 95).

2

W brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2016 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. poz. 1815), które weszło w życie z dniem 1 stycznia 2017 r.

3

   Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie wykazu obo

wiązkowych szczepień ochronnych oraz zasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień (Dz. U. poz. 2018, z 2004 r. poz. 513, z 2005 r. poz. 624, z 2006 r. poz. 254, z 2007 r. poz. 633 oraz z 2008 r. poz. 795), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 68 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 947).

Pozycje

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 288, 289, 290, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 356, 357, 358, 359, 360, 362, 363, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440, 443, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 450, 451, 452, 453, 454, 455, 456, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 463, 464, 465, 466, 468, 470, 471, 472, 473, 475, 476, 477, 478, 479, 481, 482, 483, 484, 485, 488, 489, 490, 491, 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 502, 505, 506, 507, 508, 509, 510, 511, 512, 513, 514, 515, 516, 518, 519, 520, 521, 522, 523, 527, 528, 530, 532, 533, 534, 535, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 545, 546, 549, 551, 552, 553, 554, 555, 558, 559, 560, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 577, 578, 579, 580, 581, 583, 584, 585, 586, 587, 590, 591, 593, 594, 595, 596, 597, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 608, 609, 610, 611, 613, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 626, 627, 628, 630, 631, 632, 633, 634, 637, 638, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 663, 666, 667, 668, 671, 672, 673, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 685, 688, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 697, 699, 700, 701, 702, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 719, 720, 721, 723, 724, 725, 726, 729, 730, 731, 732, 734, 736, 737, 740, 741, 742, 743, 744, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 753, 754, 755, 756, 757, 759, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 775, 776, 777, 778, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 796, 797, 798, 799, 800, 801, 802, 804, 806, 807, 809, 810, 811, 815, 816, 818, 819, 820, 822, 823, 824, 830, 831, 832, 833, 834, 835, 836, 837, 1025, 1026, 1027, 1029, 1030, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1047, 1049, 1050, 1054, 1055, 1056, 1061, 1062, 1063, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1080, 1081, 1082, 1083, 1085, 1087, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1096, 1097, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1107, 1108, 1109, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1118, 1119, 1120, 1121, 1122, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1137, 1138, 1139, 1140, 1142, 1143, 1146, 1147, 1148, 1149, 1151, 1152, 1153, 1154, 1155, 1156, 1158, 1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1172, 1173, 1174, 1175, 1177, 1178, 1179, 1180, 1181, 1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1211, 1212, 1213, 1215, 1218, 1219, 1221, 1223, 1226, 1232, 1233, 1234, 1235, 1237, 1240, 1242, 1243, 1244, 1245, 1246, 1247, 1249, 1250, 1251, 1252, 1253, 1255, 1257, 1258, 1259, 1260, 1261, 1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1267, 1268, 1269, 1270, 1271, 1272, 1273, 1274, 1275, 1276, 1278, 1279, 1281, 1283, 1285, 1286, 1287, 1288, 1289, 1291, 1292, 1293, 1294, 1295, 1297, 1300, 1301, 1302, 1303, 1305, 1307, 1308, 1309, 1310, 1311, 1312, 1313, 1314, 1316, 1319, 1320, 1323, 1324, 1325, 1328, 1329, 1330, 1331, 1332, 1333, 1334, 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341, 1342, 1343, 1344, 1345, 1347, 1348, 1349, 1350, 1351, 1352, 1353, 1356, 1357, 1359, 1361, 1364, 1366, 1367, 1368, 1369, 1370, 1372, 1373, 1374, 1375, 1376, 1378, 1379, 1380, 1381, 1382, 1383, 1384, 1385, 1386, 1387, 1390, 1391, 1392, 1393, 1395, 1398, 1399, 1400, 1401, 1402, 1405, 1412, 1413, 1417, 1419, 1422, 1425, 1426, 1427, 1428, 1431, 1432, 1433, 1434, 1435, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442, 1443, 1445, 1446, 1448, 1449, 1451, 1452, 1453, 1454, 1455, 1456, 1457, 1458, 1459, 1460, 1462, 1464, 1465, 1466, 1467, 1468, 1469, 1471, 1472, 1473, 1474, 1475, 1476, 1479, 1480, 1481, 1482, 1483, 1487, 1489, 1490, 1491, 1492, 1493, 1494, 1495, 1496, 1497, 1499, 1500, 1501, 1503, 1505, 1507, 1508, 1509, 1510, 1511, 1513, 1515, 1516

Polecamy

Poszukując najlepszego prawnika na dolnym śląsku pamiętajmy że tylko prawnik Wrocław oferuje najtańsze usługi prawnicze w tej części kraju. Planujesz remont? Poszukujesz projektanta domu? Najlepsi fachowcy pomogą Ci w każdej pracy budowlanej – kwiaty na telefon Wrocław – najtaniej zakupisz w kwiaciarni Margarita we Wrocławiu przy ul. Orląt Lwowskich. Kiedy zdaży Ci się stłuczka lub kiedy Twój samochód odmówi Ci posłuszeństwa - znajdź najlepszą firmę holowniczą dzięki serwisowi o tematyce "pomoc drogowa". Polecamy równierz.
Wszelkie prawa zastrzeżone, © ZnanyPrawnik 2024
Dodaj do ulubionych Mapa strony Polityka prywatności Regulamin Reklama Współpraca Kontakt