Noty objaśniające do załącznika nr 1

•    Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Komisji Nadzoru Finansowego w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej) oraz za pomocą systemu teleinformatycznego Komisji Nadzoru Finansowego. Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze, jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa lub działalność reasekuracyjna.

•    Przez „okres sprawozdawczy” rozumie się okres od początku roku obrotowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe lub rok obrotowy.

•    Przez „poprzedni okres sprawozdawczy” rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku obrotowego lub poprzedni rok obrotowy.

•    Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

• Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 kwietnia 2016 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

•    Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

•    Kwoty wykazane w formularzach wyraża się w złotych z dokładnością do groszy.

•    Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem „-”, zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

•    Przez „jednostki podporządkowane” należy rozumieć jednostki podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

W kwestiach nieuregulowanych odrębnie w rozporządzeniu przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 kwietnia 2016 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VI „Zysk (strata) netto” (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.V „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 2

„Formularz 2 stanowi rozwinięcie informacji zawartej formularzu 1.1. „Aktywa zakładu ubezpieczeń”. Przez określenia: „lokaty”, „aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający”, „nieruchomości”, „lokaty w jednostkach podporządkowanych”, „inne lokaty finansowe”, „udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych”, „dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu”, „lokaty terminowe w instytucjach kredytowych”, „pozostałe lokaty” rozumie się odpowiednie pozycje wyszczególnione w formularzu 1.1. „Aktywa zakładu ubezpieczeń”. Pozycja C.III. „Inne lokaty finansowe” jest sumą pozycji „Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych”, „Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu”, „Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych”, „Pozostałe inne lokaty finansowe”. W kolumnie B „Krajowe” należy wykazać tylko odpowiednie wartości lokat krajowych, według stanu na koniec okresu sprawozdawczego. W kolumnie C „Razem” należy wykazać odpowiednie wartości lokat zawarte w agregatach wykazanych w formularzu 1.1. „Aktywa zakładu ubezpieczeń”, według stanu na koniec okresu sprawozdawczego.

Formularz 4

Formularz sporządza się łącznie dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń.

Formularz 6

Rachunki techniczne są sporządzane odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz dla reasekuracji czynnej (łącznie i w podziale na klasy rachunkowe).

Formularz 7

W pozycji I.3. „Należności umorzone, ale nieprzedawnione” należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nieprzedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji III.3. formularza.

Formularz 8

Formularz 8 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu. Korekty błędów dotyczących poprzednich lat obrotowych, a ujawnionych w okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji „Zysk (strata) z lat ubiegłych”. Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 8 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularz 9

W formularzu 9 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 5% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 5% lub mniej niż 5% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

-    Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

-    Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) nierezydenci (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

W kolumnie D „Typ akcjonariusza (udziałowca)” należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ -pozostałe podmioty nierezydenci.

W kolumnie S „Procent głosów na WZA (WZU)” powinien być wykazany z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

Formularz 10

Formularz sporządza się oddzielnie dla każdego ubezpieczeniowego funduszu kapitałowego.

Formularz powinien zawierać zestawienie wszystkich aktywów i zobowiązań poszczególnych funduszy pogrupowanych według określonych kategorii aktywów i zobowiązań. W poszczególnych pozycjach należy ująć łączne wartości wszystkich elementów tworzących daną kategorię.

W kolumnie A „Kategoria aktywów i zobowiązań” należy użyć następujących kategorii: Nieruchomości, Lokaty w jednostkach podporządkowanych, Inne lokaty finansowe, Depozyty u cedentów, Należności, Środki pieniężne, Zobowiązania.

W kolumnie B „Rodzaj aktywów i zobowiązań” należy wykazać następujące rodzaje aktywów i zobowiązań:

-    dla kategorii Lokaty w jednostkach podporządkowanych: Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych, Pożyczki dla jednostek podporządkowanych, Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane, Pozostałe lokaty;

-    dla kategorii Inne lokaty finansowe: Akcje i udziały, Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych, Instrumenty pochodne, Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu, Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu, Udziały we wspólnych przedsięwzięciach, Pożyczki zabezpieczone hipotecznie, Pozostałe pożyczki, Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych, Pozostałe lokaty;

-    dla kategorii: Nieruchomości, Depozyty u cedentów, Należności, Środki pieniężne, Zobowiązania kolumnę należy zostawić pustą.

W kolumnie C „Wyszczególnienie” należy wykazać:

-    dla kategorii Lokaty w jednostkach podporządkowanych:

•    dla rodzaju Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych: Akcje notowane na rynku regulowanym, Pozostałe akcje i udziały,

•    dla rodzaju Pożyczki dla jednostek podporządkowanych: Pożyczki hipoteczne, Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie, Pozostałe pożyczki,

•    dla rodzaju Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane: Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym, Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane;

-    dla kategorii Inne lokaty finansowe:

•    dla rodzaju Akcje i udziały: Akcje notowane na rynku regulowanym, Pozostałe akcje i udziały,

•    dla rodzaju Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych: w funduszach zamkniętych, w funduszach otwartych, w pozostałych funduszach,

•    dla rodzaju Instrumenty pochodne: Opcje, Kontrakty terminowe, Swapy walutowe, Swapy procentowe, Pozostałe instrumenty pochodne,

•    dla rodzaju Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu: Notowane na rynku regulowanym, Pozostałe,

•    dla rodzaju Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu: Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska -obligacje, Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska -bony skarbowe, Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska - inne, Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego, Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu - notowane na rynku regulowanym, Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu - pozostałe,

• dla rodzaju Pozostałe pożyczki: Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej, Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie, Inne pożyczki;

-    dla kategorii Należności: Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym, Pozostałe należności;

-    dla kategorii Środki pieniężne: Środki pieniężne zgromadzone na rachunku bankowym, Pozostałe;

-    dla kategorii Zobowiązania: Zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym, Pozostałe zobowiązania;

-    dla kategorii Nieruchomości, kategorii Lokaty w jednostkach podporządkowanych w zakresie rodzaju Pozostałe lokaty, kategorii Inne lokaty finansowe w zakresie rodzaju Udziały we wspólnych przedsięwzięciach, Pożyczki zabezpieczone hipotecznie, Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych, Pozostałe lokaty oraz dla kategorii Depozyty u cedentów - kolumnę C należy zostawić pustą.

W kolumnie D „Obszar lokowania” wykazane pozycje aktywów i zobowiązań określa się jako: krajowe, zagraniczne - państwa członkowskie UE, zagraniczne - państwa spoza UE, przy czym:

-    w odniesieniu do pożyczek przez powyższe rozumie się pożyczki udzielone podmiotom krajowym, pożyczki udzielone podmiotom zagranicznym z państw członkowskich UE, pożyczki udzielone podmiotom zagranicznym z państw spoza UE;

- w odniesieniu do dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane, akcji i udziałów, opcji, pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu notowanych na rynku regulowanym, obligacji emitowanych lub poręczonych przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego, przez powyższe rozumie się papiery wartościowe emitowane przez podmioty krajowe, emitowane przez podmioty zagraniczne z państw członkowskich UE, emitowane przez podmioty zagraniczne z państw spoza UE;

- w odniesieniu do jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych przez powyższe rozumie się nabycie jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w: krajowych funduszach inwestycyjnych, zagranicznych funduszach inwestycyjnych z państw członkowskich UE, zagranicznych funduszach inwestycyjnych z państw spoza UE;

-    w odniesieniu do kontraktów terminowych, swapów walutowych, swapów procentowych, przez powyższe rozumie się transakcje zawierane z: podmiotami krajowymi, podmiotami zagranicznymi z państw członkowskich UE, podmiotami zagranicznymi z państw spoza UE.

Formularz 11

Przez skargę należy rozumieć:

1)    reklamację w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2270 i 2486),

2)    skargę niebędącą reklamacją

-    związane z produktem ubezpieczeniowym.

Skarga niebędąca reklamacją oznacza każde wystąpienie podmiotu, które nie jest reklamacją w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym, skierowane do zakładu ubezpieczeń, w którym podmiot zgłasza zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez tę instytucję lub wykonywanej przez nią działalności.

Reklamację składa klient, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.

Skargę niebędącą reklamacją składa każdy podmiot, będący zarówno osobą fizyczną, jak i osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną, który korzysta lub korzystał z usług zakładu ubezpieczeń, wnioskował o świadczenie takich usług lub był odbiorcą oferty marketingowej tej instytucji.

Kryterium głównym formularza jest kolumna A „Nazwa produktu ubezpieczeniowego”.

W przypadku gdy produkt ubezpieczeniowy obejmuje kilka grup ubezpieczeń, w kolumnie B należy wykazać wszystkie grupy ubezpieczeń, które produkt obejmuje.

Informacje w kolumnie C należy podać w podziale na „reklamacje” i „skargi niebędące reklamacjami” (słownik zamknięty), zgodnie z definicjami zawartymi w nocie objaśniającej. Informacje w podziale na „reklamacje” i „skargi niebędące reklamacjami” należy uwzględnić w odrębnych wierszach.

Informacje w kolumnie G „Przedmiot skargi”, należy podać w podziale na poszczególne rodzaje przedmiotu skargi skierowanej do zakładu ubezpieczeń. Pole słownikowe (słownik zamknięty):

1)    wysokość przyznanego odszkodowania, świadczenia lub wartość wykupu częściowego;

2)    wartość wykupu polisy w przypadku wcześniejszego rozwiązania umowy;

3)    odmowa merytorycznego rozpatrzenia wnoszonego roszczenia o odszkodowanie lub świadczenie;

4)    opieszałość, nieterminowa likwidacja szkody lub nieterminowa wypłata świadczenia;

5)    odmowa wypłaty całości odszkodowania (świadczenia);

6)    odmowa wypłaty części odszkodowania (świadczenia);

7)    działalność agenta ubezpieczeniowego;

8)    niezrozumiałe lub niezgodne z prawem zapisy ogólnych warunków ubezpieczenia;

9)    brak należytej informacji w zakresie charakterystyki produktu;

10)    odmowa udostępnienia akt;

11)    odmowa przyjęcia do ubezpieczenia;

12)    wysokość składki;

13)    modyfikacja wzorca umownego;

14)    brak wyraźnej przyczyny skargi;

15)    inne.

W kolumnach od D do L, w przypadku złożenia skargi w jednej sprawie klienta bezpośrednio do zakładu ubezpieczeń lub za pośrednictwem jednej lub kilku instytucji, sprawę należy wykazać tylko raz:

-    w kolumnie D, gdy jako pierwszy wniesie ją do zakładu ubezpieczeń klient;

-    w kolumnie E, gdy skarga trafia do zakładu ubezpieczeń po raz pierwszy za pośrednictwem innej instytucji.

W przypadku gdy skarga trafia do zakładu ubezpieczeń po raz pierwszy za pośrednictwem pełnomocnika klienta sprawę wykazuje się w kolumnie E.

Formularz 12

W wierszu I.4. „Inny bezpośredni sposób” uwzględnia się umowy ubezpieczenia zawarte bez pośrednictwa podmiotów trzecich pomiędzy ubezpieczycielem a ubezpieczającym, czyli umowy zawierane bezpośrednio przez zakład ubezpieczeń (m.in. umowy grupowego ubezpieczenia bancassurance oraz umowy reasekuracji czynnej). Szczegółowa kwalifikacja sprzedaży bezpośredniej należy do zakładu ubezpieczeń i wynika z konkretnych stanów faktycznych, w których zawarta została umowa.

W wierszu II „Agenci ubezpieczeniowi” uwzględnia się agentów ubezpieczeniowych w rozumieniu art. 7 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z 2016 r. poz. 2077 oraz z 2017 r. poz. 60 i 2486), w związku z działalnością których zakład ubezpieczeń wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

W wierszu III. „Brokerzy ubezpieczeniowi i reasekuracyjni” uwzględnia się brokerów ubezpieczeniowych w rozumieniu art. 20 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym, brokerów reasekuracyjnych prowadzących działalność brokerską w rozumieniu art. 2 ust. 3 ww. ustawy, w związku z działalnością których zakład ubezpieczeń wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

W wierszu IV. „Inne kanały dystrybucji” ujmuje się sprzedaż dokonywaną w sposób inny niż w wierszach powyżej, w szczególności przez podmioty, które są określone w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym.

Kwota wykazana w wierszu V. „Razem” kolumna B powinna być równa kwocie składki przypisanej brutto za okres sprawozdawczy wyszczególnionej w formularzu 4 w pozycji I.1.

Formularz 13

Formularz 13 stanowi rozwinięcie informacji o rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych. Formularz sporządza się dla działalności bezpośredniej w podziale na grupy ubezpieczeń oraz reasekuracji czynnej łącznie, z uwzględnieniem terminów wymagalności zobowiązań z tytułu zawartych umów ubezpieczenia i umów reasekuracji.

Dla celów formularza umowy ubezpieczenia zawarte na czas nieokreślony należy traktować jako umowy zawarte na okres powyżej 20 lat.

Termin wymagalności rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy określić na podstawie warunków zawartych umów ubezpieczenia, umów reasekuracji, przepisów prawa dotyczących tworzenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, obowiązującego w zakładzie ubezpieczeń regulaminu tworzenia i rozwiązywania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz posiadanych przez zakład danych statystycznych z lat poprzednich.

W pozycjach dla grup ubezpieczeń (lub reasekuracji czynnej), w których nie jest prowadzona działalność, należy wykazać wartość zero.

Wartość wykazana w kolumnie H w wierszu „Razem” dla rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto powinna być zgodna z wartością wykazaną w pozycji C „Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe” formularza 1.2. „Pasywa zakładu ubezpieczeń”.

Wartość wykazana w kolumnie H w wierszu „Razem” dla rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym powinna być zgodna z wartością rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale zakładu ubezpieczeń, która odpowiada różnicy wartości wykazanych w pozycjach C „Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe” oraz D „Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)” formularza 1.2. „Pasywa zakładu ubezpieczeń”.

Wartość wykazana w kolumnie H w wierszu „Razem” dla rezerwy ubezpieczeń na życie powinna być zgodna z wartością w pozycji C.II. „Rezerwa ubezpieczeń na życie” formularza 1.2. „Pasywa zakładu ubezpieczeń”.

Wartość wykazana w kolumnie H w wierszu „Razem” dla rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale własnym powinna być zgodna z wartością rezerwy ubezpieczeń na życie na udziale zakładu ubezpieczeń, która odpowiada różnicy wartości rezerwy ubezpieczeń na życie wykazanej w pozycjach C.II. „Rezerwa ubezpieczeń na życie” oraz D.II „Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie” formularza 1.2. „Pasywa zakładu ubezpieczeń”.

Załącznik nr 2⁶

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne

zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność w zakresie ubezpieczeń, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe)

Za okres sprawozdawczy    Data początkowa -

Data końcowa -

Dane zakładu ubezpieczeń

Pełna nazwa
Kod pocztowy		Miasto
Ulica						Nr
Telefon				Faks
E-mail

Zakres działalności określony w zezwoleniu Ministra Finansów / organu nadzoru: Grupy ubezpieczeń

Zakres prowadzonej działalności bezpośredniej: Grupy ubezpieczeń

Zakres prowadzonej reasekuracji czynnej: Grupy ubezpieczeń

Data wysłania sprawozdania:

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

1 BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ 1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

Wyszczególnień ie	początek okresu sprawozdawczego	koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek podporządkowanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek podporządkowanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek podporządkowanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
G. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
H. Akcje własne
AKTYWA RAZEM

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

1. BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ 1.2. Pasywa zakładu ubezpieczeń

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego	koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Kapitał zapasowy
III. Kapitał z aktualizacji wyceny
IV. Pozostałe kapitały rezerwowe
V. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VI. Zysk (strata) netto
VII. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (wielkość ujemna)
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Rezerwy na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII.Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie
VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna)
I. Oszacowane regresy i odzyski brutto
II. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach i odzyskach
F. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1 wobec jednostek podporządkowanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek podporządkowanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek podporządkowanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
I. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

2. WYBRANE AKTYWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

Wyszczególnienie	Krajowe	Razem
A	B	C
B. Lokaty
w tym:
Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
w tym:
- akcje
- certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych zamkniętych
-jednostki uczestnictwa pozostałych funduszy inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
w tym:
- obligacje skarbowe
- korporacyjne dłużne papiery wartościowe
- listy zastawne
- obligacje bankowe
3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
4. Pozostałe lokaty

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

3. OGOLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych 0    zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa 1    certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Niezrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

4. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ OSOBOWYCH I MAJĄTKOWYCH

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

5. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów
1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certytikatow inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom
5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałycn jeanostkacn oraz jednostek uczestnictwa certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom
5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku 6. RACHUNKI TECHNICZNE DZIAŁU II - DZIAŁALNOŚĆ BEZPOŚREDNIA I REASEKURACJA CZYNNA

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna    ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku 7. POZYCJE POZABILANSOWE

Wyszczególnienie	Początek okresu sprawozdawczego	Koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek podporządkowanych
3. Należności umorzone, ale nieprzedawnione
a) w tym od jednostek podporządkowanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek podporządkowanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
4. Roszczenia sporne, nieuznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6. Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład ubezpieczeń na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
IV. Obce składniki aktywów nieujęte w aktywach
a) w tym jednostek podporządkowanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek podporządkowanych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

8. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego			zmiany w okresie sprawozdawczym		koniec okresu sprawozdawczego
	przed korektami	korekty błędów	po korektach	zwiększeń ia	zmniejszenia
A	B	C	D	E	F	G
1. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1 Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Kapitał zapasowy
2.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
2.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
2.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalna wartość)
2.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
2.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
2.6. Pozostałe
3. Kapitał z aktualizacji wyceny
3.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży
3.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych
3.3. Pozostałe
4. Kapitał rezerwowy pozostały
5. Zysk (strata) z lat ubiegłych
5.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
5.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) Inne zmiany
6. Wynik netto
a) Zysk netto
b) Strata netto
c) Odpisy z zysku
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

11. KANAŁY DYSTRYBUCJI POZOSTAŁYCH UBEZPIECZEŃ OSOBOWYCH I MAJĄTKOWYCH

Wyszczególnienie	Wartość składki przypisanej brutto	Liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji
A	B	C
I. Sprzedaż bezpośrednia
1. przez pracowników zakładu ubezpieczeń
2. przez Internet
3. przez telefon
4. inny bezpośredni sposób
II. Agenci ubezpieczeniowi
1. osoby fizyczne
2. osoby prawne
a) banki
b) spółdzielcze kasy oszczędnościowo-kredytowe
c) pozostałe osoby prawne
3. podmioty bez osobowości prawnej
4. agenci ubezpieczeniowi pośredniczący przy zawieraniu umów ubezpieczenia, które pozostają w bezpośrednim związku z ich podstawową działalnością i nie wymagają od nich szczegółowej wiedzy w zakresie ubezpieczeń, oraz gdy czas trwania umowy ubezpieczenia nie przekracza 12 miesięcy
III. Brokerzy ubezpieczeniowi i reasekuracyjni
1. osoby fizyczne
2. osoby prawne
IV. Inne kanały dystrybucji
V. Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

14. REZRWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE DZIAŁU II DLA GRUP UBEZPIECZEŃ 1-18 ORAZ REASEKURACJI CZYNNEJ

Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe	Brutto	Na udziale własnym
A	B	C
Grupa 1
Grupa 2
Grupa 3
Grupa 4
Grupa 5
Grupa 6
Grupa 7
Grupa 8
Grupa 9
Grupa 10
Grupa 11
Grupa 12
Grupa 13
Grupa 14
Grupa 15
Grupa 16
Grupa 17
Grupa 18
Resekuracja czynna
Razem

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

15. PODPISY

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	Główny księgowy Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego	data	podpis
imię	nazwisko		data	podpis
		e-mail	telefon	faks

Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

16. PODPIS AKTUARIUSZA NADZORUJĄCEGO FUNKCJĘ AKTUARIALNĄ

imię nazwisko	funkcja	data	podpis
numer na liście aktuariuszy	e-mail	telefon	faks

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

17. OPINIA AKTUARIUSZA NADZORUJĄCEGO FUNKCJĘ AKTUARIALNĄ O PRAWIDŁOWOŚCI USTALENIA WARTOŚCI REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH USTALANYCH METODAMI AKTUARIALNYMI

imię nazwisko funkcja data

podpis

Noty objaśniające do załącznika nr 2

•    Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Komisji Nadzoru Finansowego w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej) oraz za pomocą systemu teleinformatycznego Komisji Nadzoru Finansowego. Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze, jeżeli poszczególne pozycje nie występują należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa lub działalność reasekuracyjna.

•    Przez „okres sprawozdawczy” rozumie się okres od początku roku obrotowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe lub rok obrotowy.

•    Przez „poprzedni okres sprawozdawczy” rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku obrotowego lub poprzedni rok obrotowy.

•    Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

• Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 kwietnia 2016 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

•    Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

•    Kwoty wykazane w formularzach wyraża się w złotych z dokładnością do groszy.

•    Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem „-”, zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

•    Przez „jednostki podporządkowane” należy rozumieć jednostki podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

W kwestiach nieuregulowanych odrębnie w rozporządzeniu przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 kwietnia 2016 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VI „Zysk (strata) netto” (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.V „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 2

Formularz 2 stanowi rozwinięcie informacji zawartej formularzu 1.1. „Aktywa zakładu ubezpieczeń”. Przez określenie „lokaty”, „inne lokaty finansowe”, „udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych”, „dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu”, „lokaty terminowe w instytucjach kredytowych”, „pozostałe lokaty” rozumie się odpowiednie pozycje wyszczególnione w formularzu 1.1. „Aktywa zakładu ubezpieczeń”.

W formularzu w kolumnie C „Razem” należy wykazać odpowiednie wartości lokat zawarte w agregatach wykazanych w formularzu 1.1. „Aktywa zakładu ubezpieczeń”, według stanu na koniec okresu sprawozdawczego.

W kolumnie B „Krajowe” należy wykazać tylko odpowiednie wartości lokat krajowych, według stanu na koniec okresu sprawozdawczego.

Formularz 4

Formularz sporządza się dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń łącznie.

Formularz 6

Rachunki techniczne są sporządzane odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) i odrębnie dla reasekuracji czynnej (łącznie i w podziale na klasy rachunkowe).

Formularz 7

W pozycji I.3. „Należności umorzone, ale nieprzedawnione” należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nieprzedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji III.3. formularza.

Formularz 8

Formularz 8 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu. Korekty błędów dotyczących poprzednich lat obrotowych, a ujawnionych w okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji „Zysk (strata) z lat ubiegłych”. Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 8 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularz 9

W formularzu należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 5% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 5% lub mniej niż 5% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

-    Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

-    Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) nierezydenci (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych nierezydentów.

W kolumnie D „Typ akcjonariusza (udziałowca)” należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ -pozostałe podmioty nierezydenci.

W kolumnie S „Procent głosów na WZA (WZU)” powinien być wykazany z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

Formularz 10

Przez skargę należy rozumieć:

1) reklamację w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2270 i 2486),

2) skargę niebędącą reklamacją

-    związane z produktem ubezpieczeniowym.

Skarga niebędąca reklamacją oznacza każde wystąpienie podmiotu, które nie jest reklamacją w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym, skierowane do zakładu ubezpieczeń, w którym podmiot zgłasza zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez tę instytucję lub wykonywanej przez nią działalności.

Reklamację składa klient, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.

Skargę niebędącą reklamacją składa każdy podmiot, będący zarówno osobą fizyczną, jak i osobą prawną lub inną jednostkę organizacyjną, który korzysta lub korzystał z usług zakładu ubezpieczeń, wnioskował o świadczenie takich usług lub był odbiorcą oferty marketingowej tej instytucji.

Kryterium głównym formularza jest kolumna A „Nazwa produktu ubezpieczeniowego”.

W przypadku gdy produkt ubezpieczeniowy obejmuje kilka grup ubezpieczeń, w kolumnie B należy wykazać wszystkie grupy ubezpieczeń, które produkt obejmuje.

Informacje w kolumnie C należy podać w podziale na „reklamacje” i „skargi niebędące reklamacjami” (słownik zamknięty), zgodnie z definicjami zawartymi w nocie objaśniającej. Informacje w podziale na „reklamacje” i „skargi niebędące reklamacjami” należy uwzględnić w odrębnych wierszach.

Informacje w kolumnie G „Przedmiot skargi”, należy podać w podziale na poszczególne rodzaje przedmiotu skargi skierowanej do zakładu ubezpieczeń. Pole słownikowe (słownik zamknięty):

1)    wysokość przyznanego odszkodowania, świadczenia lub wartość wykupu częściowego;

2)    wartość wykupu polisy w przypadku wcześniejszego rozwiązania umowy;

3)    odmowa merytorycznego rozpatrzenia wnoszonego roszczenia o odszkodowanie lub świadczenie;

4)    opieszałość, nieterminowa likwidacja szkody lub nieterminowa wypłata świadczenia;

5)    odmowa wypłaty całości odszkodowania (świadczenia);

6)    odmowa wypłaty części odszkodowania (świadczenia);

7)    działalność agenta ubezpieczeniowego;

8)    niezrozumiałe lub niezgodne z prawem zapisy ogólnych warunków ubezpieczenia;

9)    brak należytej informacji w zakresie charakterystyki produktu;

10)    odmowa udostępnienia akt;

11)    odmowa przyjęcia do ubezpieczenia;

12)    wysokość składki;

13)    modyfikacja wzorca umownego;

14)    brak wyraźnej przyczyny skargi;

15)    inne.

W kolumnach od D do L, w przypadku złożenia skargi w jednej sprawie klienta bezpośrednio do zakładu ubezpieczeń lub za pośrednictwem jednej lub kilku instytucji, sprawę należy wykazać tylko raz:

-    w kolumnie D, gdy jako pierwszy wniesie ją do zakładu ubezpieczeń klient;

-    w kolumnie E, gdy skarga trafia do zakładu ubezpieczeń po raz pierwszy za pośrednictwem innej instytucji.

W przypadku gdy skarga trafia do zakładu ubezpieczeń po raz pierwszy za pośrednictwem pełnomocnika klienta sprawę wykazuje się w kolumnie E.

Formularz 11

W wierszu I.4. „Inny bezpośredni sposób” uwzględnia się umowy ubezpieczenia zawarte bez pośrednictwa podmiotów trzecich pomiędzy ubezpieczycielem a ubezpieczającym, czyli umowy zawierane bezpośrednio przez zakład ubezpieczeń (m.in. umowy grupowego ubezpieczenia bancassurance oraz umowy reasekuracji czynnej). Szczegółowa kwalifikacja sprzedaży bezpośredniej należy do zakładu ubezpieczeń i wynika z konkretnych stanów faktycznych, w których zawarta została umowa.

W wierszu II. „Agenci ubezpieczeniowi” uwzględnia się agentów ubezpieczeniowych w rozumieniu art. 7 ustawy z    dnia 22    maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym

(Dz. U. z 2016 r. poz. 2077 oraz z 2017 r. poz. 60 i 2486), w związku z działalnością których zakład ubezpieczeń wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

W wierszu III. „Brokerzy ubezpieczeniowi i reasekuracyjni” uwzględnia się brokerów ubezpieczeniowych w rozumieniu art. 20 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym, brokerów reasekuracyjnych prowadzących działalność brokerską w rozumieniu art. 2 ust. 3 ww. ustawy, w związku z działalnością których zakład ubezpieczeń wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

W wierszu IV. „Inne kanały dystrybucji” ujmuje się sprzedaż dokonywaną w sposób inny niż w wierszach powyżej, w szczególności przez podmioty, które są określone w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym.

Kwota wykazana w wierszu V. „Razem” w kolumnie B powinna być równa kwocie składki przypisanej brutto za okres sprawozdawczy, wyszczególnionej w formularzu 4 w pozycji I.1.

Formularz 12

W kolumnie D „Liczba ryzyk ubezpieczonych w okresie sprawozdawczym” ujmuje się liczbę ryzyk ubezpieczonych z umów zawartych w okresie sprawozdawczym.

W kolumnie G „Liczba szkód zgłoszonych” ujmuje się szkody zgłoszone w okresie sprawozdawczym. Obejmuje ona wszystkie typy roszczeń, zarówno osobowe (śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia bądź jego utrata) jak i rzeczowe (zniszczenie lub uszkodzenie mienia). Wszystkie roszczenia z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną szkodę.

W kolumnie H „Liczba szkód zlikwidowanych” ujmuje się liczbę szkód (roszczeń), z tytułu których zakład ubezpieczeń w okresie sprawozdawczym dokonał co najmniej jednej wypłaty lub odmówił wypłaty odszkodowania lub świadczenia. W przypadku gdy część roszczenia jest sporna, szkody nie uznaje się za zlikwidowaną. W liczbie szkód zlikwidowanych w danym okresie sprawozdawczym nie uwzględnia się szkód zlikwidowanych w poprzednich latach.

W kolumnie I „Liczba wypłat” ujmuje się liczbę poszczególnych wypłat dokonanych w okresie sprawozdawczym w związku z zaistniałym, określonym w umowie zdarzeniem. W przypadku wypłaty realizowanej w kilku ratach/transzach należy podać liczbę rat/transz narastająco. W sytuacji wypłat w kilku transzach dla kilku uposażonych jest to suma liczby transz wypłaconych każdemu z uposażonych z osobna w okresie sprawozdawczym.

Formularz 13

W formularzu 13 ujmuje się wszystkie ubezpieczenia obowiązkowe, w których szczegółowy zakres ubezpieczenia, termin powstania obowiązku ubezpieczenia oraz minimalną sumę gwarancyjną określają przepisy inne niż ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2060 i 1948, z 2017 r. poz. 1089, 1926 i 2361 oraz z 2018 r. poz. 79). Informacje należy podać w podziale na poszczególne rodzaje ubezpieczeń obowiązkowych oferowanych przez zakład ubezpieczeń.

W kolumnie A „Wyszczególnienie” należy wykazać ubezpieczenia obowiązkowe w rozumieniu art. 4 pkt 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.

W kolumnie G „Liczba wypłat” ujmuje się liczbę poszczególnych wypłat dokonanych w okresie sprawozdawczym w związku z zaistniałym, określonym w umowie zdarzeniem. W przypadku wypłaty realizowanej w kilku ratach/transzach należy podać liczbę rat/transz narastająco. W sytuacji wypłat w kilku transzach dla kilku uposażonych jest to suma liczby transz wypłaconych każdemu z uposażonych z osobna w okresie sprawozdawczym.

Formularz 14

Formularz 14 stanowi rozwinięcie informacji o rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych. Formularz sporządza się dla działalności bezpośredniej w podziale na grupy ubezpieczeń i dla reasekuracji czynnej łącznie.

W pozycjach dla grup ubezpieczeń należy uwzględnić wszystkie grupy ubezpieczeń, w których zakład ubezpieczeń prowadzi działalność. W pozycjach dla grup ubezpieczeń (lub reasekuracji czynnej), w których nie jest prowadzona działalność, należy wpisać wartość zero.

Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto wykazana w kolumnie B w wierszu „Razem” powinna być zgodna z wartością wykazaną w pozycji C „Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe”, formularza 1.2. „Pasywa zakładu ubezpieczeń”.

Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym wykazana w kolumnie C w wierszu „Razem” powinna być zgodna z wartością rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym zakładu ubezpieczeń, która odpowiada różnicy wartości wykazanych w pozycjach C „Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe” oraz D „Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych (wartość ujemna)”, formularza 1.2. „Pasywa zakładu ubezpieczeń”.

Załącznik nr 3⁷

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne

zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy (reasekuracja ubezpieczeń na życie)

Za okres sprawozdawczy    Data początkowa -

Data końcowa -

Dane zakładu reasekuracji

Pełna nazwa
Kod pocztowy		Miasto
Ulica						Nr
Telefon				Faks
E-mail

Zakres działalności określony w zezwoleniu Ministra Finansów / organu nadzoru: Grupy ubezpieczeń

Zakres prowadzonej reasekuracji czynnej: Grupy ubezpieczeń

Data wysłania sprawozdania:

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

1. BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI 1.1. Aktywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego	koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek podporządkowanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek podporządkowanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek podporządkowanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów

II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
G. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
H. Akcje własne
AKTYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

1. BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI 1.2. Pasywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego	koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Kapitał zapasowy
III. Kapitał z aktualizacji wyceny
IV. Pozostałe kapitały rezerwowe
V. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VI. Zysk (strata) netto
VII. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (wielkość ujemna)
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Rezerwy na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie
VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna)
I. Oszacowane regresy i odzyski brutto
II. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach i odzyskach
F. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1 wobec jednostek podporządkowanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek podporządkowanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek podporządkowanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
I. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

2. OGOLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

Wyszczególnienie	Poporzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych 0    zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa 1    certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Niezrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

3. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych 0    zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa 1    certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Niezrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

4. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
A. Przepływy srodkow pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów
1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certytikatow inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom
5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom
5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku 5. POZYCJE POZABILANSOWE

Wyszczególnienie	Początek okresu sprawozdawczego	Koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek podporządkowanych
3. Należności umorzone, ale nieprzedawnione
a) w tym od jednostek podporządkowanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek podporządkowanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
4. Roszczenia sporne, nieuznane przez zakład reasekuracji, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6. Aktywa zakładu reasekuracji z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu reasekuracji
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład reasekuracji na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu reasekuracji
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
IV. Obce składniki aktywów nieujęte w aktywach
a) w tym jednostek podporządkowanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek podporządkowanych

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

6. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

Wyszczegó In ien ie	początek okresu sprawozdawczego			zmiany w okresie sprawozdawczym		koniec okresu sprawozdawczego
	przed korektami	korekty błędów	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia
A	B	C	D	E	F	G
1. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1 Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Kapitał zapasowy
2.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
2.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
2.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalna wartość)
2.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
2.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
2.6. Pozostałe
3. Kapitał z aktualizacji wyceny
3.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży
3.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych
3.3. Pozostałe
4. Kapitał rezerwowy pozostały
5. Zysk (strata) z lat ubiegłych
5.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
5.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) Inne zmiany
6. Wynik netto
a) Zysk netto
b) Strata netto
c) Odpisy z zysku
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku 8. PODPISY

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	Główny księgowy Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego	data	podpis
imię	nazwisko		data	podpis
		e-mail	telefon	faks

Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku 9. PODPIS AKTUARIUSZA NADZORUJĄCEGO FUNKCJĘ AKTUARIALNĄ

imię nazwisko	funkcja	data	podpis
numer na liście aktuariuszy	e-mail	telefon	faks

Noty objaśniające do załącznika nr 3

•    Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Komisji Nadzoru Finansowego w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej) oraz za pomocą systemu teleinformatycznego Komisji Nadzoru Finansowego. Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład reasekuracji jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze, jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność reasekuracyjna.

•    Przez „okres sprawozdawczy” rozumie się okres od początku roku obrotowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe lub rok obrotowy.

•    Przez „poprzedni okres sprawozdawczy” rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku obrotowego lub poprzedni rok obrotowy.

•    Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

• Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 kwietnia 2016 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

•    Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

•    Kwoty wykazane w formularzach wyraża się w złotych z dokładnością do groszy.

•    Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem „-”, zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

•    Przez „jednostki podporządkowane” należy rozumieć jednostki podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

W kwestiach nieuregulowanych odrębnie w rozporządzeniu przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 kwietnia 2016 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VI „Zysk (strata) netto” (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.V „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 3

Formularz sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń na życie łącznie.

Formularz 5

W pozycji I.3. „Należności umorzone, ale nieprzedawnione” należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nieprzedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu reasekuracji (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji 111.3. formularza.

Formularz 6

Formularz 6 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu. Korekty błędów dotyczących poprzednich lat obrotowych, a ujawnionych w okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji „Zysk (strata) z lat ubiegłych”. Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 6 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularz 7

W formularzu 7 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 5% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 5% lub mniej niż 5% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

-    Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

-    Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) nierezydenci (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych nierezydentów.

W kolumnie D „Typ akcjonariusza (udziałowca)” należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ -pozostałe podmioty nierezydenci.

W kolumnie S „Procent głosów na WZA (WZU)” powinien być wykazany z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

Załącznik nr 4⁸

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne

zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy (reasekuracja pozostałych ubezpieczeń osobowych oraz ubezpieczeń

majątkowych)

Za okres sprawozdawczy    Data początkowa -

Data końcowa -

Dane zakładu reasekuracji

Pełna nazwa
Kod pocztowy	Miasto
Ulica		Nr
Telefon	Faks
E-mail

Zakres działalności określony w zezwoleniu Ministra Finansów/ organu nadzoru: Grupy ubezpieczeń

Zakres prowadzonej reasekuracji czynnej: Grupy ubezpieczeń

Data wysłania sprawozdania:

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

1. BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI 1.1. Aktywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego	koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
1. Udziały lub akcie w jednostkach podporządkowanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek podporządkowanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek podporządkowanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek podporządkowanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
G. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
H. Akcje własne
AKTYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

1. BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI 1.2. Pasywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego	koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Kapitał zapasowy
III. Kapitał z aktualizacji wyceny
IV. Pozostałe kapitały rezerwowe
V. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VI. Zysk (strata) netto
VII. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (wielkość ujemna)
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Rezerwy na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie
VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna)
I. Oszacowane regresy i odzyski brutto
II. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach i odzyskach
F. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1 wobec jednostek podporządkowanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek podporządkowanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek podporządkowanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
I. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

2. OGOLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych 0    zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa 1    certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Niezrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

3. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ OSOBOWYCH I MAJĄTKOWYCH

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

4. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów
1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom
5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom
5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

5. RACHUNKI TECHNICZNE DZIAŁU II

ogółem/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

6. POZYCJE POZABILANSOWE

Wyszczególnień ie	Początek okresu sprawozdawczego	Koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek podporządkowanych
3. Należności umorzone, ale nieprzedawnione
a) w tym od jednostek podporządkowanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek podporządkowanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
4. Roszczenia sporne, nieuznane przez zakład reasekuracji, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6. Aktywa zakładu reasekuracji z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu reasekuracji
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład reasekuracji na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu reasekuracji
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
IV. Obce składniki aktywów nieujęte w aktywach
a) w tym jednostek podporządkowanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek podporządkowanych

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

7. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

Wyszczegó In ien ie	początek okresu sprawozdawczego			zmiany w okresie sprawozdawczym		koniec okresu sprawozdawczego
	przed korektami	korekty błędów	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia
A	B	C	D	E	F	G
1. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1 Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Kapitał zapasowy
2.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
2.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
2.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalna wartość)
2.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
2.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
2.6. Pozostałe
3. Kapitał z aktualizacji wyceny
3.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży
3.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych
3.3. Pozostałe
4. Kapitał rezerwowy pozostały
5. Zysk (strata) z lat ubiegłych
5.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
5.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) Inne zmiany
6. Wynik netto
a) Zysk netto
b) Strata netto
b) Odpisy z zysku
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku 9. PODPISY

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	Główny księgowy	data	podpis
		Osoba wskazana do udzielania
		wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego
imię	nazwisko		data	podpis
		e-mail	telefon	faks
		Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych

imię

nazwisko

data

podpis

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

10. OPINIA AKTUARIUSZA NADZORUJĄCEGO FUNKCJĘ AKTUARIALNĄ O PRAWIDŁOWOŚCI USTALENIA WARTOŚCI REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH USTALANYCH METODAMI AKTUARIALNYMI

imię nazwisko funkcja data

podpis

numer na liście aktuariuszy

e-mail

telefon

faks

Noty objaśniające do załącznika nr 4

•    Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Komisji Nadzoru Finansowego w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej) oraz za pomocą systemu teleinformatycznego Komisji Nadzoru Finansowego. Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład reasekuracji jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze, jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność reasekuracyjna.

•    Przez „okres sprawozdawczy” rozumie się okres od początku roku obrotowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe lub rok obrotowy.

•    Przez „poprzedni okres sprawozdawczy” rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku obrotowego lub poprzedni rok obrotowy.

•    Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

• Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 kwietnia 2016 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

•    Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

•    Kwoty wykazane w formularzach wyraża się w złotych z dokładnością do groszy.

•    Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem „-”, zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

•    Przez „jednostki podporządkowane” należy rozumieć jednostki podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

W kwestiach nieuregulowanych odrębnie w rozporządzeniu przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 kwietnia 2016 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VI „Zysk (strata) netto” (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.V „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 3

Formularz sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie. Formularz 5

Rachunki techniczne są sporządzane dla reasekuracji ubezpieczeń osobowych i majątkowych łącznie i w podziale na klasy rachunkowe.

Formularz 6

W pozycji I.3. „Należności umorzone, ale nieprzedawnione” należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nieprzedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu reasekuracji (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji III.3. formularza.

Formularz 7

Formularz 7 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu. Korekty błędów dotyczących poprzednich lat obrotowych, a ujawnionych w okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji „Zysk (strata) z lat ubiegłych”. Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 7 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularz 8

W formularzu 8 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 5% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 5% lub mniej niż 5% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

-    Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

-    Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) nierezydenci (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych nierezydentów.

W kolumnie D „Typ akcjonariusza (udziałowca)” należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ -pozostałe podmioty nierezydenci.

W kolumnie S „Procent głosów na WZA (WZU)” powinien być wykazany z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

Załącznik nr 5^U)

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne

zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy (reasekuracja ubezpieczeń na życie) i reasekuracji ubezpieczeń, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy (reasekuracja pozostałych ubezpieczeń osobowych oraz

ubezpieczeń majątkowych)

Za okres sprawozdawczy    Data początkowa -

Data końcowa -

Dane zakładu reasekuracji

Pełna nazwa
Kod pocztowy		Miasto
Ulica						Nr
Telefon				Faks
E-mail

Zakres działalności określony w zezwoleniu Ministra Finansów / organu nadzoru: Grupy ubezpieczeń działu I

Grupy ubezpieczeń działu II

Zakres prowadzonej reasekuracji czynnej: Grupy ubezpieczeń działu I

Grupy ubezpieczeń działu II

Data wysłania sprawozdania:

^u) Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 7.

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

1. BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI 1.1. Aktywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego	koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek podporządkowanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek podporządkowanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek podporządkowanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
G. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
H. Akcje własne
AKTYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

1. BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI 1.2. Pasywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego	koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Kapitał zapasowy
III. Kapitał z aktualizacji wyceny
IV. Pozostałe kapitały rezerwowe
V. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VI. Zysk (strata) netto
VII. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Rezerwy na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie
VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna)
I. Oszacowane regresy i odzyski brutto
II. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach i odzyskach
F. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1 wobec jednostek podporządkowanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek podporządkowanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek podporządkowanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
I. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

2. OGOLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych 0    zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa 1    certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Niezrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

3.1. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych 0    zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa 1    certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Niezrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

3.2. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ OSOBOWYCH I MAJĄTKOWYCH

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

4. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

Wyszczególnienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów
1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom
5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom
5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku 5. RACHUNKI TECHNICZNE DZIAŁU II

ogółem/klasa rachunkowa

Wyszczególn ienie	Poprzedni okres sprawozdawczy	Okres sprawozdawczy
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

6. POZYCJE POZABILANSOWE

Wyszczególnień ie	Początek okresu sprawozdawczego	Koniec okresu sprawozdawczego
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek podporządkowanych
3. Należności umorzone, ale nieprzedawnione
a) w tym od jednostek podporządkowanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek podporządkowanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
4. Roszczenia sporne, nieuznane przez zakład reasekuracji, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6. Aktywa zakładu reasekuracji z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu reasekuracji
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład reasekuracji na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu reasekuracji
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
IV. Obce składniki aktywów nieujęte w aktywach
a) w tym jednostek podporządkowanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek podporządkowanych

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

7. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

Wyszczegó In ien ie	początek okresu sprawozdawczego			zmiany w okresie sprawozdawczym		koniec okresu sprawozdawczego
	przed korektami	korekty błędów	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia
A	B	C	D	E	F	G
1. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1 Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Kapitał zapasowy
2.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
2.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
2.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalna wartość)
2.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
2.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
2.6. Pozostałe
3. Kapitał z aktualizacji wyceny
3.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży
3.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych
3.3. Pozostałe
4. Kapitał rezerwowy pozostały
5. Zysk (strata) z lat ubiegłych
5.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
5.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) Inne zmiany
6. Wynik netto
a) Zysk netto
b) Strata netto
b) Odpisy z zysku
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

9. PODPISY

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	Główny księgowy	data	podpis
		Osoba wskazana do udzielania
		wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego
imię	nazwisko		data	podpis
		e-mail	telefon	faks
		Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych

imię

nazwisko

data

podpis

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

10. PODPIS AKTUARIUSZA NADZORUJĄCEGO FUNKCJĘ AKTUARIALNĄ

imię nazwisko	funkcja	data	podpis
numer na liście aktuariuszy	e-mail	telefon	faks

Nazwa zakładu reasekuracji

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

11. OPINIA AKTUARIUSZA NADZORUJĄCEGO FUNKCJĘ AKTUARIALNĄ O PRAWIDŁOWOŚCI USTALENIA WARTOŚCI REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH USTALANYCH METODAMI AKTUARIALNYMI

imię nazwisko funkcja data

podpis

numer na liście aktuariuszy

e-mail

telefon

faks

Noty objaśniające do załącznika nr 5

•    Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Komisji Nadzoru Finansowego w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej) oraz za pomocą systemu teleinformatycznego Komisji Nadzoru Finansowego. Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład reasekuracji jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze, jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność reasekuracyjna.

•    Przez „okres sprawozdawczy ” rozumie się okres od początku roku obrotowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe lub rok obrotowy.

•    Przez „poprzedni okres sprawozdawczy” rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku obrotowego lub poprzedni rok obrotowy.

•    Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

• Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 kwietnia 2016 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

•    Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

•    Kwoty wykazane w formularzach wyraża się w złotych z dokładnością do groszy.

•    Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem „-”, zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

•    Przez „jednostki podporządkowane” należy rozumieć jednostki podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

W kwestiach nieuregulowanych odrębnie w rozporządzeniu przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 kwietnia 2016 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VI „Zysk (strata) netto” (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.V „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 3.1

Formularze sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń na życie łącznie.

Formularz 3.2

Formularze sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń osobowych i majątkowych łącznie.

Formularz 5

Rachunki techniczne są sporządzane dla reasekuracji ubezpieczeń osobowych i majątkowych łącznie i w podziale na klasy rachunkowe.

Formularz 6

W pozycji I.3. „Należności umorzone, ale nieprzedawnione” należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nieprzedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu reasekuracji (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji III.3. formularza.

Formularz 7

Formularz 7 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu. Korekty błędów dotyczących poprzednich lat obrotowych, a ujawnionych w okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji „Zysk (strata) z lat ubiegłych”. Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 7 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularz 8

W formularzu 8 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 5% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 5% lub mniej niż 5% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

-    Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

-    Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) nierezydenci (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych nierezydentów.

W kolumnie D „Typ akcjonariusza (udziałowca)” należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ -pozostałe podmioty nierezydenci.

W kolumnie S „Procent głosów na WZA (WZU)” powinien być wykazany z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

Dodatkowe roczne/kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne

zakładu ubezpieczeń/zakładu reasekuracji

Za okres sprawozdawczy    Data początkowa -

Data końcowa -

Dane zakładu ubezpieczeń/zakładu rerasekuracji

Pełna nazwa
Kod pocztowy		Miasto
Ulica						Nr
Telefon				Faks
E-mail

Data wysłania sprawozdania:

Nazwa zakładu ubezpieczeń/zakładu reasekuracji

Dodatkowe kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku

1.REKLASYFI KACJ E - AKTYWA

Wyszczególnienie	Korekty z tytułu reklasyfikacji
1. Wartości niematerialne i prawne
2. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
3. Nadwyżka na funduszu świadczeń emerytalnych
4. Nieruchomości, maszyny i wyposażenie (Rzeczowe aktywa trwałe) wykorzystywane na użytek własny
5. Lokaty (inne niż aktywa dla ubezpieczeń na życie, w których świadczenie jest ustalane w oparciu o określone indeksy lub inne wartości bazowe i dla ubezpieczeń na życie związanych z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym)
5.1. Nieruchomości (inne niż do użytku własnego)
5.2. Udziały w jednostkach powiązanych, w tym udziały kapitałowe
5.3. Akcje i udziały
5.3.1 Akcje i udziały - notowane
5.3.2. Akcje i udziały - nienotowane
5.4. Dłużne papiery wartościowe
5.4.1. Obligacje państwowe
5.4.2. Obligacje korporacyjne
5.4.3 Strukturyzowane papiery wartościowe
5.4.4. Zabezpieczone papiery wartościowe
5.5. Jednostki uczestnictwa oraz certyfikaty inwestycyjne w przedsiębiorstwach zbiorowego inwestowania
5.6. Instrumenty pochodne
5.7. Depozyty inne niż ekwiwalenty środków pieniężnych
5.8. Pozostałe lokaty
6. Aktywa dla ubezpieczeń na życie, w których świadczenie jest ustalane w oparciu o określone indeksy lub inne wartości bazowe, i dla ubezpieczeń na życie związanych z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym
7. Pożyczki i pożyczki zabezpieczone hipotecznie
7.1. Pożyczki pod zastaw polisy
7.2. Pożyczki i pożyczki zabezpieczone hipotecznie dla osób fizycznych
7.3. Pozostałe pożyczki i pożyczki zabezpieczone hipotecznie
8. Kwoty należne z umów reasekuracji
9. Depozyty u cedentów
10. Należności z tytułu ubezpieczeń i od pośredników ubezpieczeniowych
11. Należności z tytułu reasekuracji biernej
12. Pozostałe należności (handlowe, inne niż z działalności ubezpieczeniowej)
13. Akcje własne (posiadane bezpośrednio)
14. Kwoty należne, dotyczące pozycji środków własnych lub kapitału założycielskiego, do których opłacenia wezwano, ale które nie zostały jeszcze opłacone
15. Środki pieniężne i ekwiwalenty środków pieniężnych.
16. Pozostałe aktywa (niewykazane w innych pozycjach)
17. Aktywa ogółem

Nazwa zakładu ubezpieczeń/zakładu reasekuracji

Dodatkowe kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządzone na dzień .... roku 2. REKLASYFIKACJE - ZOBOWIĄZANIA

Wyszczególnienie	Korekty z tytułu reklasyfikacji
1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe - ubezpieczenia inne niż ubezpieczenia na życie
2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe - ubezpieczenia na życie (z wyłączeniem ubezpieczeń, w których świadczenie jest ustalane w oparciu o określone indeksy lub inne wartości bazowe i ubezpieczeń związanych z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym)
3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe - ubezpieczenia, w których świadczenie jest ustalane w oparciu o określone indeksy lub inne wartości bazowe i ubezpieczenia związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym
4. Zobowiązania warunkowe
5. Pozostałe rezerwy (inne niż techniczno-ubezpieczeniowe)
6. Zobowiązania z tytułu świadczeń emerytalnych dla pracowników
7. Zobowiązania z tytułu depozytów zakładów reasekuracji
8. Rezerwy z tytułu odroczonego podatku dochodowego
9. Instrumenty pochodne
10. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
10.1. Zobowiązania wobec banków krajowych
10.2. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych państw strefy euro
10.3. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych pozostałych państw członkowskich UE
10.4. Zobowiązania wobec banków zagranicznych
11. Zobowiązania finansowe inne niż zobowiązania wobec instytucji kredytowych
11.1. Zobowiązania wobec podmiotów innych niż instytucje kredytowe
11.1.1. Zobowiązania wobec krajowych podmiotów innych niż banki krajowe
11.1.2. Zobowiązania wobec podmiotów z państw strefy euro innych niż instytucje kredytowe
11.1.3. Zobowiązania wobec podmiotów z pozostałych państw członkowskich UE innych niż instytucje kredytowe
11.1.4. Zobowiązania wobec podmiotów z pozostałych państw innych niż banki zagraniczne
11.2. Pozostałe zobowiązania (wyemitowane dłużne papiery wartościowe)
12. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń i wobec pośredników ubezpieczeniowych
13. Zobowiązania z tytułu reasekuracji biernej
14. Pozostałe zobowiązania (handlowe, inne niż z tytułu działalności ubezpieczeniowej)
15. Zobowiązania podporządkowane
15.1. Zobowiązania podporządkowane nieuwzględnione w podstawowych środkach własnych
15.2. Zobowiązania podporządkowane uwzględnione w podstawowych środkach własnych
16. Pozostałe zobowiązania (niewykazane w innych pozycjach)
17. Zobowiązania ogółem

7. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE ZWIĄZANE Z REASEKURACJĄ

Podział geograficzny - szczegółowy wykaz	Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wyceniane łącznie oraz wartość najlepszego oszacowania (reasekuracja czynna)
Krajowe
Państwa będące stronami umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym poniżej progu istotności - niewykazywane wg państwa
Państwa niebędące stronami umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym poniżej progu istotności - niewykazywane wg państwa
Według państwa siedziby
1
2
n

Noty objaśniające do załącznika nr 6

•    Sprawozdanie powinno zostać przesłane do Komisji Nadzoru Finansowego za pomocą systemu teleinformatycznego Komisji Nadzoru Finansowego.

• Dane zawarte w formularzach uwzględniają wartości wycenione zgodnie z zasadami wyceny określonymi w dyrektywie Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/138/WE z dnia 25 listopada 2009 r. w sprawie podejmowania i prowadzenia działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Wypłacalność II) (Dz. Urz. UE L 335 z 17.12.2009, str. 1, z późn. zm.), rozporządzeniu delegowanym Komisji (UE) nr 2015/35 z dnia 10 października 2014 r. uzupełniającym dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/138/WE w sprawie podejmowania i prowadzenia działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Wypłacalność II) (Dz. Urz. UE L 12 z 17.01.2015, str. 1) oraz standardach technicznych i wytycznych dotyczących tej dyrektywy.

•    Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

•    Kwoty wykazane w formularzach wyraża się w złotych z dokładnością do groszy.

•    Przez instytucję kredytową rozumie się instytucję kredytową, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1170, z późn. zm.).

•    W zobowiązaniach wobec banków krajowych należy również ująć zobowiązania wobec oddziałów instytucji kredytowych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

•    Przez oddział instytucji kredytowej rozumie się oddział instytucji kredytowej, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876, 2361 i 2491 oraz z 2018 r. poz. 62, 106 i 138).

Formularz 1 oraz Formularz 2

Układ pozycji formularza 1 oraz formularza 2 odpowiada częściowo układowi formularza S.02.01.02, o którym mowa w załączniku I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2015/2450 z dnia 2 grudnia 2015 r. ustanawiającego wykonawcze standardy techniczne w odniesieniu do wzorów formularzy na potrzeby przekazywania informacji organom nadzoru zgodnie z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/138/WE (Dz. Urz. UE L 347 z 31.12.2015, str. 1, z późn. zm.¹*), zwanego dalej „rozporządzeniem KE”. Formularz 2 zawiera dodatkowe podziały pozycji „Zobowiązania wobec instytucji kredytowych” oraz „Zobowiązania finansowe inne niż zobowiązania wobec instytucji kredytowych”. Formularze należy wypełniać w odniesieniu do formularza S.02.01.02. W kolumnie „Korekty z tytułu reklasyfikacji” należy podać zmiany wartości raportowanych w kolumnie „Wartość bilansowa wg Wypłacalność II” formularza S.02.01.02 (w porównaniu do poprzedniego kwartału), które wynikają ze zmian klasyfikacji pozycji bilansowych. W przypadku braku błędów w klasyfikacji komórki pozostają niewypełnione.

Formularz 3

Formularz zawiera dodatkowy podział geograficzny zobowiązań ujętych w formularzu S.02.01.02 oraz informacje o wyemitowanych dłużnych papierach wartościowych. W kolumnie „Wartość bilansowa wg Wypłacalność II” należy wykazać wartość ustaloną zgodnie z art. 223 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, podobnie jak w kolumnie C0010 formularza S.02.01.02.

Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 286 z 21.10.2016, str. 35.

Formularz 4

Formularz 4 stanowi rozwinięcie formularza S.06.02.01, o którym mowa w załączniku I do rozporządzenia KE. Dla pozycji wyszczególnionych w formularzu S.06.02.01 należy przekazywać dodatkowe informacje i wykazywać je w formularzu 4.

Zawartość kolumny „Kod identyfikacyjny” odpowiada zawartości kolumny C0040 formularza

5.06.02.01.

Zawartość kolumny „Typ kodu identyfikacyjnego” odpowiada zawartości kolumny C0050 formularza

5.06.02.01.

W kolumnie „Państwo pochodzenia (rejestracji) funduszu inwestycyjnego” należy podać kod ISO państwa rejestracji funduszu wyłącznie dla kategorii CIC¹⁰ 4 i tylko w przypadku, kiedy instrument nie posiada kodu ISIN (tj. w przypadku, gdy wartość w kolumnie C0050 formularza S.06.02.01 jest różna od „1”).

Kolumnę „Klasyfikacja instrumentu wg ESA 2010” należy wypełnić tylko dla kategorii CIC 1, CIC 2, CIC 3, CIC 5 i CIC 6. Z uwagi na fakt, iż instrumenty klasyfikowane na potrzeby sprawozdawczości nadzorczej jako dłużne papiery wartościowe lub akcje mogą być inaczej klasyfikowane na potrzeby statystyczne, wymagane są dodatkowe informacje identyfikujące dany instrument. Dotyczy to instrumentów typu: (a) obligacje wyemitowane przez kredytobiorcę, (b) niezbywalne dłużne papiery wartościowe, (c) niezbywalne papiery wartościowe rynku pieniężnego, (d) obligacje imienne, (e) imienne papiery wartościowe uprawniające do udziału w zysku, (f) prawa poboru. Lista wyboru w tej kolumnie: 1 - dla instrumentów typu (a) (b) (c), 2 - dla instrumentów typu (d), 3 - dla instrumentów typu (e) (f), 9 - dla pozostałych instrumentów.

Kolumnę „Data emisji” należy wypełnić dla kategorii CIC 8 oraz w przypadku braku kodu ISIN (tj. w przypadku, gdy wartość w kolumnie C0050 formularza S.06.02.01 jest różna od „1”) dla kategorii CIC 1, CIC 2, CIC 5 i CIC 6. Należy podać datę emisji ważoną w oparciu o kwotę pożyczki. Kolumnę „Sektor emitenta wg ESA 2010^{11 12}” należy wypełnić dla kategorii CIC 8 oraz w przypadku braku kodu ISIN (tj. w przypadku, gdy wartość w kolumnie C0050 formularza S.06.02.01 jest różna od „1”) dla kategorii CIC 1, CIC 2, CIC 3, CIC 5 i CIC 6.

W kolumnie „Sektor emitenta wg ESA 2010” należy z poniższej listy wybrać właściwy dla zakładu ubezpieczeń i zakładu reasekuracji sektor emitenta aktywów:

1    - bank centralny (ESA 2010 sektor S.121). W Polsce do sektora tego zaliczamy Narodowy Bank Polski działający na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Narodowym Banku Polskim (Dz. U. z 2017 r. poz. 1373). W przypadku podmiotu zagranicznego jest to instytucja pełniąca funkcję władzy monetarnej, której podstawową działalnością jest emitowanie waluty krajowej, utrzymywanie wewnętrznej i zewnętrznej wartości waluty krajowej oraz utrzymywanie całości lub części rezerw dewizowych państwa. Kategoria ta obejmuje również Europejski Bank Centralny (EBC) oraz narodowe banki centralne Eurosystemu;

2    - instytucje przyjmujące depozyty, z wyjątkiem banku centralnego (ESA 2010 sektor S.122). Instytucje finansowe, których działalność polega na przyjmowaniu depozytów lub bliskich substytutów depozytów od jednostek innych niż monetarne instytucje finansowe⁴-¹ oraz udzielaniu kredytów lub inwestowaniu w papiery wartościowe na własny rachunek. Do sektora tego w Polsce zalicza się banki i spółdzielcze kasy oszczędnościowo-kredytowe (SKOK), a nie zalicza się funduszy rynku pieniężnego tworzących osobny sektor S.123 ESA 2010;

3    - fundusze rynku pieniężnego (ESA 2010 sektor S.123). Sektor ten obejmuje instytucje finansowe i jednostki, które zajmują się emisją udziałów lub jednostek uczestnictwa funduszy inwestycyjnych jako bliskich substytutów depozytów oraz we własnym imieniu dokonują inwestycji, przede wszystkim w udziały/jednostki uczestnictwa w funduszach rynku pieniężnego, krótkoterminowe dłużne papiery wartościowe lub depozyty. Do funduszy rynku pieniężnego należy zaliczyć (o ile występują) fundusze znajdujące się na aktualizowanej na bieżąco liście krajowych monetarnych instytucji finansowych (MIF) publikowanej na stronie internetowej NBP oraz na liście MIF Unii Europejskiej publikowanej na stronie internetowej EBC;

4    - fundusze inwestycyjne niebędące funduszami rynku pieniężnego (ESA 2010 sektor S.124). W Polsce do sektora tego zaliczane są fundusze inwestycyjne (utworzone na podstawie ustawy z dnia 27 maja 2004 r. o funduszach inwestycyjnych i zarządzaniu alternatywnymi funduszami inwestycyjnymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 56, z 2017 r. poz. 2491 oraz z 2018 r. poz. 106 i 138), z wyłączeniem funduszy rynku pieniężnego zdefiniowanych powyżej. Zagraniczne fundusze inwestycyjne to wszystkie systemy zbiorowego inwestowania (z wyjątkiem tych zaklasyfikowanych do sektora funduszy rynku pieniężnego), których podstawową działalnością jest pośrednictwo finansowe. Instytucje te zajmują się emisją udziałów lub jednostek uczestnictwa funduszy inwestycyjnych niebędących bliskimi substytutami depozytów oraz we własnym imieniu dokonują inwestycji, przede wszystkim w aktywa finansowe inne niż aktywa finansowe krótkoterminowe oraz w aktywa niefinansowe (przeważnie nieruchomości). Fundusze inwestycyjne niebędące funduszami rynku pieniężnego obejmują fundusze inwestycyjne typu zamkniętego i fundusze inwestycyjne typu otwartego oraz inne systemy zbiorowego inwestowania, których udziały lub jednostki uczestnictwa nie są uznawane za bliskie substytuty depozytów. W przypadku funduszy inwestycyjnych z krajów Unii Europejskiej do sektora tego zaliczyć należy instytucje znajdujące się na liście funduszy inwestycyjnych zamieszczonej na stronie internetowej EBC;

5    - pozostałe instytucje pośrednictwa finansowego, z wyjątkiem instytucji ubezpieczeniowych i funduszy emerytalno-rentowych (z wyłączeniem podmiotów sekurytyzacyjnych), pomocnicze instytucje finansowe oraz instytucje finansowe typu „captive” i udzielające pożyczek (ESA 2010 sektor S.125 z wyłączeniem podmiotów sekurytyzacyjnych + ESA 2010 sektor S.126 + ESA 2010 sektor S.127).

Sektor S.125 - pozostałe instytucje pośrednictwa finansowego, z wyjątkiem instytucji ubezpieczeniowych i funduszy emerytalno-rentowych - obejmuje instytucje finansowe, których podstawową działalnością jest pośrednictwo finansowe realizowane poprzez zaciąganie zobowiązań w formach innych niż gotówka, depozyty lub udziały funduszy inwestycyjnych, bądź związanych z ubezpieczeniami, emeryturami i rentami oraz standaryzowanymi programami gwarancyjnymi od jednostek instytucjonalnych. Do sektora tego zaliczane są m.in.: przedsiębiorstwa leasingu finansowego, przedsiębiorstwa faktoringowe, domy maklerskie (uwaga: biura maklerskie, jako jednostki banków, zaliczane są do sektora S.122 - instytucje przyjmujące depozyty, z wyjątkiem banku centralnego), instytucje zajmujące się sprzedażą ratalną.

Sektor S.126 - pomocnicze instytucje finansowe - obejmuje instytucje finansowe, które nie prowadzą pośrednictwa finansowego we własnym imieniu, a jedynie przyczyniają się do tworzenia warunków do tego pośrednictwa. Do sektora tego zaliczani są m.in.: brokerzy, agenci i doradcy ubezpieczeniowi i emerytalni, doradcy inwestycyjni, kantory wymiany walut, giełdy papierów wartościowych, giełdy towarowe, instytucje tworzące infrastrukturę dla funkcjonowania rynków finansowych, np. izby i centra rozliczeniowe (w tym Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A.), towarzystwa funduszy inwestycyjnych, powszechne towarzystwa emerytalne, Związek Banków Polskich.

Sektor S.127 - instytucje finansowe typu „captive” i udzielające pożyczek - obejmuje instytucje finansowe, których działalność nie polega ani na pośrednictwie finansowym, ani na świadczeniu pomocniczych usług finansowych, a większość ich aktywów i zobowiązań nie jest przedmiotem transakcji na otwartych rynkach. Do sektora tego są zaliczane m.in. podmioty zarządzające powierzonym majątkiem, przedsiębiorstwa typu „brass plate”, spółki holdingowe, spółki specjalnego przeznaczenia oraz podmioty świadczące usługi finansowe na rzecz wielu klientów przy wykorzystaniu wyłącznie środków własnych lub pochodzących od sponsora;

6    - podmioty sekurytyzacyjne zaliczają się do sektora pozostałych instytucji pośrednictwa finansowego, z wyjątkiem instytucji ubezpieczeniowych i funduszy emerytalno-rentowych (ESA 2010 sektor S.125). Podmioty sekurytyzacyjne są to podmioty utworzone do sekurytyzacji aktywów, identyfikowane na podstawie listy publikowanej na stronie internetowej EBC;

7    - instytucje ubezpieczeniowe (ESA 2010 sektor S.128). Sektor instytucji ubezpieczeniowych obejmuje wszystkie finansowe instytucje i jednostki typu przedsiębiorstwo, których podstawową działalnością jest pośrednictwo finansowe jako konsekwencja gromadzenia funduszy dla ochrony przed ryzykiem, przede wszystkim w formie ubezpieczenia bezpośredniego lub reasekuracji. W Polsce do tego sektora zalicza się zakłady ubezpieczeń i zakłady reasekuracji wykonujące działalność na podstawie ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej;

8    - fundusze emerytalno-rentowe (ESA 2010 sektor S.129). Sektor funduszy emerytalno-rentowych obejmuje wszystkie finansowe instytucje i jednostki typu przedsiębiorstwo, których podstawową działalnością jest pośrednictwo finansowe jako konsekwencja gromadzenia funduszy dla ochrony przed ryzykiem społecznym i dla zaspokojenia potrzeb osób ubezpieczonych (ubezpieczenia społeczne). Fundusze emerytalno-rentowe w formie systemów ubezpieczeń społecznych zapewniają dochody po zakończeniu aktywności zawodowej, a często także świadczenia z tytułu śmierci i niepełnosprawności. W Polsce do sektora tego zaliczamy podmioty działające w oparciu o ustawę z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. z 2017 r. poz. 870, z późn. zm.) (otwarte i pracownicze fundusze emerytalne);

9    - przedsiębiorstwa niefinansowe (ESA 2010 sektor S.11). Jednostki, których główną działalnością jest produkcja i obrót dobrami lub świadczenie usług niefinansowych, w szczególności: przedsiębiorstwa państwowe (działające na podstawie ustawy z dnia 25 września 1981 r. o przedsiębiorstwach państwowych (Dz. U. z 2017 r. poz. 2152)), spółki, wspólnicy spółek cywilnych, spółdzielnie, osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą na własny rachunek zatrudniające powyżej 9 osób, oddziały przedsiębiorców zagranicznych, grupy producenckie, prywatne szkoły wyższe, prywatne zakłady opieki zdrowotnej, jednostki badawczo-rozwojowe, agencje, które nie zostały zaliczone do sektora instytucji rządowych i samorządowych;

10    - instytucje rządowe i samorządowe (ESA 2010 sektor S.13). Sektor ten obejmuje instytucje rządowe szczebla centralnego (m.in. centralne organy administracji rządowej, organy kontroli państwowej i ochrony prawa, organy sprawujące nadzór nad instytucjami finansowymi oraz fundusze gwarancyjne kontrolowane przez sektor instytucji rządowych i samorządowych, takie jak Komisja Nadzoru Finansowego i Bankowy Fundusz Gwarancyjny, sądy i trybunały, państwowe fundusze celowe, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej z wyjątkiem nadzorowanych przez jednostki samorządu terytorialnego, publiczne szkoły wyższe, państwowe instytucje kultury, agencje tworzone w celu wykonywania zadań publicznych), instytucje samorządowe (m.in. organy władzy lokalnej i ich związki, administracja samorządowa, samorządowe fundusze celowe, samorządowe instytucje kultury, samorządowe instytucje pomocy społecznej, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej utworzone przez jednostki samorządu terytorialnego) oraz fundusze zabezpieczenia społecznego (Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego oraz zarządzane przez nie fundusze, Narodowy Fundusz Zdrowia oraz jego oddziały wojewódzkie). Szczegółowa lista jednostek zaklasyfikowanych do sektora instytucji rządowych i samorządowych znajduje się na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego;

11 - gospodarstwa domowe oraz instytucje niekomercyjne działające na rzecz gospodarstw domowych (ESA 2010 sektor S.14 + ESA 2010 sektor S.15).

Sektor S.14 - gospodarstwa domowe obejmuje osoby fizyczne lub grupy osób będące konsumentami lub producentami rynkowymi towarów i usług. Do tego sektora są zaliczane: osoby fizyczne, w tym osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą na własny rachunek zatrudniające do 9 osób włącznie, rolnicy indywidualni, niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej oraz szkoły niepubliczne prowadzone przez osoby fizyczne, o ile zatrudniają do 9 osób włącznie.

Sektor S.15 - instytucje niekomercyjne działające na rzecz gospodarstw domowych - obejmuje instytucje niekomercyjne stanowiące odrębne jednostki działające na rzecz gospodarstw domowych, których podstawowe przychody, poza przychodami uzyskiwanymi z okazjonalnej sprzedaży, stanowią dobrowolne wpłaty pieniężne lub wkłady w naturze od gospodarstw domowych, dotacje instytucji rządowych i samorządowych oraz dochody z tytułu własności. Do tego sektora są zaliczane m.in.: związki zawodowe, towarzystwa i stowarzyszenia zawodowe i naukowe, stowarzyszenia konsumentów, partie polityczne, kościoły i związki wyznaniowe, fundusze i fundacje działające na rzecz gospodarstw domowych, kluby społeczne, kluby kultury, rekreacyjne i sportowe, wspólnoty mieszkaniowe, niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej i szkoły niepubliczne, o ile są prowadzone przez podmioty zaliczane do sektora instytucji niekomercyjnych, instytucje dobroczynne, organizacje pomocy humanitarnej finansowane z dobrowolnych transferów pieniężnych lub w naturze od innych jednostek instytucjonalnych.

Formularz 5

Formularz 5 zawiera dodatkowe informacje o kategorii CIC 75 sprawozdawanej jako pojedynczy wiersz w formularzu S.06.02.01. W kolumnie „Państwo siedziby emitenta” należy podać kod ISO państwa siedziby cedenta. W kolumnie „Waluta” należy podać kod ISO waluty.

W kolumnie „Wartość bilansowa wg Wypłacalność II” należy podać wartość obliczoną zgodnie z art. 223 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, podobnie jak w kolumnie C0170 formularza S.06.02.01.

W kolumnie „Narosłe odsetki” należy wykazać wartość odsetek narosłych od momentu ostatniej płatności odsetek. Wartość ta wchodzi w skład kolumny „Wartość bilansowa wg Wypłacalność II”.

W kolumnie „Wartość nominalna” należy podać wartość instrumentu wyliczoną podobnie jak w kolumnie C0140 formularza S.06.02.01.

Formularz 6

Formularz 6 wypełnia zakład ubezpieczeń wykonujący działalność w zakresie ubezpieczeń, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

W formularzu 6 należy podać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wycenianych łącznie oraz wartość najlepszego oszacowania brutto dla uprawnień emerytalnych wykazywanych w kolumnie C0100 formularza S.14.01.01, o którym mowa w załączniku I do rozporządzenia KE. W ramach tej kategorii należy wyodrębnić uprawnienia emerytalne związane z pracowniczymi programami emerytalnymi oraz dodatkowo: uprawnienia emerytalne związane z systemami emerytalno-rentowymi o zdefiniowanym świadczeniu, systemami o zdefiniowanej składce oraz systemami hybrydowymi.

W systemie emerytalno-rentowym o zdefiniowanym świadczeniu poziom świadczeń emerytalno-rentowych przyrzeczonych uczestniczącym w nich pracownikom jest ustalany metodą uzgodnioną z wyprzedzeniem. Zobowiązania systemu o zdefiniowanym świadczeniu są równe wartości bieżącej przyrzeczonych świadczeń. W systemie o zdefiniowanej składce wypłacane świadczenia są zależne od wyników aktywów nabytych w ramach systemu emerytalno-rentowego. Zobowiązania systemu o zdefiniowanej składce są równe bieżącej wartości rynkowej aktywów funduszy. Systemy hybrydowe to systemy zawierające elementy systemu o zdefiniowanej składce i systemu o zdefiniowanym świadczeniu.

Formularz 7

W formularzu 7 należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wycenianych łącznie oraz wartość najlepszego oszacowania brutto dla reasekuracji czynnej i retrocesji czynnej w podziale geograficznym. W pozycji „Według państwa siedziby” należy podać kod ISO państwa siedziby cedenta. Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wycenianych łącznie oraz wartość najlepszego oszacowania raportowana osobno dla poszczególnych państw powinna stanowić co najmniej 90% sumy wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wycenianych łącznie oraz wartości najlepszego oszacowania. Dane dotyczące pozostałych państw należy wykazać w formie zagregowanej jako „Państwa będące stronami umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym poniżej progu istotności - niewykazywane wg państwa” lub „Państwa niebędące stronami umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym poniżej progu istotności - niewykazywane wg państwa”.

Formularz 8

W formularzu 8 należy wykazać dane kontaktowe osoby sporządzającej sprawozdanie oraz osoby upoważnionej do reprezentowania zakładu ubezpieczeń lub zakładu reasekuracji.

Przez osobę sporządzającą rozumie się pracownika lub pracowników, którzy sporządzili sprawozdanie.

Przez osobę upoważnioną rozumie się osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania zakładu ubezpieczeń lub zakładu reasekuracji, zgodnie ze sposobem reprezentacji wskazanym w Krajowym Rejestrze Sądowym.

1

Uchylony przez art. 221 pkt 4 ustawy z dnia 11 maja 2017 r. o biegłych rewidentach, firmach audytorskich oraz nadzorze publicznym (Dz. U. poz. 1089), która weszła w życie z dniem 21 czerwca 2017 r.

2

Zamieszczony w obwieszczeniu.

3

   Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 6 maja 2016 r.

4

   Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2014 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów ubezpieczeń (Dz. U. poz. 1899) oraz rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 11 grudnia 2014 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów reasekuracji (Dz. U. poz. 1913), które utraciły moc z dniem 1 stycznia 2016 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. poz. 1844 oraz z 2016 r. poz. 615).

5

Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z dnia 25 stycznia 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie dodatkowych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. poz. 231), które weszło w życie z dniem 22 lutego 2017 r.

6

Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 7.

7

Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 7.

8

Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 7.

9

Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 7.

10

   CIC - Uzupełniający kod identyfikacyjny zdefiniowany w załączniku VI do rozporządzenia KE.

11

   Europejski system rachunków ustanowiony na mocy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 549/2013 z dnia 21 maja 2013 r. w sprawie europejskiego systemu rachunków narodowych i regionalnych w Unii Europejskiej (Dz. Urz. UE L 174 z 26.06.2013, str. 1, z późn. zm.).

12

   Monetarne instytucje finansowe (MIF) to instytucje finansowe, których działalność polega na przyjmowaniu depozytów lub bliskich substytutów depozytów od jednostek innych niż monetarne instytucje finansowe oraz udzielaniu kredytów lub inwestowaniu w papiery wartościowe na własny rachunek. Do sektora tego zalicza się banki (w tym Narodowy Bank Polski), spółdzielcze kasy oszczędnościowo-kredytowe (SKOK) oraz fundusze rynku pieniężnego (ESA 2010 sektory S.121+S.122+S.123). Lista krajowych monetarnych instytucji finansowych (MIF), aktualizowana na bieżąco, znajduje się na stronie internetowej NBP.