|
|
 |
Dziennik Ustaw 2000 Nr 82 poz. 923 - Określenie wzoru wniosku o ustalenie prawa do jednorazowego dodatku rodzinnego w 2000 r
ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 29 września 2000 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o ustalenie prawa do jednorazowego dodatku rodzinnego w 2000 r.
(Dz. U. z dnia 4 października 2000 r.)
Na podstawie art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 8 września 2000 r. o jednorazowym dodatku rodzinnym w 2000 r. (Dz. U. Nr 76, poz. 867) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się wzór wniosku o ustalenie prawa do jednorazowego dodatku rodzinnego w 2000 r., stanowiący załącznik do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
Nazwa i adres pracodawcy lub innej jednostki organizacyjnej zobowiązanej do wypłaty jednorazowego dodatku rodzinnego:
nr NIP i nr REGON wyżej wymienionych podmiotów:1)
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEGO DODATKU RODZINNEGO
CZĘŚĆ I
Imię i nazwisko ............................................... nr PESEL ....................... nr NIP2) ..................... nr emerytury/renty ............ nr konta w KRUS3) .............
Data urodzenia ................................................
Miejsce zamieszkania ..........................................
Proszę o wypłatę jednorazowego dodatku rodzinnego na niżej wymienione dzieci:4) 1. ......................., 2. ......................., 3. ......................., ........................
Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym5) dzieci wymienionych w poniższym wykazie i że do dnia złożenia wniosku zamieszkiwały one ze mną i były na moim utrzymaniu:4)
| Wypełnia osoba składająca wniosek | Wypełnia ustalający uprawnienia |
Dzieci pozostające na utrzymaniu osoby wnioskującej | Potwierdzono na podstawie przedłożonych dokumentów |
Lp. | Imię i nazwisko | Nr PESEL | Data urodzenia | Stan cywilny | Nazwa i numer dokumentu | Data i podpis |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
............................. (podpis składającego wniosek)
1) W razie braku nr NIP i nr REGON lub jednego z nich - wpisać nr PESEL albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. 2) W razie braku nr PESEL i nr NIP lub jednego z nich - wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. 3) Dotyczy odpowiednio emerytów/rencistów lub osób ubezpieczonych w KRUS. 4) Patrz pouczenie. 5) Niepotrzebne skreślić.
CZĘŚĆ II
Dodatkowe informacje o dzieciach wymienionych we wniosku w celu ustalenia uprawnień do jednorazowego dodatku rodzinnego Oświadczenie osoby składającej wniosek
1. Czy któreś z dzieci wymienionych w wykazie w części I jest uprawnione do zasiłku pielęgnacyjnego?*) ................... Jeśli tak, podać które ..................... oraz przedłożyć odpowiedni dokument potwierdzający uprawnienie. Dokument nie jest wymagany, jeżeli instytucja zobowiązana do wypłaty jednorazowego dodatku rodzinnego wypłaca także zasiłek pielęgnacyjny. 2. Czy któreś z dzieci wymienionych w wykazie w części I przebywa w domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo- wychowawczej lub ośrodku szkolno-wychowawczym?*) Jeśli tak, podać które ..................................... 3. Czy za pobyt w placówkach, o których mowa w ust. 2, jest ponoszona odpłatność?*) .................................... 4. Czy któreś z dzieci wymienionych w wykazie w części I przebywa w zakładzie karnym lub poprawczym?*) ............ Jeśli tak, podać które ..................................... 5. Czy któreś z dzieci wymienionych w wykazie w części I kształci się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej pełne utrzymanie?*) .......................... Jeśli tak, podać które ..................................... 6. Jeśli któreś z dzieci wymienionych w wykazie w części I pozostaje w związku małżeńskim, należy podać, czy współmałżonek jest uczniem lub studentem.*) ................ Jeśli tak, to podać nazwę szkoły ...........................
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
.........., dnia ......... ............................ (podpis składającego wniosek)
*) Wpisać "tak" lub "nie".
CZĘŚĆ III
Oświadczenie osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do jednorazowego dodatku rodzinnego o uczęszczaniu do szkoły dziecka (dzieci) w wieku powyżej 16 lat
Ja, niżej podpisany(a) ..................................... nr PESEL ......... nr NIP1) ........., oświadczam, że dziecko (dzieci) wymienione w poniższym wykazie w roku szkolnym/akademickim2) .........../......... uczęszcza(ją) do:
| Lp. | Imię i nazwisko dziecka | Data urodzenia | Nr PESEL | Pełna nazwa szkoły lub szkoły wyższej | Czas trwania nauki i rok nauki |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
......................................... (data i podpis składającego oświadczenie)
_____________ 1) W razie braku nr PESEL i nr NIP lub jednego z nich - wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. 2) Niepotrzebne skreślić.
Pouczenie 1. Jednorazowy dodatek rodzinny przysługuje na trzecie i dalsze dziecko spośród dzieci pozostających na utrzymaniu uprawnionego. Dzieci, na które przysługuje dodatek, wymienia uprawniony w części I wniosku. 2. Także w części I wniosku, w wykazie sporządzonym w formie tabeli, uprawniony wymienia wszystkie dzieci pozostające na jego utrzymaniu, a więc odpowiadające warunkom podanym w ust. 5 i 6. 3. Wypełniając II część wniosku, uprawniony dokonuje stosownych adnotacji i składa oświadczenie dotyczące sytuacji dzieci pozostających na utrzymaniu uprawnionego. 4. W części III wniosku uprawniony składa szczegółowe oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły dzieci w wieku powyżej 16 lat. 5. Za dzieci pozostające na utrzymaniu uprawnionego uważa się dzieci, które: - nie ukończyły 16 roku życia, - kształcą się w szkole lub w szkole wyższej i nie ukończyły 20 roku życia, - kształcą się w szkole lub w szkole wyższej i ukończyły 20 rok życia, ale ukończenie tego wieku przypadało na ostatni lub przedostatni rok nauki, odpowiednio w poprzednim albo bieżącym roku szkolnym lub akademickim, - bez względu na wiek, jeżeli są uprawnione do zasiłku pielęgnacyjnego. 6. Przez dzieci, o których mowa w ust. 5, rozumie się: - dzieci własne uprawnionego, dzieci jego małżonka i dzieci przysposobione, - wnuki, rodzeństwo, inne dzieci - których opiekunem prawnym został ustanowiony uprawniony lub jego małżonek, - dzieci przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej. 7. Nie jest na utrzymaniu uprawnionego dziecko: - będące w związku małżeńskim, chyba że zarówno ono, jak i jego małżonek kształcą się w szkole lub w szkole wyższej, - przebywające w domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej (w rozumieniu ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej - Dz. U. z 1998 r. Nr 64, poz. 414 z późniejszymi zmianami) lub ośrodku szkolno-wychowawczym, jeżeli jest to pobyt całodobowy, za który rodzice lub opiekunowie prawni nie ponoszą odpłatności, - kształcące się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie (wyżywienie, zakwaterowanie, umundurowanie), - przebywające w zakładzie karnym lub poprawczym. 8. Jednorazowy dodatek rodzinny na dzieci uprawnione do zasiłku rodzinnego wypłaca się w terminie wypłaty zasiłków rodzinnych za październik 2000 r. Wypłata jednorazowego dodatku rodzinnego na wniosek, czyli na dzieci nieuprawnione do zasiłku rodzinnego, następuje nie później niż do dnia 15 grudnia 2000 r. Na jedno dziecko wypłaca się tylko jeden dodatek rodzinny. 9. Uprawniony, który pobrał nienależny dodatek rodzinny, jest obowiązany do jego zwrotu wraz z odsetkami. Może być ponadto pociągnięty do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do dodatku rodzinnego. 10. Uprawnienia do jednorazowego dodatku rodzinnego ustalają oraz dodatki te wypłacają: 1) pracodawcy zatrudniający co najmniej 5 pracowników - swoim pracownikom, 2) właściwe jednostki organizacyjne podległe ministrowi właściwemu do spraw obrony narodowej, ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, Szefowi Urzędu Ochrony Państwa oraz ministrowi właściwemu do spraw sprawiedliwości - żołnierzom lub funkcjonariuszom tych służb, 3) Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego - osobom podlegającym ubezpieczeniu społecznemu rolników, 4) jednostki, które zawarły umowę agencyjną lub umowę zlecenia - osobom ubezpieczonym z tytułu wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, 5) rolnicze spółdzielnie produkcyjne - swoim członkom, 6) powiatowe urzędy pracy - bezrobotnym oraz osobom pobierającym zasiłki przedemerytalne i świadczenia przedemerytalne, 7) oddziały Zakładu Ubezpieczeń Społecznych - ubezpieczonym innym niż wymienieni w pkt 1, 3-6, 8) właściwe organy rentowe - osobom, którym wypłacają świadczenia emerytalno-rentowe, 9) właściwe powiatowe jednostki organizacyjne, działające na podstawie odrębnych przepisów, powiatowe centra pomocy rodzinie - bezdomnym, którym jednostki te udzielają pomocy, 10) właściwe jednostki organizacyjne gminy - ośrodki pomocy społecznej - w pozostałych przypadkach.
Podstawa prawna: ustawa z dnia 8 września 2000 r. o jednorazowym dodatku rodzinnym w 2000 r. (Dz. U. Nr 76, poz. 867).
Pozycje
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 356, 357, 358, 359, 360, 361, 362, 363, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440, 441, 442, 443, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 450, 451, 452, 453, 454, 455, 456, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 463, 464, 465, 466, 467, 468, 469, 470, 471, 472, 473, 474, 475, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 482, 483, 484, 485, 486, 487, 488, 489, 490, 491, 492, 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505, 506, 507, 508, 509, 510, 511, 512, 513, 514, 515, 516, 517, 518, 519, 520, 521, 522, 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529, 530, 531, 532, 533, 534, 535, 536, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548, 549, 550, 551, 552, 553, 554, 555, 556, 557, 558, 559, 560, 561, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 595, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, 614, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 663, 664, 665, 666, 667, 668, 669, 670, 671, 672, 673, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 697, 698, 699, 700, 701, 702, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 737, 738, 739, 740, 741, 742, 743, 744, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 775, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 795, 796, 797, 798, 799, 800, 801, 802, 803, 804, 805, 806, 807, 808, 809, 810, 811, 812, 813, 814, 815, 816, 817, 818, 819, 820, 821, 822, 823, 824, 825, 826, 827, 828, 829, 830, 831, 832, 833, 834, 835, 836, 837, 838, 839, 840, 841, 842, 843, 844, 845, 846, 847, 848, 849, 850, 851, 852, 853, 854, 855, 856, 857, 858, 859, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 866, 867, 868, 869, 870, 871, 872, 873, 874, 875, 876, 877, 878, 879, 880, 881, 882, 883, 884, 885, 886, 887, 888, 889, 890, 891, 892, 893, 894, 895, 896, 897, 898, 899, 900, 901, 902, 903, 904, 905, 906, 907, 908, 909, 910, 911, 912, 913, 914, 915, 916, 917, 918, 919, 920, 921, 922, 923, 924, 925, 926, 927, 928, 929, 930, 931, 932, 933, 934, 935, 936, 937, 938, 939, 940, 941, 942, 943, 944, 945, 946, 947, 948, 949, 950, 951, 952, 953, 954, 955, 956, 957, 958, 959, 960, 961, 962, 963, 964, 965, 966, 967, 968, 969, 970, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 979, 980, 981, 982, 983, 984, 985, 986, 987, 988, 989, 990, 991, 992, 993, 994, 995, 996, 997, 998, 999, 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011, 1012, 1013, 1014, 1015, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030, 1031, 1032, 1033, 1034, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1046, 1047, 1048, 1049, 1050, 1051, 1052, 1053, 1054, 1055, 1056, 1057, 1058, 1059, 1060, 1061, 1062, 1063, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, 1084, 1085, 1086, 1087, 1088, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1095, 1096, 1097, 1098, 1099, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1117, 1118, 1119, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1136, 1137, 1138, 1139, 1140, 1141, 1142, 1143, 1144, 1145, 1146, 1147, 1148, 1149, 1150, 1151, 1152, 1153, 1154, 1155, 1156, 1157, 1158, 1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1171, 1172, 1173, 1174, 1175, 1176, 1177, 1178, 1179, 1180, 1181, 1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1189, 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1211, 1212, 1213, 1214, 1215, 1216, 1217, 1218, 1219, 1220, 1221, 1222, 1223, 1224, 1225, 1226, 1227, 1228, 1229, 1230, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1237, 1238, 1239, 1240, 1241, 1242, 1243, 1244, 1245, 1246, 1247, 1248, 1249, 1250, 1251, 1252, 1253, 1254, 1255, 1256, 1257, 1258, 1259, 1260, 1261, 1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1267, 1268, 1269, 1270, 1271, 1272, 1273, 1274, 1275, 1276, 1277, 1278, 1279, 1280, 1281, 1282, 1283, 1284, 1285, 1286, 1287, 1288, 1289, 1290, 1291, 1292, 1293, 1294, 1295, 1296, 1297, 1298, 1299, 1300, 1301, 1302, 1303, 1304, 1305, 1306, 1307, 1308, 1309, 1310, 1311, 1312, 1313, 1314, 1315, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1321, 1322, 1323, 1324, 1325, 1326, 1327, 1328, 1329, 1330, 1331, 1332, 1333, 1334, 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341, 1342, 1343, 1344, 1345, 1346
|