ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 7 stycznia 2004 r.

w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

(Dz. U. z dnia 9 stycznia 2004 r.)

Na podstawie art. 123 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

  1)   szczegółowe warunki i tryb:

a)  kierowania na badania lekarskie, w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi oraz kierowania tramwajami, zwane dalej "badaniami lekarskimi",

b)  przeprowadzania badań lekarskich,

c)  wydawania orzeczeń lekarskich stwierdzających istnienie lub brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi oraz kierowania tramwajami, a także odwoływania się od orzeczeń lekarskich,

d)  uzyskiwania uprawnień przez lekarzy przeprowadzających badania lekarskie;

  2)   dodatkowe kwalifikacje lekarzy przeprowadzających badania lekarskie;

  3)   zakres badań lekarskich;

  4)   sposób postępowania z dokumentacją związaną z badaniami lekarskimi oraz wzory stosowanych dokumentów;

  5)   maksymalne stawki opłat za badania lekarskie.

§ 2. 1. Osoby, o których mowa w art. 122 ust. 1 pkt 1, 2 i 6 oraz ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, zwanej dalej "ustawą", zgłaszają się na badanie lekarskie bez skierowania.

2. Kierującemu pojazdem, o którym mowa w art. 122 ust.1 pkt 3 ustawy, skierowanie na badanie lekarskie wydaje komendant powiatowy Policji w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia, w którym nastąpił wypadek drogowy, albo od dnia, w którym kierował pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu. Kserokopię skierowania komendant powiatowy Policji przesyła do właściwego starosty.

3. Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 2, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

4. Osobie, o której mowa w art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy, decyzję o skierowaniu na badanie lekarskie wydaje starosta, w przypadku otrzymania:

  1)   wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi państwowemu;

  2)   wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynności służbowych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby posiadającej uprawnienia do kierowania pojazdem;

  3)   zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, o posiadaniu przez osobę niepełnosprawną uprawnienia do kierowania pojazdem.

5. Starosta może również skierować na badanie lekarskie osobę, co do której powziął wiarygodną informację o zastrzeżeniach w stanie zdrowia tej osoby, mogących powodować niezdolność do prowadzenia pojazdów.

6. Starosta wydaje skierowanie, o którym mowa w ust. 4 i 5, w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania wniosku, zawiadomienia lub informacji.

7. Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 4 i 5, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. 1. Badanie lekarskie może być wykonane przez lekarza, spełniającego warunek, o którym mowa w § 14 ust. 1 albo 2, zwanego dalej "uprawnionym lekarzem".

2. Badanie lekarskie przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości osoby badanej.

§ 4. 1. W ramach badania lekarskiego uprawniony lekarz ocenia u osoby badanej ogólny stan zdrowia, a w szczególności stan układu krążenia, układu oddechowego, układu nerwowego, sprawność narządu ruchu i stan psychiczny.

2. W wyniku badania lekarskiego uprawniony lekarz stwierdza u osoby badanej istnienie lub brak:

  1)   chorób narządu wzroku;

  2)   chorób narządu słuchu i równowagi;

  3)   chorób układu sercowo-naczyniowego;

  4)   chorób narządu ruchu;

  5)   chorób układu nerwowego;

  6)   zaburzeń psychicznych;

  7)   cukrzycy, przy uwzględnieniu wyników badania poziomu cukru we krwi;

  8)   niewydolności nerek;

  9)   objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie;

  10)  objawów wskazujących na uzależnienie od środków o działaniu podobnym do alkoholu lub ich nadużywanie;

  11)  przyjmowania leków, mogących mieć wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdu;

  12)  innych poważnych zaburzeń stanu zdrowia istotnych dla oceny zdolności do prowadzenia pojazdu.

3. Jeżeli uprawniony lekarz stwierdzi istotne odchylenia od prawidłowego stanu zdrowia, zleca osobie badanej odpowiednie badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne.

4. Skierowanie w celu wykonania konsultacji okulistycznej oraz przeprowadzenia badania oceniającego widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia jest obligatoryjne w odniesieniu do:

  1)   osób ubiegających się albo posiadających prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub pozwolenie do kierowania tramwajem;

  2)   kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim, o których mowa w art. 122 ust. 2 ustawy;

  3)   kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami;

  4)   kierowców podlegających badaniom lekarskim, o których mowa w art. 39c ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371, z późn. zm.³⁾).

5. Przy ustalaniu ograniczeń w kierowaniu pojazdem wynikających ze stanu zdrowia kandydata na kierowcę i kierowcy należy brać pod uwagę stopień zaawansowania objawów chorobowych i ich dynamikę, z uwzględnieniem możliwości postępu choroby, jak i cofania się jej objawów.

6. W przypadku zastrzeżeń co do stanu zdrowia kandydata na kierowcę i kierowcy, uprawniony lekarz wyznacza datę ponownego badania wynikającą z oceny stanu zdrowia osoby badanej.

7. Uprawniony lekarz powinien korzystać ze wskazówek metodycznych dotyczących postępowania w stosunku do kandydatów na kierowców i kierowców, upowszechnianych przez jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy.

§ 5. Jeżeli kierujący pojazdem lub osoba ubiegająca się o uprawnienia do kierowania pojazdami podlega jednocześnie badaniom lekarskim dla obydwu grup kategorii prawa jazdy, przeprowadza się tylko jedno badanie lekarskie, obejmujące swoim zakresem wszystkie wymagania związane z tymi kategoriami.

§ 6. 1. Jeżeli uprawniony lekarz zleca konsultację specjalistyczną lub badanie pomocnicze, o których mowa w § 4 ust. 3, wystawia osobie badanej skierowanie na ich wykonanie i może wskazać podmiot właściwy do ich wykonania.

2. Skierowanie na badanie przeprowadzane przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki lub otolaryngologii wystawiane jest poprzez dokonanie odpowiedniej adnotacji w części C karty badania lekarskiego osoby ubiegającej się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowcy.

§ 7. Sposób oceny stanu narządu wzroku osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 8. Sposób oceny stanu narządu słuchu i równowagi osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 9. 1. Badania lekarskie osób wymienionych w art. 122 ust. 1 pkt 2-5 ustawy przeprowadza się w wojewódzkich ośrodkach medycyny pracy.

2. W przypadku osób określonych w art. 122 ust. 1 pkt 2 ustawy do przeprowadzenia badania lekarskiego wymagane jest dostarczenie dokumentacji medycznej z badania, na podstawie którego wydano orzeczenie lekarskie, stanowiące podstawę do cofnięcia uprawnienia do kierowania pojazdem silnikowym ze względu na stan zdrowia; natomiast w przypadku osób określonych w art. 122 ust. 1 pkt 5 ustawy wymagane jest dostarczenie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.

3. Dokumentację, o której mowa w ust. 2, dostarcza osoba badana.

§ 10. 1. Uprawniony lekarz na podstawie badania lekarskiego wydaje orzeczenie lekarskie stwierdzające brak lub istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, zwane dalej "orzeczeniem lekarskim".

2. Badania lekarskie przeprowadza się dla dwóch grup kategorii prawa jazdy:

  1)   A, A1, B, B1, T, B+E;

  2)   C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem.

3. Orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami może zawierać ograniczenie w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami, wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 92 ustawy.

4. Wzór orzeczenia lekarskiego określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 11. 1. Uprawniony lekarz wystawia orzeczenie lekarskie z kopią, przy czym oryginał orzeczenia otrzymuje osoba badana, zaś kopię orzeczenia dołącza do dokumentacji medycznej, o której mowa w § 17 ust. 1.

2. Jeżeli orzeczenie lekarskie stwierdza istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami bądź zawiera ograniczenia w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 92 ustawy, uprawniony lekarz w terminie 14 dni od dnia wystawienia orzeczenia przekazuje jego kopię właściwemu organowi uprawnionemu do wydania prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem.

§ 12. 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badania może w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia, o którym mowa w § 11, wnieść odwołanie od jego treści wraz z uzasadnieniem.

2. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, do podmiotu odwoławczego, którym jest wojewódzki ośrodek medycyny pracy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania badanego, z zastrzeżeniem ust. 3.

3. W przypadku gdy pierwsze orzeczenie lekarskie wydał uprawniony lekarz zatrudniony w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy, podmiotami odwoławczymi są:

  1)   Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi;

  2)   Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu;

  3)   Akademia Medyczna w Gdańsku - Akademickie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny;

  4)   Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie;

  5)   Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie;

  6)   Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie.

4. Uprawniony lekarz, za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je w terminie 14 dni do właściwego podmiotu odwoławczego wraz z dokumentacją medyczną badania stanowiącego podstawę wydania orzeczenia.

§ 13. 1. Uprawniony lekarz podmiotu odwoławczego, o którym mowa w § 12 ust. 2 i 3, wydaje orzeczenie lekarskie w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania odwołania na podstawie:

  1)   wyników przeprowadzonego przez siebie badania lekarskiego, o którym mowa w § 3 i § 4 ust. 1 i 2;

  2)   wyników badań specjalistycznych i pomocniczych, których wykonanie lekarz ten uzna za niezbędne;

  3)   dokumentacji medycznej, o której mowa w § 12 ust. 4.

2. Orzeczenie lekarskie, o którym mowa w ust. 1, jest ostateczne.

§ 14. 1. Za dodatkowe kwalifikacje uprawniające do wykonywania badań lekarskich uznaje się specjalizację w dziedzinie medycyny transportu.

2. Dodatkowe kwalifikacje może uzyskać także lekarz, który:

  1)   posiada specjalizację w dziedzinie: medycyny pracy, medycyny przemysłowej, medycyny kolejowej, medycyny morskiej i tropikalnej, medycyny lotniczej, medycyny sportowej, medycyny ogólnej, medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych albo

  2)   spełnia wymagania określone w § 7 ust. 1 pkt 2 lit. a-d rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z 1997 r. Nr 60, poz. 375, z 1998 r. Nr 159, poz. 1057 oraz z 2001 r. Nr 37, poz. 451) oraz

  3)   odbył szkolenie z zakresu przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w § 4, i uzyskał pozytywny wynik sprawdzianu końcowego.

3. Szkolenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 3, obejmuje zajęcia teoretyczne i praktyczne, przeprowadzone w czasie nie krótszym niż 60 godzin, w zakresie:

  1)   podstaw prawnych orzecznictwa o zdolności do kierowania pojazdami;

  2)   zasad orzecznictwa lekarskiego o zdolności do kierowania pojazdami;

  3)   metodyki badań stanu narządu wzroku oraz narządu słuchu i równowagi;

  4)   oceny zdolności do kierowania pojazdami ze względu na ewentualne schorzenia lub stan narządów i układów, o których mowa w § 4 ust. 2;

  5)   wypadkowości drogowej.

4. Szkolenie, o którym mowa w ust. 3, prowadzą:

  1)   Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi;

  2)   Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu;

  3)   Akademia Medyczna w Gdańsku - Międzywydziałowy Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej;

  4)   Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie;

  5)   Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie;

  6)   Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie.

5. Dokumentem potwierdzającym uzyskanie dodatkowych kwalifikacji jest zaświadczenie wydane przez jednostkę prowadzącą szkolenie, którego wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

§ 15. 1. Posiadanie przez lekarza dodatkowych kwalifikacji stwierdza wojewoda właściwy ze względu na miejsce zamieszkania lekarza przez wydanie zaświadczenia, którego wzór określa załącznik nr 7 do rozporządzenia.

2. Uprawniony lekarz używa pieczęci, której wzór określa załącznik nr 8 do rozporządzenia.

3. Wojewoda prowadzi rejestr uprawnionych lekarzy, który zawiera następujące dane:

  1)   numer w rejestrze;

  2)   imię i nazwisko;

  3)   numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwę i numer dokumentu tożsamości;

  4)   miejsce wykonywania badań lekarskich;

  5)   datę wpisu do rejestru.

§ 16. Uprawniony lekarz, który zamierza wykonywać badania lekarskie poza województwem, na obszarze którego mieszka, ma obowiązek poinformować o tym wojewodę właściwego ze względu na miejsce wykonywania tych badań.

§ 17. 1. Uprawniony lekarz jest obowiązany prowadzić:

  1)   dokumentację medyczną osób badanych w formie karty badania lekarskiego, której wzór określa załącznik nr 9 do rozporządzenia oraz

  2)   rejestr orzeczeń lekarskich wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy, którego wzór określa załącznik nr 10 do rozporządzenia.

2. Do karty badania lekarskiego dołącza się wyniki konsultacji specjalistycznych i badań pomocniczych oraz kopię wydanego orzeczenia.

3. Do prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 1 i 2, stosuje się odrębne przepisy regulujące postępowanie z dokumentacją medyczną.

4. Dokumentację medyczną, o której mowa w ust. 1, przechowuje się przez okres 20 lat.

§ 18. 1. Ustala się maksymalne stawki opłat za badania:

  1)   osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T, B+E - 200 zł;

  2)   osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem, kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim - 250 zł;

  3)   osób, o których mowa w art. 122 ust. 1 pkt 2-5 ustawy, i osób badanych w trybie odwoławczym - 300 zł.

2. Stawki opłat ustalone w ust. 1 obejmują koszty wszystkich badań, o których mowa w § 4.

§ 19. 1. Lekarze uprawnieni do przeprowadzania badań lekarskich osób ubiegających się o prawo jazdy i kierowców oraz do wydawania tym osobom orzeczeń lekarskich na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują te uprawnienia.

2. Badanie lekarskie, rozpoczęte przed wejściem w życie niniejszego rozporządzenia, odbywa się na podstawie dotychczasowych przepisów.

3. Wzory dokumentów określone w rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) mogą mieć zastosowanie do dnia 30 czerwca 2004 r.

§ 20. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.⁴⁾

______

¹⁾   Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833 oraz z 2003 r. Nr 199, poz. 1941).

²⁾   Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152, Nr 130, poz. 1190, Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1451 i 1452, Nr 162, poz. 1568, Nr 200, poz. 1953 i Nr 210, poz. 2036.

³⁾   Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 89, poz. 804 i Nr 199, poz. 1671 oraz z 2003 r. Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1452, Nr 200, poz. 1953 i Nr 211, poz. 2050.

⁴⁾   Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) oraz rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 19 października 1999 r. w sprawie kierowania na badania lekarskie przeprowadzane w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 88, poz. 994), które na podstawie art. 1 pkt 79 w związku z art. 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o zmianie ustawy - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 129, poz. 1444 i Nr 154. poz. 1798, z 2002 r. Nr 216, poz. 1825 oraz z 2003 r. Nr 149, poz. 1452) utraciły moc z dniem 1 stycznia 2004 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

.........................              .....................

(pieczęć podłużna organu                (miejscowość, data)

kontroli ruchu drogowego)

SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE Nr ...........

Działając na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 20

czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr

58, poz. 515, z późn. zm.) kieruję na badanie lekarskie

Pana/Panią ........................................ nr PESEL,

                    (imię i nazwisko)

a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa

i numer dokumentu tożsamości ................................

zamieszkałego/łą ............................................

                           (adres zamieszkania)

posiadającego/cą uprawnienia do kierowania w zakresie:

prawa jazdy kategorii:

A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T,

pozwolenia do kierowania tramwajem^*)

z powodu:

  - udziału w wypadku drogowym, w którym jest zabity

    lub ranny^*),

  - kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu

    środka działającego podobnie do alkoholu.^*)

............................

(pieczątka imienna i podpis)

______

^*) Skreślić niepotrzebne.

-------------------------------------------------------------

POUCZENIE:

Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego

Ośrodka Medycyny Pracy w ......... w terminie 30 dni od dnia

otrzymania skierowania.

Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu

staroście.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

.........................                ...................

(pieczęć podłużna urzędu)                (miejscowość, data)

DECYZJA O SKIEROWANIU NA BADANIE LEKARSKIE DO WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY - NR ..........

Działając na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy z dnia

20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r.

Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) kieruję na badanie lekarskie

Pana/Panią ......................................... nr PESEL,

                    (imię i nazwisko)

a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer

dokumentu tożsamości .........................................

zamieszkałego/łą .............................................

                          (adres zamieszkania)

posiadającego/cą uprawnienia do kierowania w zakresie:

prawa jazdy kategorii:

A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T,

pozwolenia do kierowania tramwajem^*)

z powodu otrzymania:

[ ] wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrzeżeniach

   co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi

   państwowemu^**),

[ ] wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych

   w trakcie wykonywania czynności służbowych zastrzeżeniach

   co do stanu zdrowia osoby kierującej pojazdem^**),

[ ] zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu

   ds. orzekania o stopniu niepełnosprawności o posiadaniu

   przez osobę niepełnosprawną prawa jazdy lub pozwolenia

   do kierowania tramwajem^**),

[ ] informacji o zastrzeżeniach w stanie zdrowia mogących

   powodować niezdolność do prowadzenia pojazdu.^**)

............................

(pieczątka imienna i podpis)

______

^*)  Skreślić niepotrzebne.

^**) Zakreślić właściwy kwadrat.

-------------------------------------------------------------

POUCZENIE:

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do

samorządowego kolegium odwoławczego w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego

Ośrodka Medycyny Pracy w ......... w terminie 30 dni od dnia

otrzymania prawomocnej decyzji.

Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu

staroście.

ZAŁĄCZNIK Nr 3

SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU WZROKU W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

 

Osoby	Ostrość wzroku	Korekcja	Rozpoznawanie barw	Pole widzenia	Widzenie obuoczne	Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na olśnienie
1	2	3	4	5	6	7
1) ubiegające się   o prawo jazdy; 2) posiadające   prawo jazdy   kategorii A,   A1, B, B1, T,   B+E;	każdego oka osobno oraz przy patrzeniu razem nie mniej niż 0,5	bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji, dopuszczalna anizometropia ±3,0 D	niewymagane	każdym okiem co najmniej 90° od skroni i 30° od nosa	1) dla kategorii A i   A1 wymagane   prawidłowe; 2) dla kategorii B,   B1, B+E i T w   przypadku   stwierdzenia   jednooczności można   orzec brak   przeciwwskazań do   kierowania   pojazdami, pod   następującymi   warunkami:   a) ostrość wzroku      oka lepiej      widzącego wynosi      nie mniej niż      0,8 bez      korekcji,   b) od powstania      jednooczności      upłynęło co      najmniej 12      miesięcy i      badany ukończył      20 lat, z tym że      należy określić      zgodnie z art.      92 ustawy -      Prawo o ruchu      drogowym termin      ponownego      badania      lekarskiego	niewymagane*)
3) ubiegające się   o prawo jazdy   lub   posiadające   a) prawo jazdy      kategorii      C, C1, D,      D1, C+E,      C1+E, D+E,      D1+E lub   b) pozwolenie      do      kierowania      tramwajem; 4) kandydaci na   instruktora   lub   egzaminatora; 5) podlegające   badaniom   kontrolnym na   podstawie art.   122 ust. 2   ustawy z dnia   20 czerwca   1997 r. -   Prawo o ruchu   drogowym oraz   art. 39c   ustawy z dnia   6 września   2001 r. o   transporcie   drogowym	oka lepiej widzącego nie mniej niż 0,8, oka gorzej widzącego nie mniej niż 0,5	- przy ostrości  wzroku każdego  oka co najmniej  0,5 - korekcja  okularowa lub  soczewkami  kontaktowymi  pod warunkiem  dobrej  tolerancji i  adaptacji do  korekcji - przy ostrości  wzroku każdego  oka poniżej  0,5 -  dopuszczalna  korekcja w  granicach:  ±4,0 Dsph  ±2,0 Dcyl - dopuszczalna  anizometropia  ±3,0 D	prawidłowe rozpoznawanie barwy: czerwonej, zielonej, żółtej	prawidłowe	prawidłowe	prawidłowe

 

^*)  Badanie widzenia zmierzchowego wykonuje się, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe.

ZAŁĄCZNIK Nr 4

SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI OSÓB BADANYCH W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

I.   Badanie osób ubiegających się o prawo jazdy określonej kategorii lub pozwolenie do kierowania tramwajem albo kierujących tymi pojazdami

1.   Stan narządu słuchu:

1)   osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo kierujących pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T - słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 3 m (wskazane badanie audiometryczne);

osoby poważnie niedosłyszące, głuche, również z wszczepem ślimakowym, lub głuchonieme mogą kierować pojazdem, z wyjątkiem osób ubiegających się lub posiadających świadectwo kwalifikacji oraz kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów i instruktorów lub egzaminatorów; wymagane dodatkowe oznakowanie pojazdu;

2)   osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E oraz pozwolenie do kierowania tramwajem oraz ubiegających się o świadectwo kwalifikacji - słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 6 m - audiogram tonalny prawidłowy;

stan narządu równowagi - w każdym przypadku wymagana całkowita sprawność narządu równowagi.

II.  Badanie osób kierujących pojazdami, w stosunku do których wymagane jest prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, i tramwajami, osób podlegających badaniom kontrolnym na podstawie art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym i art. 39c ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym

1.   Stan narządu słuchu - słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie z odległości przynajmniej 3-4 m. Badanie audiometryczne: 0,5-2 kHz ubytek słuchu do 20 dB, powyżej 2 kHz do 60 dB.

2.   Stan narządu równowagi - w każdym przypadku wymagana całkowita sprawność narządu równowagi.

III.  Wskazany sposób przeprowadzenia badania narządu słuchu i równowagi:

1.   Badanie ostrości słuchu szeptem lub mową potoczną przeprowadza się oddzielnie dla każdego ucha przy pomocy osoby trzeciej. W tym celu osoba badana staje bokiem do lekarza, osoba trzecia zaś wyłącza ucho niebadane poprzez naciśnięcie palcem skrawka małżowiny usznej i rytmiczne wstrząsanie. W przypadku zbyt małego pomieszczenia badany staje tyłem do lekarza, wyrównując w ten sposób odległość o około 1/3.

Należy posługiwać się odpowiednimi zestawami pojedynczych słów, z uwzględnieniem zarówno wysokobrzmiących wyrazów (ściana, krzesło, szafa), jak i niskobrzmiących (podłoga, kanapa, lampa). Za miarę prawidłowego słyszenia przyjmuje się słyszalność szeptu z odległości 6 m.

2.   Ocenę narządu przedsionkowego uzyskuje się przez dokładne zebranie wywiadu odnośnie zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, chorób uszu przebiegających z wyciekiem ropnym, szumów usznych i przebytych operacji uszu. Wskazane jest wykonanie próby Romberga zwykłej i "uczulonej" oraz próby Flecka (stanie na jednej nodze z zamkniętymi oczami przez 15 sekund). Należy sprawdzić obecność oczopląsu samoistnego, najlepiej w okularach Frenzla. W przypadkach budzących wątpliwości diagnostyczne wskazane jest przeprowadzenie badania elektronystagmograficznego.

ZAŁĄCZNIK Nr 5

WZÓR

....................................

(pieczęć podmiotu przeprowadzającego

         badanie lekarskie)

ORZECZENIE LEKARSKIE nr .........../(rok) ..........

W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art.

122 ust. ... pkt ...^*) ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo

o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn.

zm.)

u Pani/Pana ........................................ nr PESEL,

                       (imię i nazwisko)

a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer

dokumentu tożsamości .........................................

miejsce zamieszkania .........................................

                        stwierdzam

1. brak/istnienie^**) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania

  pojazdami silnikowymi, do których wymagane jest posiadanie

  prawa jazdy kategorii:

  [ ] A, A1, B, B1, T, B+E^***)

  [ ] C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do

      kierowania tramwajem^***);

2. ograniczenie w korzystaniu z uprawnień do kierowania

  pojazdami ze względu na stan zdrowia^****)

  ...........................................................

Data ponownego lub kontrolnego badania lekarskiego ...........

..................                      ......................

(data wystawienia)                       (podpis i pieczątka

                                        uprawnionego lekarza)

Objaśnienia:

  ^*) Wpisać odpowiednią kwalifikację prawną przeprowadzanego

     badania lekarskiego.

 ^**) Niepotrzebne skreślić.

^***) Zaznaczyć właściwy kwadrat literką "X", a w przypadku

     braku badania wpisać "NB".

^****) Wpisać właściwe kody i subkody ograniczeń w korzystaniu

     z uprawnień do kierowania pojazdami ze względu na stan

     zdrowia określone w części II, pkt 3.5, ppkt 1-4, 25 i 31

     załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury

     z dnia 14 grudnia 2001 r. w sprawie wzorów dokumentów

     stwierdzających uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.

     U. Nr 150, poz. 1679). Kody należy oddzielać znakiem "/".

-------------------------------------------------------------

POUCZENIE

* Od orzeczenia lekarskiego przysługuje odwołanie w terminie

 14 dni od dnia jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za

 pośrednictwem uprawnionego lekarza, który wydał orzeczenie

 lekarskie, w trybie określonym w § 12 rozporządzenia Ministra

 Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich

 kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania

 pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15)¹⁾.

* Orzeczenie lekarskie zostało wydane w trybie określonym w

 § 13 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia

 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób

 ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.

 U. Nr 2, poz. 15) i jest ostateczne¹⁾.

______

¹⁾ Niewłaściwe skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR

...............................................

(pieczęć jednostki przeprowadzającej szkolenie)

          ZAŚWIADCZENIE NR ........../.........

                                        (rok)

Na podstawie § 14 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób

ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U.

Nr 2, poz. 15).

                    stwierdza się, że

Pan/Pani ........................................... nr PESEL,

                (imię i nazwisko lekarza)

a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer

dokumentu tożsamości .........................................

posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ............

wydane przez .................................................

odbył szkolenie, wymagane do nabycia uprawnień do

przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 122

ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz.

U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.).

.................       .........        .....................

 (miejscowość)          (dnia)           (podpis i pieczątka

                                         kierownika jednostki

                                           przeprowadzającej

                                               szkolenie)

ZAŁĄCZNIK Nr 7

WZÓR

..............................

(pieczęć urzędu wojewódzkiego)

     ZAŚWIADCZENIE Nr ................../.....

                      (numer z rejestru) (rok)

Na podstawie § 15 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób

ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U.

Nr 2, poz. 15).

                  stwierdza się, że

Pan/Pani ............................. nr PESEL, a w przypadku

             (imię i nazwisko)

osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu

tożsamości ...................................................

posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ............

wydane przez .................................................

..............................................................

uzyskał/a uprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich,

o których mowa w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r.

- Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515,

z późn. zm.).

....................  .............. ........................

  (miejscowość)          (dnia)        (podpis i pieczęć

                                            wojewody)

ZAŁĄCZNIK Nr 8

WZÓR PIECZĘCI UPRAWNIONEGO LEKARZA

 

.........................................................              (imię i nazwisko uprawnionego lekarza)     Lekarz uprawniony do badań lekarskich osób kierujących pojazdami     nr zaświadczenia ...../..............., wydanego przez wojewodę   oznaczenie prawa wykonywania zawodu lekarza ...................

 

ZAŁĄCZNIK Nr 9

WZÓR

......................................

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo

 lekarza uprawnionego wykonującego

 indywidualną praktykę lekarską lub

indywidualną specjalistyczną praktykę

lekarską albo pieczęć grupowej praktyki

  lekarskiej albo pieczęć podmiotu

odwoławczego wymienionego w § 12 ust. 3

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań

    lekarskich kierowców i osób

 ubiegających się o uprawnienia do

 kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2,

             poz. 15).

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

 

	Data badania
	dzień	miesiąc	rok

 

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ

 

		Data urodzenia	dzień	miesiąc				rok
Imię i nazwisko
		Płeć2)	M			K
Nr PESEL1)		Rok uzyskania prawa jazdy
Miejsce zamieszkania		kod pocztowy					-

 

2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU2)	kategoria prawa jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajami
Ubiega się o prawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem
Ubiega się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego ze względu na stan zdrowia
Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego z powodu: a) uczestniczenia w wypadku drogowym, w następstwie   którego jest śmierć innej osoby lub ciężki uszczerbek   na jej zdrowiu, b) kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po   użyciu środka działającego podobnie do alkoholu
Skierowany decyzją starosty: a) w związku z zastrzeżeniami co do stanu zdrowia, b) osoba niepełnosprawna posiadająca prawo jazdy
Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami
Ponowne badanie lekarskie w związku z ograniczeniem zawartym w prawie jazdy, wynikającym ze stanu zdrowia kierowcy
Badanie kontrolne a) kierowcy pojazdu uprzywilejowanego, b) instruktora lub egzaminatora, c) kierującego tramwajem

 

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

          A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski)

 

		TAK	NIE	Jeżeli TAK, to wpisać opis
1	Dolegliwości zgłaszane spontanicznie
2	Urazy czaszki
3	Urazy kkg, kkd, kręgosłupa
4	Incydenty nagłej utraty świadomości
5	Choroby układu nerwowego (w tym padaczka)
6	Choroby psychiczne
7	Choroby narządu ruchu
8	Choroby układu krążenia
9	Cukrzyca
10	Choroby układu oddechowego, w tym: zaburzenia oddychania podczas snu
11	Choroby układu pokarmowego
12	Choroby endokrynologiczne
13	Choroby układu moczowego
14	Przebyte hospitalizacje, w tym: zabiegi operacyjne
15	Przyjmowane leki: a) obecnie b) w ciągu ostatnich kilku lat
Inne problemy zdrowotne:
16	Nałogi i uzależnienia
	a) palenie papierosów
	b) spożywanie alkoholu (częstość, ilość, rodzaj alkoholu,   od jak dawna, czy się upija)
	c) przyjmowanie środków odurzających lub substancji   psychotropowych
17	Leczenie w poradni specjalistycznej			w jakiej? od kiedy?
18	Czy jest rencistą?			z jakiego powodu?
19	Czy był sprawcą wypadku drogowego?			ile razy? kiedy?

 

............                     ..........................

  (data)                          (podpis osoby badanej)

B. Badanie przedmiotowe³⁾

 

Narząd (układ)	Brak zmian patologicznych	Opis stwierdzonej patologii
Budowa ciała
Głowa:
Blizny skórne i ubytki kostne czaszki, ruchomość gałek ocznych
Kształt i reakcje źrenic
Asymetria twarzy, zbaczanie języka
Tarczyca
Układ oddechowy:
- odgłos opukowy,
- szmer oddechowy,
- liczba oddechów ............/ min.
Układ krążenia
- miarowość,
- tony serca: szmery,
- tętno na tętnicach obwodowych,
- tętno ......./min.,
- RR (w spoczynku) ................. mmHg
Brzuch:
- bolesność; opory patologiczne,
- przepukliny,
- wątroba: nerki
Narząd ruchu:
Badanie sprawności kończyn górnych
- siła mięśniowa,
- chwytność rąk,
- ograniczenie ruchomości stawów:
palców i nadgarstków
łokciowych,
barkowych
Badanie sprawności kończyn dolnych
- ograniczenie ruchomości stawów:
stopy i skokowego,
kolanowego i biodrowego
Ruchomość kręgosłupa:
- odcinka szyjnego,
- odcinka lędźwiowego
Badanie chodu
Anomalie wrodzone lub pourazowe
Układ nerwowy:
Objawy móżdżkowe
- koordynacja ruchowa
Niedowłady, porażenia kkg,
Niedowłady, porażenia kkd,
Zaniki mięśniowe
Objaw Babińskiego
Stan psychiczny

 

C. Skierowania na badania pomocnicze i konsultacje

  specjalistyczne:

.............................................................

.............................................................

.................               .............................

    (data)                         (podpis i pieczątka

                                  lekarza uprawnionego)

4. BADANIE NARZĄDU WZROKU

Imię i nazwisko badanego .......................... nr PESEL,

a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa

i numer dokumentu tożsamości ................................

Miejsce zamieszkania ........................................

Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie

części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania

wykonywanego przez lekarza okulistę)

.............................................................

Wywiad chorobowy

 

	TAK	NIE	Jeżeli TAK, to podać dane
Przebyte choroby, urazy i operacje
Korekcja okularowa			od ilu lat?
Soczewki kontaktowe			od ilu lat?

 

Badanie przedmiotowe

 

	Oko prawe	Oko lewe	Opis patologii
Ostrość wzroku bez korekcji
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość)
Obuoczna ostrość wzroku po korekcji
Pole widzenia
Rozpoznawanie barw
Widzenie obuoczne
Widzenie zmierzchowe3)
Wrażliwość na olśnienie3)

 

Rozpoznanie: ................................................

.............................................................

Wnioski: ....................................................

.............................................................

................                 ............................

   (data)                          (podpis i pieczątka

                                     lekarza okulisty

                                 lub lekarza uprawnionego)

5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI

Imię i nazwisko badanego .......................... nr PESEL,

a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa

i numer dokumentu tożsamości ................................

Miejsce zamieszkania ........................................

Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie

części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania

wykonywanego przez lekarza laryngologa).

.............................................................

Wywiad chorobowy

 

Przebyte choroby	TAK	NIE	Jeżeli TAK, to podać dane
zawroty głowy zaburzenia równowagi przebyte zapalenie błędnika choroba Meniere'a
przebyte urazy głowy: z utratą przytomności bez utraty przytomności złamania kości czaszki
choroby narządu słuchu: zapalenie uszu przebyte operacje uszu			jakie? kiedy?
upośledzenie słuchu ubytek słuchu jednostronny ubytek słuchu obustronny posługiwanie się aparatem słuchowym

 

Badanie otolaryngologiczne

 

Otoskopia                                                    ucho prawe    ucho lewe błona bębenkowa prawidłowa      sucha perforacja      perforacja z wyciekiem ropnym lub z ziarniną      stan po operacji (zwłaszcza radykalnej) ucha środkowego

 

Badanie akumetryczne słuchu

 

		mowa potoczna		szept
		ucho prawe	ucho lewe	ucho prawe	ucho lewe
	6 m
Odległość	3 m
	2 m
	< 2 m

 

Badanie narządu równowagi

 

	Próby statyczne:	prawidłowa	nieprawidłowa
Oczopląs samoistny	Romberg
Obecny	Romberg "uczulony"
Nieobecny	Próba Flecka

 

Badania dodatkowe

 

Audiometria tonalna

Elektronystagmografia

 

Rozpoznanie: ................................................

.............................................................

Wnioski: ....................................................

.............................................................

................               ..............................

   (data)                          (podpis i pieczątka

                                   lekarza laryngologa

                                 lub lekarza uprawnionego)

6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu:

 

Badanie ................................ Rozpoznanie ............................ Opinia ................................. Data ...................................         Podpis i pieczątka lekarza	Badanie ................................ Rozpoznanie ............................ Opinia ................................. Data ...................................         Podpis i pieczątka lekarza
Badanie ................................ Rozpoznanie ............................ Opinia ................................. Data ...................................         Podpis i pieczątka lekarza	Badanie ................................ Rozpoznanie ............................ Opinia ................................. Data ...................................         Podpis i pieczątka lekarza

 

7. BADANIA POMOCNICZE

Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych

--------------------------------------------------------------

ROZPOZNANIE KOŃCOWE:

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

....................          ................................

      (data)                         (podpis i pieczątka

                                     lekarza uprawnionego)

¹⁾   A w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości.

²⁾   Odpowiednie podkreślić.

³⁾   W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce "Brak zmian patologicznych", a w przypadku patologii - podać szczegółowy opis.

ZAŁĄCZNIK Nr 10

WZÓR

REJESTR ORZECZEŃ LEKARSKICH

wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.).

 

Lp.	Imię i nazwisko, adres zamieszkania osoby badanej	Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości	Określenie rodzaju wydanego orzeczenia wraz z podaniem kategorii prawa jazdy	Uwagi	Data wydania	Potwierdzenie odbioru
1
2
...