DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 23 października 2017 r.

Poz. 1969

OBWIESZCZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

z dnia 26 września 2017 r.

w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin

1.    Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1523) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1105), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych:

1)    rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 8 sierpnia 2007 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1214);

2)    rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1369);

3)    rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 7 grudnia 2011 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1655);

4)    rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 17 kwietnia 2014 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 541).

2.    Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje:

1)    § 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 8 sierpnia 2007 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1214), który stanowi:

„§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”;

2)    § 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1369), które stanowią:

„§ 2. Do spraw wszczętych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stosuje się przepisy rozporządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu dotychczasowym.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.”;

3)    § 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 7 grudnia 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1655), który stanowi:

„§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.”;

4)    § 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 17 kwietnia 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 541), który stanowi:

„§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 maja 2014 r.”.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Błaszczak

Załącznik do obwieszczenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 września 2017 r. (poz. 1969)

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI^

z dnia 24 sierpnia 2006 r.

w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli

Unii Europejskiej i członków ich rodzin

Na podstawie art. 41 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2017 r. poz. 900) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)    wzory formularzy wniosków o:

a)    zarejestrowanie pobytu,

b)    wymianę lub wydanie nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej,

c)    wydanie lub wymianę karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej;

2)    dokumenty, które należy dołączyć do wniosku o zarejestrowanie pobytu lub wydanie karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej;

3)    liczbę fotografii i wymogi dotyczące fotografii dołączanych do wniosku, o którym mowa w pkt 1 lit. c;

4)    wzory zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej i karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej.

§ 2. 1. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a, stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2.    Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b, stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

3.    Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 3. 1. Do wniosku o zarejestrowanie pobytu obywatela Unii Europejskiej lub wydanie karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej dołącza się, w przypadku, o którym mowa w:

1)    art. 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin, zwanej dalej „ustawą”:

a)    pisemne oświadczenie pracodawcy lub podmiotu upoważnionego do powierzenia obywatelowi Unii Europejskiej wykonywania pracy o zamiarze powierzenia mu wykonywania pracy lub zaświadczenie o wykonywaniu pracy lub

b) ²⁾ pisemne oświadczenie dotyczące wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego albo Centralnej Ewidencji i Informa

cji o Działalności Gospodarczej lub inny dowód potwierdzający, że obywatel Unii Europejskiej jest osobą pracującą na własny rachunek na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

2)    art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy:

a) dokument potwierdzający objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym lub uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 1897 i 2088 oraz z 2017 r. poz. 1140).

²⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 7 grudnia 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1655), które weszło w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.

b)³⁾ dowód potwierdzający posiadanie wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków rodziny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej;

3)    art. 16 ust. 1 pkt 3 ustawy:

a)    zaświadczenie państwowej lub niepaństwowej szkoły wyższej o przyjęciu na studia lub skierowanie na szkolenie zawodowe,

b)    dokument potwierdzający objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym lub uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

c) ⁴⁾ pisemne oświadczenie o posiadaniu wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków ro

dziny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej, lub dowód potwierdzający ich posiadanie;

4)    art. 16 ust. 1 pkt 4 ustawy - dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa z obywatelem polskim;

5)    art. 16 ust. 2 ustawy - przyrzeczenie wydania zezwolenia na pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

6)    art. 18 ustawy - zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej, wydane obywatelowi Unii Europejskiej, z którym członek rodziny przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a ponadto:

a)    małżonek - dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa,

b) ⁵⁾ zstępni - dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument potwierdzający wiek lub poświad

czający pozostawanie na utrzymaniu obywatela Unii Europejskiej lub jego małżonka,

c) ⁵⁾ wstępni - dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument poświadczający pozostawanie na

utrzymaniu obywatela Unii Europejskiej lub jego małżonka.

2. Dowodami potwierdzającymi posiadanie wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków rodziny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej, mogą być w szczególności:⁶⁾

1)    karta kredytowa;

2)    zaświadczenie o posiadaniu środków płatniczych w banku lub innej instytucji finansowej, potwierdzone pieczęcią i podpisem upoważnionego pracownika tego banku lub tej instytucji, wystawione najpóźniej na miesiąc przed złożeniem wniosku o zarejestrowanie pobytu.

§ 4. 1. Do wniosku o:

1)    wydanie karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej dołącza się pięć aktualnych fotografii osoby, której wniosek dotyczy;

2)    wymianę karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej dołącza się dwie aktualne fotografie osoby, której wniosek dotyczy.

2.⁷⁾ Fotografie dołączane do wniosków, o których mowa w ust. 1, spełniają następujące wymagania:

1)    są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości;

2)    mają wymiary 4,5 cm x 3,5 cm;

3)    zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;

4)    przedstawiają twarz cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70-80% fotografii;

³⁾    W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. a tiret drugie rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1369), które weszło w życie z dniem 2 listopada 2011 r.

⁴⁾    W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. a tiret trzecie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

⁵⁾    W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. a tiret czwarte rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

⁶⁾    Zdanie wstępne w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

⁷⁾    W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 17 kwietnia 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 541), które weszło w życie z dniem 1 maja 2014 r.

5)    przedstawiają wyraźnie oczy cudzoziemca, a zwłaszcza źrenice, linia oczu cudzoziemca powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii;

6)    przedstawiają cudzoziemca na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowują naturalny kolor jego skóry.

3.⁷⁾ Jeżeli wniosek dotyczy osoby z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku, fotografia dołączona do wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, może przedstawiać tę osobę w okularach z ciemnymi szkłami. W przypadku osoby noszącej nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania, fotografia może przedstawiać tę osobę z nakryciem głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy.

§ 5. 1. Wzór zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

2. Wzór karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia⁸⁾.

⁸⁾ Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 29 sierpnia 2006 r.

Załącznikido rozporządzę nia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r.

Załącznik nr 1⁹⁾

WNIOSEK*

O ZAREJESTROWANIE POBYTU

APPLICATION FOR REGISTERING THE RESIDENCE DEMANDE D'ENREGISTREMENT DU SEJOUR

dotyczący / concerning / concernant:

obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej / citizen of a European Union Member State / ressortissant d'un Etat membre de 1'Union europeenne

obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej / citizen of a non-EU European Economic Area country / ressortissant d'un Etat de 1'Espace Economique europeenne non membre de 1'Union europeenne

obywatela państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi / citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States / ressortissant d'un Etat n'etant pas une des parties de 1'accord sur I'Espace Economique Europeen qui peut beneficier de la łibre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet etat et la Communaute europeenne et ses Etats membres

członka rodziny obywatela Unii Europejskiej łub obywatela ww. państw, posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej łub ww. państw / famiły member of the European Union citizen or the citizen of the above-mentioned states, who has the citizenship of the European Union or the above-mentioned states / membre de famiłłe d'un ressortissant de I'Union europeenne ou ressortissant des Etats cites ci-dessus, qui possede ła nationałite de ł'Union europeenne ou d'un des Etats cites ci-dessus

(zoznoczyć znokiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the oddrodriote box with X”) / (mettre un “X” dons lo cose odequote)

do / to / a ..................................................................................................................................

(nozwo orgonu, do którego jest skłodony wniosek) /

(nome of the outhority the Zddlicztroo is submitted) / (denommotion de l'outorite ou lo demonde est deposee)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNEES PERSONNELLES

wypełnio wnioskodzwcz / to be filled in by the applrcant / a remplir por le demondeur

1. Nozwisko / Surnome / Nom:

Potrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - poge 6 / voir: INSTRUCTION - poge 6.

⁹⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Strona 3 z 6

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE

(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ete enregistre)

(zaznaczyć znakiem „X’ odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adequate)

na pobyt stały / permanent residence / sejour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / sejour temporaire de plus de 3 mois

E.    UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION

DE LA DEMANDE

I. Pobyt związany z / Residence related with / Sejour lie:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X’ dans la case adeąuate)

wykonywaniem pracy lub innej działalności zarobkowej / job or other profit-making activity / au travail professionnel ou autre activite a but lucratif odbywaniem studiów lub szkolenia zawodowego / studies or vocational training / a des etudes ou a une formation professionnelle pozostawaniem w związku małżeńskim z obywatelem polskim / being married to a Polish citizen / au mariage avec un ressortissant polonais innymi okolicznościami / other circumstances / autres circonstances:

II. Członkowie rodziny przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, będący na utrzymaniu wnioskodawcy / Family members staying in the territory of the Republic of Poland, maintained by the applicant / Membres de familie demeurant sur le territoire de la Republique de Pologne, a la pension du demandeur:*

Strona 4 z 6

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pieces jointes a la demande:

(załącza wnioskodawca)/ (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je declare que toutes les donnees presentees dans la presente demande sont conformes a la yerite.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur:    |    |    |    |    | / |    | I / I I

rok / year / annee    miesiąc / month / mois    dzień /

day / j our

(podpis) / (signature) / (signature)

F.    ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L' OFFICE

(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (a remplir par l'organe qui reęoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,    |    |    |    |    | / |    | I / I I

surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prenom, nom,    _{rok / year / annee    miesiąc/ month / mois    dzień /}

fonction et signature de la personne qui reęoit la demande:    day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Strona 5 z 6

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (a remplir par l'organe chargee de l'instruction de la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,    |    |    |    |    | / |    | I / I I

surname, function and signature of the person handling the case / Date, prenom, nom, fonction et    _rok / year / annee    miesiąc / month / mois    dzień /

signature du fonctionnaire qui instruit le dossier:    day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la decision:

rok / year / annee miesiąc / month / mois dzień /day / jour

Numer decyzji / Decision number / Numero de la decision:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature du destinataire de la decision:

(podpis) / (signature) / (signature)

Data zarejestrowania pobytu / Residence    |    |    |    |    | / |    |    | / |    |    |

^{registration date / Date d}'^enr^egistremen^{t d}u    _rok / year / annee    miesiąc / month / mois dzień /day / jour

sejour:

Data i podpis osoby odbierającej zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Date and signature of the person receiving the certificate of registering the residence of a European Union citizen / Date et signature du destinataire du certificat d'enregistrement le sejour d'un ressortissant de l'Union Europeenne:

(podpis) / (signature) / (signature)

Patrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6.

Strona 6 z 6

* POUCZENIE / INSTRICTION / INSTRICTION

1.    Wniosek dotyczy tylko jednej osoby.

The application refers to only one person.

Demande ne concerne qu'une personne.

2.    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania.

All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed.

Il faut remplir toutes les cases demandees. En cas d'absence des donnees necessaires, la demande peut rester sans instruction.

3.    Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

4.    Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca.

Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant.

Les parties A, B, C, D et E sont a remplir par le demandeur.

5.    Część E pkt II wypełnia wnioskodawca ubiegający się o zarejestrowanie pobytu w przypadku, o którym mowa w art. 16 ust. 1 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej

i członków ich rodzin (Dz. U. z 2017 r. poz. 900).

Part E point II should be filled in by the applicant applying for the registration of the residence in the case referred to in Article 16(1)(2) or Article 16(1)(3) of the Act of 14 ¹¹¹ July 2006 on citizens of the European Union Member States and members of their families entering, staying in and leaving the territory of the Republic of Poland (Dz. U. 2017 item 900).

La partie E point II sont a remplir par le demandeur d'enregistrement du sejour dans le cas vise a l'article 16 paragraphe 1 point 2 ou 3 de la loi du 14 juillet 2006 relative a l'entree sur le territoire de la Republique de Pologne, au sejour et a la sortie de ce territoire des ressortissants des Etats membres de l'Union europeenne et des membres de leurs familles (Dz. U. 2017 position 900).

6.    Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek.

Part F shall be filled in by the authority receiving the application.

La partie F est a remplir par l'autorite recevant la demande.

7.    Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek.

Part G shall be filled in by the authority processing the application.

La partie G est a remplir par l'autorite chargee de l'instruction de la demande.

8.    W części A w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny.

In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single.

Dans la partie A, rubrique „sexe” - inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: celibataire, mariee, marie, divorcee, divorce, veuve, veuf, libre.

WNIOSEK*

O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO

APPLICATION

FOR THE REPLACEMENT / ISSUE OF A NEW DEMANDE

D'ECHANGE / DE DELIVRANCE

(niepotrzebne skreślić) / (delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE OF A EUROPEAN UNION CITIZEN DU CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SEJOUR D'UN CITOYEN DE L'UNION EUROPEENNE

dotyczący / concerning / concernant:

obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej / citizen of a European Union Member State / ressortissant d'un Etat membre de l'Union europeenne

obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej / citizen of a non-EU European Economic Area country / ressortissant d'un Etat de l'Espace Economique europeenne non membre de l'Union europeenne

obywatela państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europej ską i jej państwami członkowskimi / citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States / ressortissant d'un Etat n'etant pas une des parties de l'accord sur l'Espace Economique Europeen qui peut beneficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet etat et la Communaute europeenne et ses Etats membres

członka rodziny obywatela Unii Europejskiej lub obywatela ww. państw, posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej lub ww. państw / family member of the European Union citizen or the citizen of the above-mentioned states, who has the citizenship of the European Union or the above-mentioned states / membre de famille d'un ressortissant de l'Union europeenne ou ressortissant des Etats cites ci-dessus, qui possede la nationalite de l'Union europeenne ou d'un des Etats cites ci-dessus

(zaznaczyć znakiem “X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adequate)

do / to /a ..................................................................................................................................

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted) / (denomination de l'autorite ou la demande est deposee)

A.    DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNEES PERSONNELLES

1. Nazwisko / Surname / Nom:

2. Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prenoms):

Patrz: POUCZENIE - str. 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5.

Strona 2 z 5

3. Data urodzenia / Date ofbirth / Date de |    |    |    |    | j |    |    | / |    |    |    4. Płeć / Sex / Sexe:* |    |

^naissance:    rok / year / annee    miesiąc / month / mois    dzień / day / jour

5.    Miejsce urodzenia / Place ofbirth / Lieu de    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I

naissance:    --¹-----¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹---¹--¹

6.    Obywatelstwo / Citizenship / Nationalite:    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

7.    Numer PESEL (jeśli został nadany) /    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I

PESEL number (if granted) /    ¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹

Numero PESEL (si attribue):

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ

I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L’IDENTITE ET DE LA NATIONALITE

1. Typ dokumentu / Document type / Type de document:

Numer / Number / Numero:

3.    Data wydania / Date of |    |    |    | / |    |    | / |    |    | Data upływu    |

^{issue / Date de} d^elivra^nce:    rok / year / annee    miesiąc / mcnth / mois    dzień / day / ^waż^{ności / Exp}iry

^jour date / Date de validite:

4.    Organ wydający / Issuing authority /    I I I I I I I I I I I

Autorite de delivrance:

5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites:

C.    ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS

OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SEJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE

(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ete enregistre)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adequate)

I na pobyt stały / permanent residence /sejour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / sejour temporaire de plus de 3 mois

1.    Miejscowość / City /Localite:    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

2.    Ulica / Street / Rue:    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

3.    Numer domu / House Number / Numero |    |    |    |    |    |    |    4. Numer mieszkania /

du batiment:    Apartment Number /

Numero d'appartement:

5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: |    |    | ~ |    |    |    |

Strona 3 z 5

E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

I. Przyczyna wymiany zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Reason for the replacement of the certificate of registering the residence of a European Union citizen / Raison de fechange du certificat d’enregistrement du sejour d’un ressortissant de 1’Union europeenne:

|    | zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des donnees y figurant

|    | zniszczenie / destroying / destruction

II.    Przyczyna wydania nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Reason for the issue of a new certificate of registering the residence of a European Union citizen / Raison de la delivrance du nouveau certificat d’enregistrement du sejour d’un ressortissant de TUnion europeenne:

|    | utrata dotychczas posiadanego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / loss of the certificate

of registering the residence of a European Union citizen held so far / une perte du certificat d'enregistrement du sejour d'un ressortissant de l'Union europeenne precedant

III.    Poprzednie zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Former certificate of registering the residence of a European Union citizen / Certificat d’enregistrement du sejour d’un citoyen de TUnion Europeenne precedant:

Numer / Number / Numero:    I I I I I I I I

Data wydania / Date of issue /    |    |    |    |    | /    |    | /    |    |

Date de delivrance:    rok / year / annee    miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Organ wydający /    |    |    |    |

Issuing authority /

Autorite de delivrance:

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pieces jointes a la demande:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur)

1........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10 ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je declare que toutes les donnees presentees dans la presente demande sont conformes a la verite.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature ofthe applicant / Date et signature du demandeur:    |    |    |    |    | / |    | I / I I

rok / year / annee miesiąc / month / mois dzień / day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Strona 4 z 5

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (a remplir par l'organe qui reęoit la demande)

Strona 5 z 5

* POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

1.    Wniosek dotyczy tylko jednej osoby.

The application refers to only one person.

Demande ne concerne qu'une personne.

2.    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania.

All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed.

Il faut remplir toutes les cases demandees. En cas d'absence des donnees necessaires, la demande peut rester sans instruction.

3.    Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

4.    Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca.

Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant.

Les parties A, B, C, D et E sont a remplir par le demandeur.

5.    Część F wypełnia organ rozpatrujący wniosek.

Part F shall be filled in by the authority processing the application.

La partie F est a remplir par l'autorite chargee de l'instruction de la demande.

6.    W części A w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.

In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women.

Dans la partie A, rubrique „sexe” - inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme.

WNIOSEK*

O WYDANIE / WYMIANĘ APPLICATION FOR THE ISSUE / REPLACEMENT DEMANDE DE DELIVRANCE / D’ECHANGE

(niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

KARTY POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ

OF THE RESIDENCE CARD OF A FAMILY MEMBER OF THE EUROPEAN UNION CITIZEN DE LA CARTE DE SEJOUR D’UN MEMBRE DE FAMILLE DE RESSORTISSANT DE L’UNION EUROPEENNE

do / to /a .................................................................................................................................

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /

(name of the authcrity the application is submitted) / (denomination de l'autorite ou la demande est deposee)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNEES PERSONNELLES

wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / a remplir par le demandeur

1. Nazwisko / Surname / Nom:

2.    Nazwiska poprzednie / Previous surname / Nom precedents:

3.    Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prenoms):

11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:*

Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 3 z 8

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adequate)

I. |    | o wydanie karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / for the issue of the residence card of a family

member of the European Union citizen / de delivrance de la carte de sejour d’un membre de familie de ressortissant de 1’Union europeenne

1. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej związany z / Stay in the territory of the Republic of Poland related with / le sejour sur le territoire de la Republique de Pologne est lie a:

|    | przebywaniem z posiadającym prawo pobytu obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatelem

państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatelem państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi, lub dołączeniem do niego / staying with or joining a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country or citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States / un sejour avec ressortissant de l'Etat membre de l'Union europeenne ayant le droit de sejour, ressortissant d'un Etat de l'Espace Economique Europeen non membre de l'Union europeenne ou ressortissant d'un Etat n'etant pas une des parties de l'accord sur l'Espace Economique Europeen, qui peut beneficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet etat et la Communaute europeenne et ses Etats members, ou afin de le rejoindre:

(wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywa lub do której dołącza) / (provide first name(s), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member stays or whom he/she joins) / (indiquer prenom / prenoms, nom, date de naissance et nationalite ainsi que lieu de sejour actuel sur le territoire de la Republique de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille sejourne ou laquelle il rejoint)

iami / other circumstances / autres circonstances:

2.UD utrata dotychczas posiadanej karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / loss of the residence card of a family member of the European Union citizen held so far / perte de la carte de sejour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union europeenne possedee jusqu'a present

II. |    | o wymianę karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej/ for the replacement of the residence card of

a family member of the European Union citizen / d^łechange de la carte de sejour d’un membre de famille de ressortissant de PUnion europeenne ¹

Strona 4 z 8

upływ terminu ważności / end of validity period / expiration de la validite

zmiana wyglądu posiadacza utrudniająca ustalenie jego tożsamości / change of the holder's appearance obstructing his/her identification / changement de physionomie du titulaire rendant impossible sa reconnaissance

2. Poprzednia karta pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Former residence card of a family member of the European Union citizen / La carte de sejour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union europeenne precedente:

Seria / Series / Serie:    |_|_|    Numer / Number / Numero:    |_|_|_|_|_|_

Data wydania / Date of issue / Date de delivrance:    |    |    |    |    | /    |    | /    |    |    |

rok / year / annee miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Data upływu ważności / Expiry date / Date de validite: |    |    |    |    | /    |    | /    |    |    |

rok / year / annee miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance:

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pieces jointes a la demande:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur)

1. .. 2. ..

3.    ..

4.    ..

5.    ..

6.    ..

7.    ..

8.    ..

9.    ..

10.

11.

12.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je declare que toutes les donnees presentees dans la presente demande sont conformes a la verite.

I I I / I I I / I I

rok / year / annee miesiąc / month / mois    dzień /

day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Strona 5 z 8

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (a remplir par l'organe qui reęoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prenom, nom, fonction et signature de la personne qui reęoit la demande:

(podpis) / (signature) / (signature)

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (a remplir par l'organe chargee de l'instruction de la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej sprawę / Date, name, surname, function and signature of the person handling the case / Date, prenom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier:

(podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the    decision / Type    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I

de la decision:    ¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹-¹

Data wydania decyzji / Date    of issuing    |    |    |    |    |    / |    |    I    / I    I    I

^{the decision / Decision} deliw^ ^le:    rok / year / annee    miesiąc / month / mois    dzień / day / jour

Numer decyzji / Decision number / Numero    |    |    |    |    I    |    I

de la decision:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature ofthe person collecting the decision /    |    |    |    |    | / |    | I / I I

Date et signature du destinataire de la decision:    rok / year / annee miesiąc / month / mois dzień / day /

jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Strona 6 z 8

Wydana karta pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Issued residence card of a family member of the European Union citizen / Carte de sejour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union europeenne delivree:

Seria / Series /    |    | Numer / Number / [

Serie:    Numero:

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance:

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej/ Date and signature of the person receiving the residence card of a family member of the European Union citizen / Date et signature du destinataire de la carte de sejour d'un membre de familie de ressortissant de l'Union europeenne:

(podpis) / (signature) / (signature)

Strona 7 z 8

H. WZÓR PODPISU

SIGNATURE SPECIMEN / MODELE DE SIGNATURE

(podpis wnioskodawcy) /

(signature of the applicant) / (signature du demandeur)

Strona 8 z 8

* POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

1.    Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatela państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw.

The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country or citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states.

La demande concerne un membre de la famille d'un ressortissant d'un Etat membre de l'Union europeenne, d'un ressortissant d'un Etat de l'Espace economique europeen non membre de l'Union europeenne ou d'un ressortissant d'un Etat n'etant pas une des parties de l'accord sur l'Espace economique europeen qui peut beneficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet Etat d'une part et la Communaute europeenne et ses Etats membres d'autre part si le membre de la famille n'est pas ressortissant de l'Union europeenne ou s'il n'a pas nationalite des Etats vises ci-dessus.

2.    Wniosek dotyczy tylko jednej osoby.

The application refers to only one person.

Demande ne concerne qu'une personne.

3.    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania.

All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed.

Il faut remplir toutes les cases demandees. En cas d'absence des donnees necessaires, la demande peut rester sans instruction.

4.    Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

5.    Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca.

Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant.

Les parties A, B, C, D et E sont a remplir par le demandeur.

6.    Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek.

Part F shall be filled in by the authority receiving the application.

La partie F est a remplir par l'autorite recevant la demande.

7.    Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek.

Part G shall be filled in by the authority processing the application.

La partie G est a remplir par l'autorite chargee de l'instruction de la demande.

8.    W części A w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny.

In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single.

Dans la partie A, rubrique „sexe” - inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: celibataire, mariee, marie, divorcee, divorce, veuve, veuf, libre.

9.    Część H wypełnia wnioskodawca potrafiący pisać. Podpis nie może wychodzić poza ramki.

Part H should be filled in by the literate applicant. The signature may not exceed the box.

La partie H est a remplir par le demandeur qui sait ecrire. La signature ne doit pas depasser l'encadrement.

1

Przyczyna wymiany karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Reason for replacement of the residence card of a family member of the European Union citizen / Raison de l'echange de la carte de sejour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union europeenne

□    zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des donnees y figurant

□    zniszczenie / damage / destruction