WZÓR
sygnatura i data złożenia wniosku (wypełnia właściwy wojewoda)
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRACĘ CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Typ zezwolenia (zaznaczyć odpowiednio):
A - dotyczy cudzoziemca wykonującego pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
B - dotyczy cudzoziemca wykonującego pracę polegającą na pełnieniu funkcji w zarządzie osoby prawnej wpisanej do rejestru przedsiębiorców lub będącej spółką kapitałową w organizacji albo prowadzeniu spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej jako komplementariusz, albo w związku z udzieleniem mu prokury przez okres przekraczający łącznie 6 miesięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy
C - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w roku kalendarzowym do oddziału lub zakładu podmiotu zagranicznego albo podmiotu powiązanego, w rozumieniu ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2032, z późn. zm.), z pracodawcą zagranicznym
D - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego, nieposiadającego oddziału, zakładu lub innej formy zorganizowanej działalności na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu realizacji usługi o charakterze tymczasowym i okazjonalnym (usługa eksportowa)
E - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w ciągu kolejnych 6 miesięcy w innym celu niż wskazany w zezwoleniach typu B, C, D.
1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi
1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko
1.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania (łącznie z krajem) 1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby/miejsca zamieszkania)
1.3. Nazwa rej estru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi (w przypadku podmiotów gospodarczych) /nazwa, seria, numer , data wydania i ważności dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument (w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej) ..............................................................................................................................................................
1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1.4.1. Numer NIP..............................................................................................................................
1.4.2. Numer PESEL.........................................................................................................................
(dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)
1.4.3. Numer REGON.......................................................................................................................
1.4.4. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia (KRAZ)
(dotyczy agencji zatrudnienia, gdy wniosek dotyczy pracy cudzoziemca w charakterze pracownika tymczasowego)
1.4.5. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej..............................................................................
1.4.6.Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca.............................................................................................................................................................
1.4.7. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (ogółem)..............................w
tym liczba osób zatrudnionych (na podstawie umowy o pracę) przez ten podmiot...................................................................................
1.4.8. Tel./faks/e-mail...........................................................................................................................................................................................................
1.5. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy zagranicznego w zakresie, o którym mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, (dotyczy zezwoleń typu C, D, E):
1.5.1. Imię i nazwisko............................................................................................................................................................................................................
1.5.2. Obywatelstwo.............................................................................................................................................................................................................
1.5.3. Paszport/dowód osobisty (zaznaczyć odpowiednio):
1.5.3.1. Seria i numer...........................................................................................................................................................................................................
1.5.3.2. Organ wydający......................................................................................................................................................................................................
1.5.3.3. Data wydania...........................................................................................................................................................................................................
1.5.3.4. Data ważności..........................................................................................................................................................................................................
1.5.4. Tel./faks/e-mail...........................................................................................................................................................................................................
1.5.5. Adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1.6. Informacje dotyczące podmiotu, do którego cudzoziemiec jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, lub podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem w przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na pracę przez agencję pracy tymczasowej
1.6.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko.............................................................................................................................................................................
1.6.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1.6.3.Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca.
1.6.4. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot/nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument
1.6.5. Inne formy identyfikacji podmiotu:
1.6.5.1. Numer NIP.............................................................................................
1.6.5.2 Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)......................
1.6.5.3. Numer REGON......................................................................................
1.6.5.4. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej..................
1.6.5.5. Tel./faks/e-mail.....................................................................................
2. Informacje dotyczące cudzoziemca
2.1. Dane osobowe:
2.1.1. Imię/imiona..............................................................................................
2.1.2. Nazwisko..................................................................................................
2.1.3. Płeć: □ kobieta / □ mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)
2.1.4. Data urodzenia.........................................................................................
2.1.5. Obywatelstwo..........................................................................................
2.1.6. Dokument podróży:
2.1.6.1. Seria i numer.........................................................................................
2.1.6.2. Data wydania........................................................................................
2.1.6.3. Data ważności.......................................................................
3. Informacje dotyczące pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi
3.1. Stanowisko/rodzaj pracy............................................................................. 3.2. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)
3.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
3.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej) 3.5. Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto (w przypadku gdy wynagrodzenie jest określone stawką godzinową należy także podać wynagrodzenie miesięczne; gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych)
(słownie: ..............................................................................................................................................................................................................................)
3.6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy
3.7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi
od |_ | _|_| _| -L | _|-I _| _| do | _| _| _L |-| L _IdL _|
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
4. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku):
5. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi:
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach (dotyczy zezwolenia typu A);
2) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa o więcej niż 30% od wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w województwie, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 26 października 1995 r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego (Dz. U. z 2017 r. poz. 79, z późn. zm.), a wykonywanie pracy przez cudzoziemca będzie odbywać się na warunkach zgodnych z art. 4 ust. 1 i ust. 2 pkt 1, 2 i 4-8 oraz art. 5 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o delegowaniu pracowników w ramach świadczenia usług (Dz. U. poz. 868) (dotyczy zezwolenia typu C, D lub E);
3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, □ był / □ nie był karany za popełnienie czynu z art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę (zaznaczyć odpowiednie pole);
4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku.
Podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi
Pouczenie
1) Wniosek dotyczy także podmiotów działających jako agencje pracy tymczasowej, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego.
2) Wniosek nie dotyczy podmiotów, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy (praca sezonowa), niezależnie od tego, czy występują one jako agencje pracy tymczasowej, czy też nie.
3) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo wojewody zgodnie z art. 88b ustawy.
4) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.
5) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
6) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.
Załącznik nr 2
WZÓR
sygnatura i data złożenia wniosku (wypełnia właściwy powiatowy urząd pracy)
WNIOSEK PODMIOTU DZIAŁAJĄCEGO JAKO AGENCJA PRACY TYMCZASOWEJ O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRACĘ SEZONOWĄ CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
W CHARAKTERZE PRACOWNIKA TYMCZASOWEGO
Typ zezwolenia: S - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. (Nie dotyczy cudzoziemca, który przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu pracy sezonowej, w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej lub na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy ze względu na pracę sezonową — w takim przypadku należy złożyć wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową.)
1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (agencji pracy tymczasowej)
1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko.....................................................................................................................................
1.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby / miejsca zamieszkania)
1.3. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi /nazwa, seria i numer, data wydania i ważności dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument
1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1.4.1. Numer NIP..............................................................................................
1.4.2. Numer REGON.........................................................................................
1.4.3. Numer PESEL........................................................................................................................
(dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)
1.4.4. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia
1.4.5. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (ogółem)
w tym liczba zatrudnionych (na podstawie umowy o pracę) przez ten podmiot.........................................................
1.4.6. Tel./faks/e-mail........................................................................................................................
1.5. Informacje dotyczące podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem
1.5.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko.................................................................................................
1.5.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1.5.3. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy sezonowej przez cudzoziemca..............................................................................................................................................
1.5.4. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot / nazwa, seria i numer oraz data wydania i ważności dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument...........................................................................................................................
1.5.5. Numer NIP................................................................................................................................................................
1.5.6. Numer REGON..........................................................................................................................................................
1.5.7. Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)......................................................................................................
1.5.8. Tel./faks/e-mail...........................................................................................................................................................................................................
1.6. Informacje dotyczące powierzenia pracy sezonowej cudzoziemcowi
Czy podmiot powierzał pracę danemu cudzoziemcowi w ciągu ostatnich 5 lat poprzedzających datę złożenia wniosku na podstawie: (zaznaczyć odpowiednie pole — jeżeli podmiot powierzał pracę na wskazanej podstawie )
□ Nie / dl Tak - na podstawie zezwolenia na pracę sezonową D Tak- na podstawie oświadczenia o zamiarze powierzenia pracy cudzoziemcowi
2. Informacje dotyczące cudzoziemca
2.1. Dane osobowe:
2.1.1. Imię/imiona............................................................................................................................................................
2.1.2. Nazwisko....................................................................................................................................................................................................................
2.1.3. Płeć: n kobieta / n mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)
2.1.4. Data urodzenia........................................................................................................................................................
2.1.5. Obywatelstwo.........................................................................................................................................................
2.2. Dokument podróży:
2.2.1. Seria i numer..........................................................................................................................................................
2.2.2. Data wydania..........................................................................................................................................................
2.2.3. Data ważności........................................................................................................................................................
3. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
3.1. Czy cudzoziemiec obecnie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i w trakcie tego pobytu zamierza podjąć wykonywanie pracy sezonowej:
□ Tak / □ Nie - będzie ubiegał się o wydanie wizy w celu pracy sezonowej (zaznaczyć odpowiednie pole)
3.2. Na jakiej podstawie cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? (zaznaczyć odpowiednie pole, jeżeli cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i w trakcie tego pobytu zamierza podjąć pracę sezonową)
□ wizy Q ruchu bezwizowego Q zezwolenia na pobyt czasowy
□ dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu, wydanego przez inne państwo obszaru Schengen □ inne
3.3. Okres ważności dokumentu pobytowego cudzoziemca lub legalnego pobytu w ramach ruchu bezwizowego:
od........................ do..............................
4. Informacje dotyczące pracy sezonowej oferowanej cudzoziemcowi
4.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca....................................................................................................
4.2. Miej sce wykonywania pracy sezonowej (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)
4.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca........................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
4.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy
cywilnoprawnej) ................................................................................................................................................................
4.5. Proponowana wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej,
należy podać jego równowartość w złotych) .....................................................................................................................................
(słownie...............................................................................................................................................................................................................................)
4.6. Wymiar przewidywanego płatnego urlopu w okresie, w którym podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy pracę sezonową cudzoziemcowi (wypełnić w przypadku gdy cudzoziemcowi przysługuje urlop płatny, w przypadku gdy urlop nie przysługuje wpisać „nie dotyczy”)
4.7. Zakres podstawowych obowiązków w związku z powierzeniem pracy sezonowej
4.8. Liczba kolejnych lat kalendarzowych, w których podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy sezonowej cudzoziemcowi (zaznaczyć odpowiednie pole — pole „2 i 3 lata” można zaznaczać tylko w przypadku, gdy praca będzie powierzona obywatelom państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 ustawy)
□ 1 rok □ 2 lata - (jeżeli spełnione są warunki, o których mowa w art. 88q ustawy) D 3 lata - (jeżeli spełnione są warunki, o których mowa w art. 88q ustawy )
5. Okres/y, na jaki/e podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy sezonowej w poszczególnych latach kalendarzowych (wypełnić odpowiednio dla kolejnych lat zaznaczonych w pkt. 4.8. uwzględniając, że łączny okres powierzenia pracy cudzoziemcowi w danym roku kalendarzowym nie może być dłuższy niż 9 miesięcy liczonych od daty pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen w tym roku)
1 rok
LLLLIdLLIdLLI
rok miesiąc dzień
LLLLIdLLIdLLI
rok miesiąc dzień
od LLLUdJJdJJ do LLLUdJJdJJ od LLLUdJJdJJ do
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
2 rok 3 rok
od UJJJdUJdLU do UJJJdLUdLLI od LLLUdJJdJJ do
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
6. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku):
7. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach;
2) powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi na warunkach określonych w punktach 4.1-4.8 niniejszego wniosku.
3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, □ był / □ nie był karany za popełnienie czynu z art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;
4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku;
5) □ według mojej wiedzy cudzoziemiec zapewnia sobie zakwaterowanie we własnym zakresie / □ zapewniam odpowiednie zakwaterowanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej podczas pobytu cudzoziemca, którego dotyczy wniosek.
**na!eży zaznaczyć odpowiednie pole.
(miejscowość, data) (imię i nazwisko) (podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy
cudzoziemcowi)
8. Informacje dotyczące wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej (wypełnia organ rozpatrujący sprawę)
8.1. Data wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej: UJJJdJJdJJ
rok miesiąc dzień
8.2. Okres/y pracy sezonowej w poszczególnych latach kalendarzowych wpisane do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej.
1 rok
od UJJJdJJdJJ do
rok miesiąc dzień 3 rok
od UJJJdJJdJJ do
rok miesiąc dzień
UJJJdJJdJJ
rok miesiąc dzień
UJJJdJJdJJ
rok miesiąc dzień
od JLLUdjUdjU do JLLUd_Jld_U
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień 2 rok
od UJJJdJJdJJ do UJJJdJJdJJ
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
(imię , nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej)
Pouczenie
1) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo starosty (powiatowego urzędu pracy) zgodnie z art. 88n ustawy.
2) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.
3) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
4) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.
5) Starosta rozpatruje wnioski o wydanie zezwolenia na pracę sezonową z uwzględnieniem pierwszeństwa cudzoziemców, którzy przynajmniej jeden raz w ciągu poprzednich 5 lat wykonywali pracę na rzecz danego podmiotu na podstawie zezwolenia na pracę sezonową lub oświadczenia o zamiarze powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcowi, jeżeli praca będzie wykonywana na podstawie umowy o pracę.
6) Jeżeli w dniu złożenia wniosku cudzoziemiec określony we wniosku nie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi spełni warunki dotyczące wynagrodzenia za pracę oraz przedłożenia informacji starosty o braku możliwości zaspokojenia potrzeb kadrowych - jeżeli była wymagana oraz nie zaistnieje żadna z okoliczności uzasadniających odmowę wydania zezwolenia, starosta wpisuje wniosek do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej oraz wydaje wnioskodawcy zaświadczenie o dokonaniu tego wpisu (art. 88p ust. 1 ustawy). Oryginał zaświadczenia podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi przekazuje cudzoziemcowi w celu uzyskania wizy.
7) Zezwolenie na pracę sezonową nie może być wydane na okres dłuższy niż 9 miesięcy w roku kalendarzowym. W przypadku cudzoziemca, który wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej, okres 9 miesięcy liczony jest od dnia pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen w danym roku kalendarzowym.
Załącznik nr 3
WZÓR
sygnatura i data złożenia wniosku (wypełnia właściwy powiatowy urząd pracy)
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRACĘ SEZONOWĄ CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Typ zezwolenia: S - dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. (Nie dotyczy cudzoziemca, który przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu pracy sezonowej, w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej lub na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy ze względu na pracę sezonową - w takim przypadku należy złożyć wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową.)
1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi
1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko................................................................
1.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby / miejsca zamieszkania).....................................................................................................................................
1.3. Nazwa rej estru i numer, pod którym jest zarej estrowany podmiot powierzaj ący wykonywanie pracy cudzoziemcowi/nazwa, seria i numer, data wydania i ważności dokumentu tożsamości oraz nazwa organu , który wydał ten dokument
1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1.4.1. Numer NIP........................................................................................................................................................
1.4.2. Numer REGON...................................................................................................................................................
1.4.3. Numer PESEL.....................................................................................................................................................................................................
(dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)
1.4.4. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy sezonowej przez cudzoziemca
1.4.5. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (ogółem)..................................
w tym liczba zatrudnionych (na podstawie umowy o pracę) przez ten podmiot.......................................................................................
1.4.6. Tel./faks/e-mail..........................................................................................................................................................
1.5. Informacje dotyczące powierzenia pracy sezonowej cudzoziemcowi
Czy podmiot powierzał pracę danemu cudzoziemcowi w ciągu ostatnich 5 lat poprzedzających datę złożenia wniosku na podstawie: (zaznaczyć odpowiednie pole — jeżeli podmiot powierzał pracę na wskazanej podstawie )
□ Nie / d Tak - na podstawie zezwolenia na pracę sezonową d Tak- na podstawie oświadczenia o zamiarze powierzenia pracy cudzoziemcowi
2. Informacje dotyczące cudzoziemca:
2.1. Dane osobowe:
2.1.1. Imię/imiona..............................................................................................................................................................
2.1.2. Nazwisko......................................................................................................................................................................................................................
2.1.3. Płeć: Q kobieta / Q mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)
2.1.4. Data urodzenia..........................................................................................................................................................
2.1.5. Obywatelstwo..........................................................................................................................................................
2.2. Dokument podróży:
2.2.1. Seria i numer............................................................................................................................................................
2.2.2. Data wydania...........................................................................................................................................................
2.2.3. Data ważności..........................................................................................................................................................
3. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
3.1. Czy cudzoziemiec obecnie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i w trakcie tego pobytu zamierza podjąć wykonywanie pracy sezonowej:
□ Tak / □ Nie - będzie ubiegał się o wydanie wizy w celu pracy sezonowej (zaznaczyć odpowiednie pole)
3.2. Na jakiej podstawie cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? (zaznaczyć odpowiednie pole, jeżeli cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i w trakcie tego pobytu zamierza podjąć pracę sezonową)
□ wizy Q ruchu bezwizowego Q zezwolenia na pobyt czasowy
□ dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu, wydanego przez inne państwo obszaru Schengen □ inne
3.3. Okres ważności dokumentu pobytowego cudzoziemca lub legalnego pobytu w ramach ruchu bezwizowego:
od..............................do..............................
4. Informacje dotyczące pracy sezonowej oferowanej cudzoziemcowi
4.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca...............................................................................................
4.2. Miejsce wykonywania pracy sezonowej (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)
4.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca.........................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
4.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy
cywilnoprawnej)..............................................................................................................................................................
4.5. Proponowana wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być
wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych) ............................................................................................
(słownie...............................................................................................................................................................................................................................)
4.6. Wymiar przewidywanego płatnego urlopu w okresie, w którym podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy pracę sezonową cudzoziemcowi (wypełnić w przypadku gdy cudzoziemcowi przysługuje urlop płatny, w przypadku gdy urlop nie przysługuje wpisać „ nie dotyczy")
4.7. Zakres podstawowych obowiązków w związku z powierzeniem pracy sezonowej
4.8. Liczba kolejnych lat kalendarzowych, w których podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy sezonowej (zaznaczyć odpowiednie pole — pole „2 i 3 lata" można zaznaczać tylko w przypadku, gdy praca będzie powierzona obywatelom państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 ustawy)
□ 1 rok □ 2 lata - (jeżeli spełnione są warunki, o których mowa w art. 88q ustawy) IZI 3 lata - (jeżeli spełnione są warunki, o których mowa w art. 88q ustawy)
5. Okres/y, na jaki/e podmiot powierzający wykonywanie pracy powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy sezonowej w poszczególnych latach kalendarzowych (wypełnić odpowiednio dla kolejnych lat zaznaczonych w pkt. 4.8. uwzględniając, że łączny okres powierzenia pracy cudzoziemcowi w danym roku kalendarzowym nie może być dłuższy niż 9 miesięcy liczonych od daty pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen w tym roku)
1 rok
LLLUdJJdJJ
rok miesiąc dzień
LLLUdJJdJJ
rok miesiąc dzień
od IJJJJdJJdJJ do LLLUdJJdJJ od LLLUdJJdJJ do
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
2 rok 3 rok
od UJJJdUJdJJ do UJJJdLUdLLI od LLLUdJJdJJ do
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
6. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku):
7. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach;
2) powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi na warunkach określonych w punktach 4.1-4.8 niniejszego wniosku;
3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, Ul był / UI nie był karany za popełnienie czynu z art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;
4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku;
5) UI według mojej wiedzy cudzoziemiec zapewnia sobie zakwaterowanie we własnym zakresie / U zapewniam odpowiednie zakwaterowanie na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej podczas pobytu cudzoziemca, którego dotyczy wniosek.** **należy zaznaczyć odpowiednie pole.
(miejscowość, data) (imię i nazwisko)
(podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)
8. Informacje dotyczące wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej (wypełnia organ rozpatrujący sprawę)
8.1. Data wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej: LLLUdJJdJJ
rok miesiąc dzień
8.2. Okres/y pracy sezonowej w poszczególnych latach kalendarzowych wpisane do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej 1 rok
od JLLUdjLdLU do LLLUd_Lld_U
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień 2 rok
od J | _ | _| _| -_ | _ | d _ I _ I do | _ | _ | _| _ I-_| _ | -|_ | _| rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
od | _| _ | _ | _| -I _| _| -I _ I _ I do | _ | _ | _ | _| - _| _ | - _ I _|
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień 3 rok
od | _| _ | _ | _| - _I _I - _ I _ I do | _ | _ | _ | _| -| _| _ | - _ I _I rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
(imię , nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej)
Pouczenie
1) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo starosty (powiatowego urzędu pracy) zgodnie z art. 88n ustawy.
2) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.
3) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
4) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.
5) Starosta rozpatruje wnioski o wydanie zezwolenia na pracę sezonową z uwzględnieniem pierwszeństwa cudzoziemców, którzy przynajmniej jeden raz w ciągu poprzednich 5 lat wykonywali pracę na rzecz danego podmiotu na podstawie zezwolenia na pracę sezonową lub oświadczenia o zamiarze powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcowi, jeżeli praca będzie wykonywana na podstawie umowy o pracę.
6) Jeżeli w dniu złożenia wniosku cudzoziemiec określony we wniosku nie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi spełni warunki dotyczące wynagrodzenia za pracę oraz przedłożenia informacji starosty o braku możliwości zaspokojenia potrzeb kadrowych - jeżeli była wymagana oraz nie zaistnieje żadna z okoliczności uzasadniających odmowę wydania zezwolenia, starosta wpisuje wniosek do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej oraz wydaje wnioskodawcy zaświadczenie o dokonaniu tego wpisu (art. 88p ust. 1 ustawy). Oryginał zaświadczenia podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi przekazuje cudzoziemcowi w celu uzyskania wizy.
7) Zezwolenie na pracę sezonową nie może być wydane na okres dłuższy niż 9 miesięcy w roku kalendarzowym. W przypadku cudzoziemca, który wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej, okres 9 miesięcy liczony jest od dnia pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen w danym roku kalendarzowym.
organ wydający zaświadczenie
sygnatura miejsce i data wydania
ZAŚWIADCZENIE O WPISIE WNIOSKU DO EWIDENCJI WNIOSKÓW W SPRAWIE PRACY SEZONOWEJ
nr.............../..................
1. Organ dokonujący wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej
(nazwa i adres organu)
2. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi, którego wniosek o wydanie zezwolenia na pracę sezonową został wpisany do ewidencji wniosków:
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba)
2.2.Pracodawca użytkownik (w przypadku gdy wniosek dotyczy pracy w charakterze pracownika tymczasowego)
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba)
3. Informacje o cudzoziemcu, którego dotyczy wniosek o wydane zezwolenie na pracę sezonową
3.1. Imię/imiona i nazwisko...................................................................................
3.2. Płeć: n kobieta / n mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)
3.3. Data urodzenia....................................................................................................
3.4. Obywatelstwo................................................................................................
4. Informacje dotyczące pracy sezonowej oferowanej cudzoziemcowi
4.1. Miejsce wykonywania pracy sezonowej (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)
4.2. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca.
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
4.4. Wymiar czasu pracy (etat)/liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu
4.5. Proponowana wysokość wynagrodzenia brutto określona stawką godzinową lub miesięczną.
4.6. Zakres podstawowych obowiązków w związku z powierzeniem pracy sezonowej
5. Informacje dotyczące wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej
5.1. Data wpisu wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej: LLUJ-LU-LU
rok miesiąc dzień
5.2. Okres/y pracy sezonowej w poszczególnych latach kalendarzowych wpisany/e do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej:
1 rok od LLLUdJJdJJ do LUJJdJJd _U od LLLLdULdLU do LLLLdLLdLU
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
2 rok od LLLLdLLdLU do LLLUdJJdJJ
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
3 rok od LJJUdJJdJJ do LUJJdJJdJJ
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
POUCZENIE
Niniejsze zaświadczenie nie uprawnia cudzoziemca do wykonywania pracy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem sytuacji, o których mowa w art. 88p ust. 8 i 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi przekazuje oryginał zaświadczenia cudzoziemcowi, który przedkłada ten dokument właściwemu konsulowi wraz z wnioskiem o wydanie wizy w celu wykonywania pracy sezonowej.
Po przyjeździe cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy lub w ramach ruchu bezwizowego podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi zgłasza się do właściwego powiatowego urzędu pracy w celu uzyskania zezwolenia na pracę sezonową cudzoziemca. Dokonując zgłoszenia podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi składa oświadczenie o zgłoszeniu się cudzoziemca w celu wykonywania pracy sezonowej, w którym informuje starostę o adresie zakwaterowania cudzoziemca w okresie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz przedkłada kopię jego dokumentu podróży, wraz z zamieszczoną w nim wizą, na podstawie której cudzoziemiec wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz adnotacjami zawierającymi datę przekroczenia granicy obszaru Schengen.
Jeżeli zgłoszenie zostało dokonane prawidłowo, cudzoziemiec może wykonywać pracę na warunkach określonych w zaświadczeniu w okresie oczekiwania na decyzję w sprawie wydania zezwolenia na pracę sezonową, tj. od dnia złożenia wymaganych dokumentów do dnia doręczenia decyzji starosty. Zgodnie z art. 88h ust. 1 pkt 3 w związku z art. 88p ust. 8 ustawy podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oraz cudzoziemiec są obowiązani zawrzeć pisemną umowę na warunkach zgodnych ze wskazanymi w niniejszym zaświadczeniu przed podjęciem pracy przez cudzoziemca.
Praca na warunkach wskazanych w niniejszym zaświadczeniu może zostać uznana za legalną jedynie pod warunkiem posiadania przez cudzoziemca ważnej wizy wydanej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 5a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2017 r. poz. 2206 i 2282), lub jeżeli cudzoziemiec przybywa legalnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ramach ruchu bezwizowego.
Niniejsze zaświadczenie nie uprawnia do przekraczania granicy Rzeczypospolitej Polskiej.
Jeżeli wniosek o wydanie zezwolenia na pracę sezonową został wpisany do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej, a podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi w terminie 120 dni od dnia dokonania wpisu nie przedstawił kopii ważnego dokumentu uprawniającego cudzoziemca do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, postępowanie w sprawie wniosku o wydanie zezwolenia na pracę sezonową umarza się (art. 88p ust. 10 ustawy). Przepisów dotyczących umorzenia nie stosuje się, jeżeli okoliczności wskazują, że zezwolenie na pracę sezonową zostanie wykorzystane zgodnie z celem w późniejszym terminie (art. 88p ust. 11 ustawy).
Załącznik nr 5
WZÓR
Zaświadczenie o wpisie wniosku do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej nr .....................................
(sygnatura sprawy)
OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI O ZGŁOSZENIU SIĘ CUDZOZIEMCA W CELU WYKONYWANIA PRACY SEZONOWEJ
Dane podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, którego wniosek o wydanie zezwolenia na pracę sezonową został wpisany do ewidencji wniosków:
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba)
oświadcza, że
Cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek o wydanie zezwolenia na pracę sezonową
Imię/imiona i nazwisko.....................................................................................
Data urodzenia................................................................................................
Obywatelstwo..................................................................................................
Dokument podróży:
Seria i numer..................................................................................................................................
Data ważności.................................................................................................
zgłosił się do podmiotu powierzającego wykonywanie pracy w dniu Ll_l_l_ld_l_ld_l_l
rok miesiąc dzień
Cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie
(zaznaczyć odpowiednie pole)
□ wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej
□ ruchu bezwizowego
□ innej
Adres zakwaterowania cudzoziemca w okresie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Okres/y, na jaki/e podmiot powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy sezonowej w danym roku kalendarzowym (okres nie może przekraczać 9 miesięcy od daty wjazdu cudzoziemca na terytorium państwa obszaru Schengen)
od LLLLldJJdJJ do LLLLldJJdJJ od LUJJdJJdJJ do l _l _l JJdJJdJ _l
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
Załączniki:
1. Kopia dokumentu podróży cudzoziemca zawierającego wizę, na podstawie której cudzoziemiec aktualnie przebywa na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, oraz potwierdzenie daty wjazdu na terytorium państw obszaru Schengen (kopia powinna zostać sporządzona po przyjeździe cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz powinna zawierać wszystkie strony dokumentu podróży cudzoziemca)
2.........................................................................................................................................................................
3.........................................................................................................................................................................
(miejscowość, data) (imię i nazwisko) (podpis oświadczającego)
Data złożenia oświadczenia (wypełnia organ)'. l_l_l_l_l-l_l_l-l_l_l
rok miesiąc dzień
POUCZENIE
Zezwolenie na pracę sezonową nie może być wydane na okres dłuższy niż 9 miesięcy w roku kalendarzowym.
W przypadku cudzoziemca, który wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wcześniejszym wpisem wniosku w ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej, okres 9 miesięcy liczony jest od daty pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen w danym roku kalendarzowym.
Jeżeli wniosek podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi w sprawie wydania zezwolenia na pracę sezonową został wpisany do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej na 2 lub 3 kolejne lata wnioskodawca - aby otrzymać zezwolenia na pracę - przedkłada oświadczenia o zgłoszeniu się cudzoziemca w każdym roku kalendarzowym, który został objęty wpisem.
Na podstawie
(podstawa prawna decyzji)
organ właściwy do wydania zezwolenia
sygnatura miejsce i data wydania
ZEZWOLENIE typ..........nr.............../..................
na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
po rozpatrzeniu wniosku
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, tel./faks/e-mail) wydaję zezwolenie na pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dla
Pana(i).................................................................................................................................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko cudzoziemca)
obywatela(ki).......................................................................................................................................................................................................................
(obywatelstwo)
data urodzenia.......................................................................................................................................................................................................................
(dzień/miesiąc/rok urodzenia)
na stanowisku/w charakterze...............................................................................................................................................................................................
(stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, pełniona funkcja)
na podstawie (rodzaj umowy)................................................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi nawiąże z cudzoziemcem)
w wymiarze (czas pracy)............................................................................................................................................................................
(etat / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu) za miesięcznym wynagrodzeniem brutto nie niższym niż:
(stawka określona w walucie polskiej/okres)
dla i na rzecz........................................................................................................................................................................................................................
(nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu przyjmującego cudzoziemca delegowanego/nazwa, adres zamieszkania/siedziba pracodawcy użytkownika, tel./faks/e-
mail)
Zezwolenie na pracę jest ważne od.................................do.........................................................
UZASADNIENIE
POUCZENIE
Niniejsze zezwolenie uprawnia do wykonywania pracy jedynie pod warunkiem posiadania przez cudzoziemca tytułu pobytowego, o którym mowa w art. 87 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. W przypadku odmowy wydania wskazanej w powyższym przepisie wizy, zezwolenia na pobyt czasowy lub innego dokumentu uprawniającego do przebywania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, niniejsze zezwolenie nie upoważnia do wjazdu, pobytu ani wykonywania pracy na tym terytorium.
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi jest obowiązany do przekazania cudzoziemcowi jednego egzemplarza zezwolenia i uwzględnienia w pisemnej umowie z cudzoziemcem warunków, w tym wysokości wynagrodzenia, nie gorszych niż w niniejszym zezwoleniu (art. 88h ust. 1 ustawy).
Zgodnie z art. 88i ustawy podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi jest obowiązany do pisemnego powiadomienia wojewody,
który wydał zezwolenie na pracę, w terminie 7 dni, o następujących okolicznościach:
1) rozpoczęciu przez cudzoziemca pracy o innym charakterze lub na innym stanowisku, niż określone w zezwoleniu na pracę, na warunkach, o których mowa w art. 88f ust. 1b ustawy;
2) zmianie siedziby lub miejsca zamieszkania, nazwy lub formy prawnej podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub przejęcie zakładu pracy lub jego części przez innego pracodawcę;
3) przejściu zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę;
4) zmianie osoby reprezentującej pracodawcę, o której mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy;
5) niepodjęciu przez cudzoziemca pracy w okresie 3 miesięcy od początkowej daty ważności zezwolenia na pracę;
6) przerwaniu przez cudzoziemca pracy na okres przekraczający 3 miesiące;
7) zakończeniu przez cudzoziemca pracy wcześniej niż 3 miesiące przed upływem okresu ważności zezwolenia na pracę.
Niedopełnienie powyższych obowiązków jest zagrożone karą grzywny nie niższej niż 100 zł (art. 120 ust. 6 ustawy).
Zgodnie z art. 88d ustawy uzyskanie zezwolenia na pracę nie zwalnia z określonych odrębnymi przepisami wymogów, od spełnienia których jest uzależnione wykonywanie zawodów regulowanych lub działalności.
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi może złożyć wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę nie wcześniej niż w terminie 90 dni i nie później niż w terminie 30 dni przed upływem okresu ważności zezwolenia (art. 88a ust. 1a ustawy).
Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw pracy, za moim pośrednictwem, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania decyzja staje się ostateczna i prawomocna. W przypadku zrzeczenia się prawa do odwołania od decyzji nie przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 127 § 1 i 2, art. 127a oraz art. 129 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257)).
Decyzja zgodna z żądaniem strony lub decyzja, wobec której strona zrzekła się prawa do wniesienia odwołania, podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania (art. 130 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego).
(pieczęć i podpis organu właściwego do wydania zezwolenia )
Potwierdzenie odbioru zezwolenia na pracę:
Załącznik nr 7
WZÓR
organ właściwy do wydania zezwolenia
sygnatura miejsce i data wydania
ZEZWOLENIE typ S nr.............../..................
na pracę sezonową cudzoziemca w charakterze pracownika tymczasowego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Na podstawie....................................................................................................................................................................................................
(podstawa prawna decyzji)
po rozpatrzeniu wniosku
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, tel./faks/e-mai!) wydaję zezwolenie na pracę sezonową na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dla
Pana(-ni).....................................................................................................................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko cudzoziemca)
obywatela(-lki)...........................................................................................................................................................................................................
(obywatelstwo)
data urodzenia.............................................................................................................................................................................................................
(dzień/miesiąc/rok urodzenia)
na podstawie (rodzaj umowy)........................................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi nawiąże z cudzoziemcem)
w wymiarze (czas pracy)...........................................................................................................................................................................................
(etat/liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu)
za wynagrodzeniem brutto nie niższym niż:
(stawka określona w walucie polskiej za dany okres)
dla i na rzecz..............................................................................................................................................................................................................
(nazwa, adres zamieszkania/siedziba pracodawcy użytkownika, tel./faks/e-mail)
Zezwolenie na pracę sezonową jest ważne od.................................do........................................
UZASADNIENIE
POUCZENIE
Niniejsze zezwolenie uprawnia do wykonywania pracy jedynie pod warunkiem posiadania przez cudzoziemca tytułu pobytowego, o którym mowa w art. 87 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz.1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. W przypadku odmowy wydania wskazanej w powyższym przepisie wizy, zezwolenia na pobyt czasowy lub innego dokumentu uprawniającego do przebywania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, niniejsze zezwolenie nie upoważnia do wjazdu, pobytu ani wykonywania pracy na tym terytorium.
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi jest obowiązany do przekazania cudzoziemcowi jednego egzemplarza zezwolenia i uwzględnienia w pisemnej umowie z cudzoziemcem warunków, w tym wysokości wynagrodzenia, nie gorszych niż w niniejszym zezwoleniu (art. 88h ust. 1 ustawy).
Wydanie nowego zezwolenia na pracę sezonową nie jest wymagane w przypadkach gdy:
1) nastąpiła zmiana siedziby, miejsca zamieszkania, nazwy lub formy prawnej podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub przejęcie zakładu pracy lub jego części przez innego pracodawcę;
2) nastąpiło przejście zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę;
3) podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi i cudzoziemiec zawarli umowę o pracę zamiast umowy cywilnoprawnej wskazanej w zezwoleniu.
Zgodnie z art. 88d w związku z art. 88x ustawy uzyskanie zezwolenia na pracę sezonową nie zwalnia z określonych odrębnymi przepisami wymogów, od spełnienia których jest uzależnione wykonywanie zawodów regulowanych lub działalności.
Przedłużenie zezwolenia na pracę sezonową jest wydawane tylko w przypadku cudzoziemców, którzy wjechali na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej. W innych przypadkach wydawane jest kolejne zezwolenie na pracę sezonową.
Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw pracy, za moim pośrednictwem, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania decyzja staje się ostateczna i prawomocna. W przypadku zrzeczenia się prawa do odwołania od decyzji nie przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 127 § 1 i 2, art. 127a oraz art. 129 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257)).
Decyzja zgodna z żądaniem strony lub decyzja, wobec której strona zrzekła się prawa do wniesienia odwołania, podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania (art. 130 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego).
(pieczęć i podpis organu właściwego do wydania zezwolenia)
Potwierdzenie odbioru zezwolenia na pracę: (podpis wnioskodawcy i data)
WZÓR
organ właściwy do wydania zezwolenia
sygnatura miejsce i data wydania
ZEZWOLENIE typ S nr.............../..................
na pracę sezonową cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Na podstawie............................................................................................................................................................................................
(podstawa prawna decyzji)
po rozpatrzeniu wniosku
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, tel./faks/e-mai!) wydaję zezwolenie na pracę sezonową na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dla
Pana(-ni)...............................................................................................................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko cudzoziemca)
na podstawie (rodzaj umowy) w wymiarze (czas pracy).......
(dzień/miesiąc/rok urodzenia)
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi nawiąże z cudzoziemcem)
(etat/liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu)
za wynagrodzeniem brutto nie niższym niż:
(stawka określona w walucie polskiej za dany okres)
Zezwolenie na pracę sezonową jest ważne od.................................do....................
UZASADNIENIE
POUCZENIE
Niniejsze zezwolenie uprawnia do wykonywania pracy jedynie pod warunkiem posiadania przez cudzoziemca tytułu pobytowego, o którym mowa w art. 87 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz.1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. W przypadku odmowy wydania wskazanej w powyższym przepisie wizy, zezwolenia na pobyt czasowy lub innego dokumentu uprawniającego do przebywania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, niniejsze zezwolenie nie upoważnia do wjazdu, pobytu ani wykonywania pracy na tym terytorium.
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi jest obowiązany do przekazania cudzoziemcowi jednego egzemplarza zezwolenia i uwzględnienia w pisemnej umowie z cudzoziemcem warunków, w tym wysokości wynagrodzenia, nie gorszych niż w niniejszym zezwoleniu (art. 88h ust. 1 ustawy).
Zgodnie z art. 88s ust. 1 ustawy podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi na podstawie zezwolenia na pracę sezonową może powierzyć mu pracę innego rodzaju niż praca wykonywana w ramach działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy (praca sezonowa) na okresy nie dłuższe niż łącznie 30 dni w ciągu ważności zezwolenia, jeżeli zostały spełnione łącznie następujące warunki:
1) cudzoziemiec jest obywatelem państwa określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 ustawy;
2) cudzoziemiec otrzymuje wynagrodzenie nie niższe niż określone w posiadanym zezwoleniu na pracę sezonową;
3) cudzoziemiec nie wykonuje pracy w charakterze pracownika tymczasowego.
Wydanie nowego zezwolenia na pracę sezonową nie jest wymagane także w przypadkach gdy:
1) nastąpiła zmiana siedziby, miejsca zamieszkania, nazwy lub formy prawnej podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub przejęcie zakładu pracy lub jego części przez innego pracodawcę;
2) nastąpiło przejście zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę;
3) podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi i cudzoziemiec zawarli umowę o pracę zamiast umowy cywilnoprawnej wskazanej w zezwoleniu.
Zgodnie z art. 88d w związku z art. 88x ustawy uzyskanie zezwolenia na pracę sezonową nie zwalnia z określonych odrębnymi przepisami wymogów, od spełnienia których jest uzależnione wykonywanie zawodów regulowanych lub działalności.
Przedłużenie zezwolenia na pracę sezonową jest wydawane tylko w przypadku cudzoziemców, którzy wjechali na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej. W innych przypadkach wydawane jest kolejne zezwolenie na pracę sezonową.
Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw pracy, za moim pośrednictwem, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania decyzja staje się ostateczna i prawomocna. W przypadku zrzeczenia się prawa do odwołania od decyzji nie przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 127 § 1 i 2, art. 127a oraz art. 129 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257)).
Decyzja zgodna z żądaniem strony lub decyzja wobec której strona zrzekła się prawa do wniesienia odwołania, podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania (art. 130 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego).
(pieczęć i podpis organu właściwego do wydania zezwolenia)
Potwierdzenie odbioru zezwolenia na pracę:
sygnatura i data złożenia wniosku (wypełnia właściwy wojewoda)
WNIOSEK
O WYDANIE PRZEDŁUŻENIA ZEZWOLENIA NA PRACĘ CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi
2. Wnioskuję o przedłużenie zezwolenia na pracę
typ ..............nr................................../.........................
wydanego w dniu...................................przez
ważnego do.................................................................
dla Pana(i)..................................................................
(imię łub imiona i nazwisko cudzoziemca)
na okres od..............................................do.................................................................................................................................................................
na stanowisku/w charakterze................................................................................................................................................................................................
(stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, sprawowana funkcja)
Symbol PKD oraz opis podklasy działalności □ podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi albo □ pracodawcy użytkownika, związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca (zaznaczyć odpowiednie połe w zależności od tego czy z wnioskiem występuje podmiot działający jako agencja pracy tymczasowej, czy też podmiot, który w takim charakterze nie występuje)
Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (w przypadku gdy wynagrodzenie jest określone stawką godzinową należy także podać wynagrodzenie miesięczne; gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych)
(słownie:................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................)
Wymiar czasu pracy (etat) (okreśłić w przypadku umowy o pracę) /liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (okreśłić w przypadku umowy cywilnoprawnej).............................................................................................
Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)
Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
3. Cudzoziemiec wykonuje pracę
dla i na rzecz ................................................................................................................................................................................................
(nazwa, adres zamieszkania/siedzibapodmiotu przyjmującego cudzoziemca delegowanego / nazwa, adres zamieszkania/siedziba pracodawcy użytkownika - jeżeli cudzoziemiec nie jest delegowany łub nie jest skierowany do pracodawcy użytkownika - wpisać
„ nie dotyczy ”)
4. Oświadczam, że informacje podane we wniosku z dnia..............................................
□ nie uległy zmianie / Ouległy zmianie w następu j ącym zakresie: (zaznaczyć odpowiednie połe)
5. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku)
6. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach (dotyczy zezwolenia typu A);
2) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa o więcej niż 30% od wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w województwie, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 26 października 1995 r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego (Dz. U. z 2017 r. poz. 79, z późn. zm.), a wykonywanie pracy przez cudzoziemca będzie odbywać się na warunkach zgodnych z art. 4 ust. 1 i ust. 2 pkt 1, 2 i 4-8 oraz art. 5 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o delegowaniu pracowników w ramach świadczenia usług (Dz. U. poz. 868)(dotyczy zezwolenia typu C, D lub E);
3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, □ był / □ nie był karany za popełnienie czynu z art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę (zaznaczyć odpowiednie pole);
4) dane zawarte we wniosku i dołączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku.
Miejscowość, data Imię i nazwisko Podpis podmiotu powierzającego
wykonywanie pracy cudzoziemcowi
Pouczenie
1) Wniosek dotyczy także podmiotów działających jako agencje pracy tymczasowej, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego.
2) Wniosek nie dotyczy podmiotów, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.) (praca sezonowa), niezależnie od tego, czy występują one jako agencje pracy tymczasowej, czy też nie.
3) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo wojewody zgodnie z art. 88b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
4) Wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę należy złożyć nie wcześniej niż w terminie 90 dni i nie później niż w terminie 30 dni przed upływem okresu ważności zezwolenia (art. 88a ust. 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).
5) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.
6) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
7) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.
Załącznik nr 10
WZÓR
sygnatura i data złożenia wniosku (wypełnia właściwy powiatowy urząd pracy)
WNIOSEK PODMIOTU DZIAŁAJĄCEGO JAKO AGENCJA PRACY TYMCZASOWEJ O WYDANIE PRZEDŁUŻENIA ZEZWOLENIA NA PRACĘ SEZONOWĄ CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W CHARAKTERZE PRACOWNIKA TYMCZASOWEGO
Dotyczy cudzoziemca, który wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej oraz zamierza kontynuować lub wykonywać pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. (Z wnioskiem o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową może wystąpić podmiot, który powierzał wykonywanie pracy cudzoziemcowi na podstawie zezwolenia na pracę sezonową lub inny podmiot zamierzający powierzyć wykonywanie pracy cudzoziemcowi.)
1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (agencji pracy tymczasowej)
1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko....................................................................................................................................
1.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby/miejsca zamieszkania)...................................................................................................................................................................
1.3. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi/nazwa, seria, numer, data wydania i data ważności dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument..............................................................
1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1.4.1. Numer NIP...............................................................................................
1.4.2. Numer REGON.........................................................................................
1.4.3. Numer PESEL.........................................................................................................................
(dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)
1.4.4. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia
1.4.5. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (ogółem)
w tym liczba zatrudnionych przez ten podmiot..........................................................................................
1.4.6. Tel./faks/e-mail.......................................................................................................................
1.5. Informacje dotyczące podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem
1.5.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko................................................................................................
1.5.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1.5.3. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy sezonowej przez
cudzoziemca..............................................................................................................................................................................
1.5.4. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot / nazwa, seria i numer oraz data wydania i ważności dokumentu tożsamości
oraz nazwa organu, który wydał ten dokument..........................................................................................................................
1.5.5. Numer NIP.....................................................................................................................................................
1.5.6. Numer REGON................................................................................................................................................
1.5.7 Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)...............................................................................................
1.5.8. Tel./faks/e-mail................................................................................................................................................
1.6. Informacje dotyczące powierzenia pracy sezonowej cudzoziemcowi
1.6.1. Czy podmiot występujący z wnioskiem powierzał wykonywanie pracy danemu cudzoziemcowi w bieżącym roku kalendarzowym:
□ Tak / □ Nie (zaznaczyć odpowiednie pole)
1.6.2. Czy podmiot występujący z wnioskiem powierzał pracę danemu cudzoziemcowi w ciągu ostatnich 5 lat poprzedzających datę złożenia wniosku na podstawie: (zaznaczyć odpowiednie pole — jeżeli podmiot powierzał pracę na wskazanej podstawie )
□ Nie / d Tak - na podstawie zezwolenia na pracę sezonową d Tak - na podstawie oświadczenia o zamiarze powierzenia pracy cudzoziemcowi
2. Informacje dotyczące cudzoziemca
2.1. Dane osobowe:
2.1.1. Imię/imiona............................................................................................................................................................
2.1.2. Nazwisko....................................................................................................................................................................................................................
2.1.3. Płeć: d kobieta / d mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)
2.1.4. Data urodzenia.........................................................................................................................................................
2.1.5. Obywatelstwo.........................................................................................................................................................
2.2. Dokument podróży:
2.2.1. Seria i numer...........................................................................................................................................................
2.2.2. Data wydania..........................................................................................................................................................
2.2.3. Data ważności..........................................................................................................................................................
3. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
3.1. Czy cudzoziemiec obecnie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
d Tak / d Nie (zaznaczyć odpowiednie pole)
3.2. Na jakiej podstawie cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?
(zaznaczyć odpowiednie pole, jeżeli cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)
Q wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej Q innej
d ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej
3.3. Okres ważności wizy wydanej cudzoziemcowi w celu wykonywania pracy sezonowej lub okres pobytu w ramach ruchu bezwizowego:
od..............................do..............................
3.4. Data pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw strefy Schengen na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej albo w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej
3.5. Aktualny adres zakwaterowania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
4. Informacje dotyczące pracy sezonowej oferowanej cudzoziemcowi
4.1. Stanowisko/ rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca....................................
4.2. Miejsce wykonywania pracy sezonowej (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy)
4.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca.
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
4.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej)......................................................................................
4.5. Proponowana wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (wprzypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w
walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych)....................................................................................................................................
słownie...............................................................................................................................................................................................................................)
4.6. Wymiar przewidywanego płatnego urlopu w okresie, w którym podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy pracę sezonową cudzoziemcowi (wypełnić w przypadku, gdy cudzoziemcowi przysługuje urlop płatny, w przypadku gdy urlop nie przysługuje wpisać „ nie
dotyczy ”)...................................................
4.7. Zakres podstawowych obowiązków w związku z powierzeniem pracy sezonowej
5. Okres/ y, w którym/ch podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy sezonowej cudzoziemcowi
od UJJJdJJdJJ do LLLUdJJdJJ od LLLUdJJdJJ do LLLUdJJdJJ
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
6. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku):
7. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi.
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach;
2) powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi na warunkach określonych w punktach 4.1-4.7 niniejszego wniosku;
3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, □był / □ nie był karany za popełnienie czynu z art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;
4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku;
5) □ podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi zapewnia odpowiednie zakwaterowanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej podczas pobytu cudzoziemca, którego dotyczy wniosek / □ według mojej wiedzy cudzoziemiec zapewnia sobie zakwaterowanie we własnym zakresie.
(miejscowość, data) (imię i nazwisko)
(podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)
* zaznaczyć odpowiednie pole
Pouczenie
1) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo starosty (powiatowego urzędu pracy) zgodnie z art. 88n ustawy.
2) W przypadku gdy wniosek został wypełniony w związku z pracą cudzoziemca, który nie wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej, odmawia się wszczęcia postępowania w sprawie udzielenia przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową (art. 88u ust. 2 ustawy).
3) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.
4) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
5) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.
6) Przedłużenie zezwolenia na pracę sezonową wydaje się na okres, który łącznie z okresem pobytu cudzoziemca w celu wykonywania pracy sezonowej, liczonym od dnia pierwszego wjazdu na terytorium państw obszaru Schengen w danym roku kalendarzowym nie jest dłuższy niż 9 miesięcy w ciągu roku kalendarzowego (art. 88u ust. 3 ustawy).
Załącznik nr 11
WZÓR
sygnatura i data złożenia wniosku (wypełnia właściwy powiatowy urząd pracy)
WNIOSEK
O WYDANIE PRZEDŁUŻENIA ZEZWOLENIA NA PRACĘ SEZONOWĄ CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dotyczy cudzoziemca, który wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej oraz zamierza kontynuować lub wykonywać pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. (Z wnioskiem o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową może wystąpić podmiot, który powierzał wykonywanie pracy cudzoziemcowi na podstawie zezwolenia na pracę sezonową lub inny podmiot zamierzający powierzyć wykonywanie pracy sezonowej cudzoziemcowi.)
1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi
1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko.....................................................................................................................................
1.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby/miejsca zamieszkania)................................................................................................................................
1.3. Nazwa rej estru i numer, pod którym jest zarej estrowany podmiot powierzaj ący wykonywanie pracy cudzoziemcowi/nazwa, seria, numer, data wydania i data ważności dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument
1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1.4.1. Numer NIP.........................................................................................................................................................
1.4.2. Numer REGON....................................................................................................................................................
1.4.3. Numer PESEL......................................................................................................................................................................................................
1.4.4. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem
pracy sezonowej przez cudzoziemca................................
1.4.5. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (ogółem)
w tym liczba zatrudnionych (na podstawie umowy o pracę) przez ten podmiot.................................................................................
1.4.6. Tel./faks/e-mail................................................................................................................................................
1.5. Informacje dotyczące powierzenia pracy sezonowej cudzoziemcowi
1.5.1. Czy podmiot występuj ący z wnioskiem powierzał wykonywanie pracy danemu cudzoziemcowi w bieżącym roku kalendarzowym:
□ Tak / □ Nie (zaznaczyć odpowiednie pole)
1.5.2. Czy podmiot występujący z wnioskiem powierzał pracę danemu cudzoziemcowi w ciągu ostatnich 5 lat poprzedzających datę złożenia wniosku na podstawie: (zaznaczyć odpowiednie pole — jeżeli podmiot powierzał pracę na wskazanej podstawie )
□ Nie / □ Tak - na podstawie zezwolenia na pracę sezonową □ Tak - na podstawie oświadczenia o zamiarze powierzenia pracy cudzoziemcowi
2. Informacje dotyczące cudzoziemca
2.1. Dane osobowe:
2.1.1. Imię/imiona....................................................................................................................................................
2.1.2. Nazwisko..........................................................................................................................................................................................................
2.1.3. Płeć: Q kobieta /Q mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)
2.1.4. Data urodzenia................................................................................................................................................
2.1.5. Obywatelstwo..................................................................................................................................................
2.2. Dokument podróży:
2.2.1. Seria i numer...................................................................................................................................................
2.2.2. Data wydania..................................................................................................................................................
2.2.3. Data ważności.........................................................................................................................................................
3. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
3.1. Czy cudzoziemiec obecnie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
I | Tak / Q Nie (zaznaczyć odpowiednie pole)
3.2. Na jakiej podstawie cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?
(zaznaczyć odpowiednie pole, jeżeli cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)
Q wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej | innej
□ ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej
3.3. Okres ważności wizy wydanej cudzoziemcowi w celu wykonywania pracy sezonowej lub okres pobytu w ramach ruchu bezwizowego:
od..............................do..............................
3.4. Data pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw strefy Schengen na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej albo w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej
3.5. Aktualny adres zakwaterowania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
4. Informacje dotyczące pracy sezonowej oferowanej cudzoziemcowi
4.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca...........................
4.2. Miej sce wykonywania pracy sezonowej (podać adres ze wskazaniem powiatu i gminy)
4.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca.
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
4.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej)................................................................................................................................................................
4.5. Proponowana wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (wprzypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w
walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych).................................................................................................................................
słownie...............................................................................................................................................................................................................................)
4.6. Wymiar przewidywanego płatnego urlopu w okresie, w którym podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy pracę sezonową cudzoziemcowi (wypełnić w przypadku, gdy cudzoziemcowi przysługuje urlop płatny, w przypadku gdy urlop nie przysługuje wpisać „ nie
dotyczy ”).........................................................................................................................................................................
4.7. Zakres podstawowych obowiązków w związku z powierzeniem pracy sezonowej
5. Okres/y, w którym/ch podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy sezonowej cudzoziemcowi
od UJJJdJJdJJ do |_|_|_|_|d_|JdJJ od LLLUdJJdJJ do LLLUdJJdJJ
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
6. Załączniki (wpisaćzałączniki dołączone do wniosku):
7. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi Podmiot powierzający wykonywanie pracy oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach;
2) powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi na warunkach określonych w punktach 4.1-4.7 niniejszego wniosku;
3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, □ był / □ nie był karany za popełnienie czynu z art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;
4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku;
5) d podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi zapewnia odpowiednie zakwaterowanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej podczas pobytu cudzoziemca, którego dotyczy wniosek / □ według mojej wiedzy cudzoziemiec zapewnia sobie zakwaterowanie we własnym zakresie.
(podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)
* zaznaczyć odpowiednie pole
Pouczenie
1) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo starosty (powiatowego urzędu pracy) zgodnie z art, 88n ustawy,
2) W przypadku gdy wniosek został wypełniony w związku z pracą cudzoziemca, który nie wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej, odmawia się wszczęcia postępowania w sprawie udzielenia przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową (art, 88u ust, 2 ustawy),
3) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku,
4) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku, W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”,
5) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim,
6) Przedłużenie zezwolenia na pracę sezonową wydaje się na okres, który łącznie z okresem pobytu cudzoziemca w celu wykonywania pracy sezonowej, liczonym od dnia pierwszego wjazdu na terytorium państw obszaru Schengen w danym roku kalendarzowym nie jest dłuższy niż 9 miesięcy w ciągu roku kalendarzowego (art, 88u ust, 3 ustawy),
Na podstawie
(podstawa prawna decyzji)
organ właściwy do wydania zezwolenia
sygnatura miejsce i data wydania
Przedłużenie ZEZWOLENIA typ......nr................/................
na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
po rozpatrzeniu wniosku
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, tel./faks/e-mai!)
wydaję przedłużenie zezwolenia na pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej typ......nr................/................dla
Pana (i).................................................................................................................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko cudzoziemca)
na stanowisku/w charakterze
(dzień/miesiąc/rok urodzenia)
na podstawie (rodzaj umowy)
(stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, pełniona funkcja)
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi nawiąże z cudzoziemcem) w wymiarze (czas pracy)....................................................................................................................................................................
(etat/liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu) za wynagrodzeniem miesięcznym brutto nie niższym niż:
(stawka określona w walucie polskiej za dany okres)
(nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu przyjmującego cudzoziemca delegowanego / nazwa, adres zamieszkania/siedziba pracodawcy użytkownika, tel./faks/e-
mail)
Przedłużenie zezwolenia na pracę jest ważne od...................do.
UZASADNIENIE
POUCZENIE
Niniejsze zezwolenie uprawnia do wykonywania pracy jedynie pod warunkiem posiadania przez cudzoziemca tytułu pobytowego, o którym mowa w art. 87 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. W przypadku odmowy wydania wskazanej w powyższym przepisie wizy, zezwolenia na pobyt czasowy lub innego dokumentu uprawniającego do przebywania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, niniejsze zezwolenie nie upoważnia do wjazdu, pobytu ani wykonywania pracy na tym terytorium.
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi jest obowiązany do przekazania cudzoziemcowi jednego egzemplarza zezwolenia i uwzględnienia w pisemnej umowie z cudzoziemcem warunków, w tym wysokości wynagrodzenia, nie gorszych niż w niniejszym zezwoleniu (art. 88h ust. 1 ustawy).
Zgodnie z art. 88i ustawy podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi jest obowiązany do pisemnego powiadomienia wojewody, który wydał zezwolenie na pracę, w terminie 7 dni, o następujących okolicznościach:
1) rozpoczęciu przez cudzoziemca pracy o innym charakterze lub na innym stanowisku, niż określone w zezwoleniu na pracę, na warunkach, o których mowa w art. 88f ust. 1b ustawy;
2) zmianie siedziby lub miejsca zamieszkania, nazwy lub formy prawnej podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub przejęcie zakładu pracy lub jego części przez innego pracodawcę;
3) przejściu zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę;
4) zmianie osoby reprezentującej pracodawcę, o której mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy;
5) niepodjęciu przez cudzoziemca pracy w okresie 3 miesięcy od początkowej daty ważności zezwolenia na pracę;
6) przerwaniu przez cudzoziemca pracy na okres przekraczający 3 miesiące;
7) zakończeniu przez cudzoziemca pracy wcześniej niż 3 miesiące przed upływem okresu ważności zezwolenia na pracę.
Niedopełnienie powyższych obowiązków jest zagrożone karą grzywny nie niższej niż 100 zł (art. 120 ust. 6 ustawy).
Zgodnie z art. 88d ustawy uzyskanie zezwolenia na pracę nie zwalnia z określonych odrębnymi przepisami wymogów, od spełnienia których jest uzależnione wykonywanie zawodów regulowanych lub działalności.
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi może złożyć wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę nie wcześniej niż w terminie 90 dni i nie później niż w terminie 30 dni przed upływem okresu ważności zezwolenia (art. 88a ust. 1a ustawy).
Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw pracy, za moim pośrednictwem, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania decyzja staje się ostateczna i prawomocna. W przypadku zrzeczenia się prawa do odwołania od decyzji nie przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 127 § 1 i 2, art. 127a oraz art. 129 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257)).
Decyzja zgodna z żądaniem strony lub decyzja, wobec której strona zrzekła się prawa do wniesienia odwołania, podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania (art. 130 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego).
(pieczęć i podpis organu właściwego do wydania zezwolenia)
Potwierdzenie odbioru przedłużenia zezwolenia na pracę:
(podpis wnioskodawcy i data)
organ właściwy do wydania zezwolenia
sygnatura miejsce i data wydania
Przedłużenie ZEZWOLENIA typ S or.............../..................
oa pracę sezonową cudzoziemca w charakterze pracownika tymczasowego oa terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Na podstawie
(podstawa prawna decyzji)
po rozpatrzeniu wniosku
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, tel./faks/e-mai!) wydaję przedłużenie zezwolenia oa pracę sezonową oa terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dla
Pana(-ni)...............................................................................................................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko cudzoziemca)
(dzień/miesiąc/rok urodzenia)
na podstawie (rodzaj umowy)......................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi nawiąże z cudzoziemcem) w wymiarze (czas pracy)....................................................................................................................................................................
(etat/liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu)
za wynagrodzeniem brutto nie niższym niż:
(stawka określona w walucie polskiej za dany okres)
(nazwa, adres zamieszkania/siedziba pracodawcy użytkownika, tel./faks/e-mail)
Przedłużenie zezwolenia oa pracę sezonową jest ważoe od.....................do
UZASADNIENIE
POUCZENIE
Niniejsze zezwolenie uprawnia do wykonywania pracy jedynie pod warunkiem posiadania przez cudzoziemca odpowiedniego tytułu pobytowego.
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi jest obowiązany do przekazania cudzoziemcowi jednego egzemplarza zezwolenia i uwzględnienia w pisemnej umowie z cudzoziemcem warunków, w tym wysokości wynagrodzenia, nie gorszych niż w niniejszym zezwoleniu (art. 88h ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.)).
Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw pracy, za moim pośrednictwem, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania decyzja staje się ostateczna i prawomocna. W przypadku zrzeczenia się prawa do odwołania od decyzji nie przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 127 § 1 i 2, art. 127a oraz art. 129 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257)).
Decyzja zgodna z żądaniem strony lub decyzja, wobec której strona zrzekła się prawa do wniesienia odwołania podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania (art. 130 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego).
(pieczęć i podpis organu właściwego do wydania zezwolenia)
Potwierdzenie odbioru przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową:
(podpis wnioskodawcy i data)
organ właściwy do wydania zezwolenia
sygnatura miejsce i data wydania
Przedłużenie ZEZWOLENIA typ S nr.............../..................
na pracę sezonową cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Na podstawie
(podstawa prawna decyzji)
po rozpatrzeniu wniosku
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, tel./faks/e-mai!) wydaję przedłużenie zezwolenia na pracę sezonową na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dla
Pana(-ni)...............................................................................................................................................................................................................
obywatela(-lki) data urodzenia..
(imię lub imiona i nazwisko cudzoziemca)
(dzień/miesiąc/rok urodzenia)
na podstawie (rodzaj umowy)......................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi nawiąże z cudzoziemcem) w wymiarze (czas pracy)....................................................................................................................................................................
(etat/liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu)
za wynagrodzeniem brutto nie niższym niż:
(stawka określona w walucie polskiej za dany okres)
Przedłużenie zezwolenia na pracę sezonową jest ważne od.....................do...........................
UZASADNIENIE
POUCZENIE
Niniejsze zezwolenie uprawnia do wykonywania pracy jedynie pod warunkiem posiadania przez cudzoziemca odpowiedniego tytułu pobytowego.
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi jest obowiązany do przekazania cudzoziemcowi jednego egzemplarza zezwolenia i uwzględnienia w pisemnej umowie z cudzoziemcem warunków, w tym wysokości wynagrodzenia, nie gorszych niż w niniejszym zezwoleniu (art. 88h ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”).
Zgodnie z art. 88s ust. 1 ustawy podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi na podstawie zezwolenia na pracę sezonową może powierzyć mu pracę innego rodzaju niż praca wykonywana w ramach działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 9 ustawy (praca sezonowa) na okresy nie dłuższe niż łącznie 30 dni w ciągu ważności zezwolenia, jeżeli zostały spełnione łącznie następujące warunki:
1) cudzoziemiec jest obywatelem państwa określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 ustawy;
2) cudzoziemiec otrzymuje wynagrodzenie nie niższe niż określone w posiadanym zezwoleniu na pracę sezonową;
3) cudzoziemiec nie wykonuje pracy w charakterze pracownika tymczasowego.
Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw pracy, za moim pośrednictwem, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania decyzja staje się ostateczna i prawomocna. W przypadku zrzeczenia się prawa do odwołania od decyzji nie przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 127 § 1 i 2, art. 127a oraz art. 129 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257)).
Decyzja zgodna z żądaniem strony lub decyzja, wobec której strona zrzekła się prawa do wniesienia odwołania podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania (art. 130 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego).
(pieczęć urzędowa) (pieczęć i podpis organu właściwego do wydania zezwolenia)
Potwierdzenie odbioru przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową:
(podpis wnioskodawcy i data)
Załącznik nr 15
WZÓR
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi
(imię i nazwisko/nazwa)................................................
(adres zamieszkania/siedziby).......................................
OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI DOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 88j UST. 1 PKT 3-7 USTAWY Z DNIA 20 KWIETNIA 2004 R. O PROMOCJI ZATRUDNIENIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY *
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.-Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204).
Oświadczam, że
podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoba, która działała w jego imieniu:
1) □ był(a) / □ nie był(a) prawomocnie ukarany(a) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 3-5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.) zwanej dalej „ustawą”;
2) □ był(a) / □ nie był(a) prawomocnie ukarany(a) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 1 ustawy;
3) w ciągu dwóch lat od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy, □ był(a) / □ nie był(a) ponownie prawomocnie ukarany(a) za podobne wykroczenie;
4) D był(a) / dnie był(a) ukarany(a) za popełnienie czynu z art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny;
5) □ był(a) / □ nie był(a) ukarany(a) za popełnienie czynu z art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również □ jestQ nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;
6) □ był(a) / □ nie był(a) ukarany(a) za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, lub w innym państwie na podstawie przepisów Protokołu o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, jak również D jest / D nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu.
Miejscowość, data Imię i nazwisko czytelny podpis podmiotu powierzającego
wykonywanie pracy cudzoziemcowi
* oświadczenie składa podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi, który występuje z wnioskiem o: 1) wydanie zezwolenia na pracę; 2) wydanie zezwolenia na pracę sezonową; 3) wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę; 4) wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową. 1
Załącznik nr 16
WZÓR
OŚWIADCZENIE PODMIOTU DZIAŁAJĄCEGO JAKO AGENCJA PRACY TYMCZASOWEJ O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI W CHARAKTERZE PRACOWNIKA TYMCZASOWEGO
(dotyczy cudzoziemców — obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.))
1. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi
1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko....................................................................................................................................
1.2. Adres siedziby/miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1.3. Numer NIP..............................................................................................................................................................
1.4. Numer REGON........................................................................................................................................................
1.5. Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany).........................................................................................................................................
1.6. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia (KRAZ).......................................................................
1.7. Tel./faks/e-mail.......................................................................................................................................................
oświadcza, że powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego.
2. Informacje dotyczące cudzoziemca
2.1.Imię/imiona............................................................................................................................................................
2.2. Nazwisko....................................................................................................................................................................................................................
2.3. Płeć: □ kobieta / n mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)
2.4. Data urodzenia........................................................................................................................................................
2.5. Obywatelstwo.........................................................................................................................................................
2.6. Dokument podróży:
2.7. Seria i numer...........................................................................................................................................................
2.8. Data wydania..........................................................................................................................................................
2.9. Data ważności.........................................................................................................................................................
3. Informacje dotyczące pracy powierzonej cudzoziemcowi
3.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca..................................................................................................
3.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy
dostępną na stronie www.vsz.vraca.gov.yl)...................................................................................................................................
3.3. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy przez
cudzoziemca.................................................... 3.4. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy) 3.5. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca(umowa o pracę/ umowa zlecenia/ umowa o dzieło/ inna (jaka?).
3.6. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy
cywilnoprawnej)...............................................................................................................................................................
3.7. Wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej,
należy podać jego równowartość w złotych polskich)............................................................................................................................................
4. Informacje dotyczące podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem
4.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko.....................................................................................................................................
4.2. Adres siedziby/miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej................................................................................
4.3.. Tel./faks/e-mail.......................................................................................................................................................
5. Okres/y, na jaki/e agencja pracy tymczasowej powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy (łączna długość okresów wykonywania pracy przez cudzoziemca bez zezwolenia na pracę w związku z jednym lub wieloma oświadczeniami jednego lub wielu pracodawców nie może przekroczyć 6 miesięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy)
od LLLUdJJdJJ do LLUJdJJdJJ
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
od LLLUdJJdJJ do
rok miesiąc dzień
od LLLUdJJdJJ do LLLUdJJdJJ
od LLLUdJJdJJ do LLLUdJJdJJ
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
6. D Numer wizy / n karty pobytu (zaznaczyć odpowiednie pole, w przypadku gdy cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy lub zezwolenia pobytowego)
6.1. Okres ważności wizy / karty pobytu lub legalnego pobytu cudzoziemca w ramach ruchu bezwizowego: 6.2 Oświadczenie wydaje się: (zaznaczyć odpowiednie pole):
□ a) dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o wydanie wizy w celu wykonywania pracy;
HH b) dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o zezwolenie na pobyt czasowy;
nu c) dla cudzoziemca, który będzie przebywał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ramach ruchu bezwizowego;
□ d) dla cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: 1) na podstawie wizy w celu wykonywania pracy, 2) na podstawie wizy wydanej w innym celu, 3) na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, 4) w ramach ruchu bezwizowego.
7. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:
zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
(czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu )
8. Potwierdzenie wpisu oświadczenia o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi do ewidencji oświadczeń
(wypełnia powiatowy urząd pracy)
Data i numer wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń: LLLLidLLidLLi Nr..................................
rok miesiąc dzień
Oświadczenie wpisano do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w terminie:
od LLLLtUJdJJ do LLUJdJJdJJ
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
od LLLUdJJdJJ do LLUJdJJdJJ
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
|
od nu |
id ud ii |
do |
i i i i |
Jdi i i-i i i |
|
rok |
miesiąc dzień |
|
rok |
miesiąc dzień |
|
od nu |
id i id ii |
do |
i i i i |
Jdi i i-i i i |
|
rok |
miesiąc dzień |
|
rok |
miesiąc dzień |
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń oraz pieczątka powiatowego urzędu pracy)
Załącznik nr 17
WZÓR
OŚWIADCZENIE
O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI
(dotyczy cudzoziemców - obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.))
1. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi
1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko.....................................................................................................................................
1.2. Adres siedziby/miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1.3. Numer NIP.................................................................................................................................................................
1.4. Numer REGON............................................................................................................................................................
1.5. Numer PESEL. (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)........................................................................................................................................,....
1.6. Tel./faks/e-mail........................................................................................................................................................,...
oświadcza, że powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi.
2. Informacje dotyczące cudzoziemca
2.1. Imię/imiona................................................................................................................................................................
2.2. Nazwisko........................................................................................................................................................................................................................
2.3. Płeć: □ kobieta /n mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)
2.4. Data urodzenia............................................................................................................................................................
2.5. Obywatelstwo............................................................................................................................................................
2.6. Dokument podróży:
2.7. Seria i numer..............................................................................................................................................................
2.8. Data wydania.............................................................................................................................................................
2.9. Data ważności...........................................................................................................................................................
3. Informacje dotyczące pracy powierzonej cudzoziemcowi
3.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca.....................................................................................................
3.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy
dostępną na stronie www.vsz.vraca.gov.yl)........................................................................................................................................
3.3. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy
przez cudzoziemca............................................................................................................................................................. 3.4. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy) 3.5. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca(umowa o pracę/ umowa zlecenia/ umowa o dzieło/ inna (jaka?).
3.6. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy
cywilnoprawnej) ......................................................
3.7. Wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (wprzypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej,
należy podać jego równowartość w złotych).....................................................................................................................................................
4. Okres/y, na jaki/e podmiot powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy (łączna długość okresów wykonywania pracy przez cudzoziemca bez zezwolenia na pracę w związku z jednym lub wieloma oświadczeniami jednego lub wielu pracodawców nie może przekroczyć 6 miesięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy)
od JJJJdJJdJL do LLLUdJJdJJ od LLLUdJJdJJ do LLLUdJJdJJ
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
od LLLUdJJdJJ do JJJJdJJdJJ od UJJJdJJdJJ do UJJJdJJdJJ
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
5. Q Numer wizy / Q karty pobytu (zaznaczyć odpowiednie pole, w przypadku gdy cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy lub zezwolenia pobytowego)
5.1. Okres ważności wizy / karty pobytu lub legalnego pobytu cudzoziemca w ramach ruchu bezwizowego:...................................................
5.2 Oświadczenie wydaje się (zaznaczyć odpowiednie pole):
O a) dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o wydanie wizy w celu wykonywania pracy;
□ b) dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o zezwolenie na pobyt czasowy;
□ c) dla cudzoziemca, który będzie przebywał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ramach ruchu bezwizowego;
□ d) dla cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: 1) na podstawie wizy w celu wykonywania pracy, 2) na podstawie wizy wydanej w innym celu, 3) na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, 4) w ramach ruchu bezwizowego.
6. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:
zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
(czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu )
7. Potwierdzenie wpisu oświadczenia o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi do ewidencji oświadczeń
(wypełnia powiatowy urząd pracy)
Data i numer wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń: LLLLI-LLI-LLI Nr..................................
rok miesiąc dzień
Oświadczenie wpisano do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w terminie:
od LLLLtLLtLU do LLLLtLLtLU
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
odL LLIJ-LLtLLI do l LL LtLLtLLI
rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień
odLL L LI-L LI-LLI
rok miesiąc dzień
odI_L L L I-L IlI-LLI
rok miesiąc dzień
do LIlIl IlI-LL tLL i
rok miesiąc dzień
do IuLIlIlI-LL I-L U
rok miesiąc dzień
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń oraz pieczątka powiatowego urzędu pracy)
Załącznik nr 18
WZÓR
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi
(imię i nazwisko/nazwa)................................................
(adres zamieszkania/siedziby).......................................
OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI DOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 88Z UST. 5 PKT 1-6 USTAWY Z DNIA 20 KWIETNIA 2004 R. O PROMOCJI ZATRUDNIENIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY2
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.-Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204).
Oświadczam, że
podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoba, która działała w jego imieniu:
1) □ był(a) / □ nie był(a)3 co najmniej dwukrotnie prawomocnie ukarany(a) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, w okresie ostatnich 12 miesięcy;
2) dl był(a) / die był(a)3 prawomocnie ukarany(a) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 3-5 ustawy;
3) d był(a) / □ nie był(a) prawomocnie ukarany(a) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 1 ustawy;
4) w ciągu dwóch lat od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy, d był(a) / d nie był(a) ponownie prawomocnie ukarany(a) za podobne wykroczenie;
5) dbył(a) / dhie był(a) ukarany(a)3 za popełnienie czynu z art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny;
6) d był(a) / d nie był(a) ukarany(a)3 za popełnienie czynu z art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również d jest / d nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;
7) d był(a) / □ nie był(a) ukarany(a) za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, lub w innym państwie na podstawie przepisów Protokołu o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, jak również □ jest / □ nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu.
Miejscowość, data Imię i nazwisko czytelny podpis podmiotu powierzającego
wykonywanie pracy cudzoziemcowi
Załącznik nr 19
WZÓR
Informacja starosty na temat możliwości zaspokojenia potrzeb kadrowych podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi obejmująca obywateli polskich i cudzoziemców określonych w art. 87 ust. 1 pkt 1-11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zarejestrowanych jako osoby bezrobotne lub poszukujące pracy
1. Dane podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba)
2. Dane dotyczące oferty
2.1. Data złożenia oferty..........................................................................
2.2. Stanowisko/rodzaj pracy/kod zawodu...............................................
2.3. Oferta dotyczy pracy tymczasowej: Tak / Nie (niepotrzebne skreślić)
2.4. Główne miejsce wykonywania pracy....................................
2.5. Rodzaj stosunku prawnego, który podmiot ma zamiar nawiązać....
2.6.Oferowane wynagrodzenie brutto.....................................................
2.7. Proponowany wymiar czasu pracy/liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu
2.8. Liczba oferowanych miejsc pracy..........................................................................
2.9. Proponowany okres wykonywania pracy................................................................
2.10. Wymagania stawiane kandydatom
2.11. Zakres podstawowych obowiązków.
3. Ocena adekwatności wysokości wynagrodzenia do stanowiska/rodzaju pracy w stosunku do stawek na lokalnym rynku pracy
odpowiednie / nieodpowiednie/ brak możliwości oceny
(niepotrzebne skreślić)
Uzasadnienie oceny..................................................................................................................................
4. Ocena adekwatności wymagań w stosunku do stanowiska/rodzaju pracy
wyższe od uzasadnionych/uzasadnione/ niższe od uzasadnionych/brak możliwości oceny
(niepotrzebne skreślić)
Uzasadnienie oceny................................................................................................................................
5. Realizacja oferty
5.1. Liczba obywateli polskich i cudzoziemców, o których mowa w art. 87 ust. 1 pkt 1-11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), zarejestrowanych jako osoby bezrobotne lub poszukujące pracy, spełniających wymagania podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (niezawyżone i niezaniżone)
5.2. Zgoda podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi na skierowanie do niego kandydatów Tak/Nie (niepotrzebne skreślić)
5.3. W przypadku gdy powiatowy urząd pracy kierował kandydatów do podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi
liczba osób skierowanych...............................................................................................................................................................................
liczba osób przyjętych do pracy.....................................................................................................................................................................
liczba osób nieprzyjętych do pracy................................................................................................................................................................
powody nieprzyjęcia kandydatów do pracy...................................................................................................................................................
6. Ocena możliwości pozyskania pracowników na dane stanowisko/do danego rodzaju pracy w oparciu o zasoby rynku lokalnego
Czy istnieje możliwość pozyskania pracowników spośród bezrobotnych i poszukujących pracy zarejestrowanych w powiatowym urzędzie pracy? Tak/Nie (niepotrzebne skreślić)
Uzasadnienie (z uwzględnieniem powodów ewentualnego braku zgody na skierowanie kandydatów lub nieprzyjęcia ich do pracy):
7. Czy istnieje uzasadnienie skrócenia do 90 dni okresu, w którym wydana informacja będzie podlegała uwzględnieniu w postępowaniu administracyjnym prowadzonym przez wojewodę?
Tak/Nie (niepotrzebne skreślić)
Uzasadnienie (wypełnić w razie odpowiedzi twierdzącej):
Miejscowość, data Pieczęć i podpis
1
zaznaczyć odpowiednie pole
2
oświadczenie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, który składa w powiatowym urzędzie pracy w celu wpisu do ewidencji oświadczeń : 1) oświadczenie podmiotu działającego jako agencja pracy tymczasowej o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego; 2) oświadczenie o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi
3
zaznaczyć odpowiednie pole
