|
 |
Dziennik Ustaw 2017 poz. 2341 - Rozporządzenie Ministra Cyfryzacji z dnia 14 grudnia 2017 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego
DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 14 grudnia 2017 r.
Poz. 2341
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA CYFRYZACJI^
z dnia 14 grudnia 2017 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego
Na podstawie art. 33 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 2064 oraz z 2017 r. poz. 1524) zarządza się, co następuje:
§ 1. W rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 stycznia 2015 r. w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. poz. 194 i 1751) wprowadza się następujące zmiany:
1) załącznik nr 2 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;
2) załącznik nr 4 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia;
3) załącznik nr 6 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego rozporządzenia;
4) załącznik nr 8 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego rozporządzenia;
5) załącznik nr 10 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego rozporządzenia;
6) załącznik nr 12 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego rozporządzenia;
7) załącznik nr 14 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 7 do niniejszego rozporządzenia;
8) załącznik nr 16 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 8 do niniejszego rozporządzenia;
9) załączniki nr 30-32 otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 9-11 do niniejszego rozporządzenia;
10) załączniki nr 34 i 35 otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 12 i 13 do niniejszego rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Minister Cyfryzacji: A. Streźyńska
7 Minister Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej - informatyzacja, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 13 grudnia 2017 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Cyfryzacji (Dz. U. poz. 2327).
Załączniki do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 14 grudnia 2017 r. (poz. 2341)
Załącznik nr 1
Województwo Urząd Stanu Cywilnego
Oznaczenie aktu:
Data sporządzenia: Miejsce sporządzenia:
Odpis zupełny aktu urodzenia
1. Dane dziecka_
Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko
Płeć
Data urodzenia Miejsce urodzenia Kraj urodzenia
2. Dane rodziców_
Ojciec Matka
Imię (imiona)
Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia
3. Imię i nazwisko osoby, która zgłosiła urodzenie_
Imię
Nazwisko
4. Imię i nazwisko biegłego,jeżeli brał udział w czynności_
Imię
Nazwisko
5. Imię i nazwisko tłumacza,jeżeli brał udział w czynności_
Imię
Nazwisko
6. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował urodzenie dziecka
Imię
Nazwisko
7. Wzmianki dodatkowe_
8. Adnotacje_
9. Informacjeoodpisie_
Odpis jest zgodny z treścią aktu urodzenia.
Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa
10. Podpis osoby wydającej odpis_
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Województwo Urząd Stanu Cywilnego
Oznaczenie aktu:
Data sporządzenia: Miejsce sporządzenia:
Odpis zupełny aktu małżeństwa
1. Dane osób, które zawarły małżeństwo_
Mężczyzna Kobieta
Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko
Stan cywilny Data urodzenia
Miejsce urodzenia
2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa
Data Miejsce
3. Dane rodziców
Ojciec mężczyzny
Imię (imiona)
Nazwisko Nazwisko rodowe
Matka mężczyzny
Imię (imiona)
Nazwisko Nazwisko rodowe
4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa
Mężczyzny
Kobiety
5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa
Dzieci
6. |
Imiona i nazwiska świadków |
7. |
Pierwszy świadek Drugi świadek
Imię (imiona)
Nazwisko
Imię i nazwisko biegłego,jeżeli brał udział w czynności |
8. |
Imię
Nazwisko
Imię i nazwisko tłumacza,jeżeli brał udział w czynności |
9. |
Imię
Nazwisko
Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował małżeństwo |
10. |
Imię
Nazwisko
Oświadczenia osób, które zawarły małżeństwo |
11. |
Osoby wymienione w punkcie 1 złożyły zgodne oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński.
Wzmianki dodatkowe |
12. |
Adnotacje |
13. |
Informacje o odpisie |
Odpisjest zgodnyz treścią aktu małżeństwa.
Miejsce sporządzenia odpisu |
14. |
Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa
Podpis osoby wydającej odpis |
|
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym. |
Województwo Urząd Stanu Cywilnego
Oznaczenie aktu: Data sporządzenia:
Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko
Nazwisko rodowe
Stan cywilny Data urodzenia
Miejsce urodzenia
2. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok
Data zgonu Godzina zgonu Miejsce zgonu Data znalezienia zwłok Godzina znalezienia zwłok Miejsce znalezienia zwłok
3. Dane małżonka osoby zmarłej_
Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe
4. Dane rodziców osoby zmarłej
Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe
5. Dane podmiotu, który zgłosił zgon
Imię Nazwisko Nazwa podmiotu
6. |
Imię i nazwisko biegłego,jeżeli brat udziat w czynności |
7. |
Imię
Nazwisko
Imię i nazwisko tłumacza,jeżeli brał udział w czynności |
8. |
Imię
Nazwisko
Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował zgon |
9. |
Imię
Nazwisko
Wzmianki dodatkowe |
10. |
Adnotacje |
11. |
Informacje o odpisie |
Odpisjest zgodnyz treścią aktu zgonu.
Miejsce sporządzenia odpisu |
12. |
Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa
Podpis osoby wydającej odpis |
|
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym. |
Województwo Urząd Stanu Cywilnego
Oznaczenie aktu:
Data sporządzenia: Miejsce sporządzenia:
Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości
1. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok
Data zgonu Godzina zgonu Miejsce zgonu Data znalezienia zwłok Godzina znalezienia zwłok Miejsce znalezienia zwłok
Okoliczności znalezienia zwłok
2. Opis osoby zmarłej_
Płeć
Przypuszczalny wiek Opis zewnętrznego wyglądu zwłok
Opis odzieży oraz innych przedmiotów znalezionych przy osobie zmarłej
3. Oznaczeniejednostki Policji lub wskazanie prokuratora w przypadku dokonania zawiadomienia o znalezieniu zwłok w stanie lub w okolicznościach uniemożliwiających ich identyfikację lub oznaczenie podmiotu leczniczego lubjednostki organizacyjnej pomocy społecznej
Oznaczenie podmiotu
4. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował zgon
Imię
Nazwisko
5. Wzmianki dodatkowe
6. Adnotacje
7. Informacje o odpisie_
Odpisjest zgodnyz treścią aktu zgonu.
Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa
8. Podpis osoby wydającej odpis_
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Województwo Urząd Stanu Cywilnego
Odpis skrócony aktu urodzenia
1. Dane dziecka_
Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko
Płeć
Data urodzenia Miejsce urodzenia
Kraj urodzenia
2. Dane rodziców_
Ojciec Matka
Imię (imiona)
Nazwisko rodowe
3. Informacjeoodpisie_
Odpisjest zgodnyz treścią aktu urodzenia o oznaczeniu:
Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa
4. Podpis osoby wydającej odpis
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Województwo Urząd Stanu Cywilnego
Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe
1. Dane dziecka_
Imię pierwsze
Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko
Płeć
Data urodzenia Miejsce urodzenia
Kraj urodzenia
2. Dane rodziców
Ojciec
Imię (imiona) Nazwisko rodowe
3. Adnotacja o martwym urodzeniu
4. Informacjeoodpisie
Odpis jest zgodny z treścią aktu urodzenia o oznaczeniu:
Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa
5. Podpis osoby wydającej odpis
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe
Rzeczpospolita Polska
Województwo Urząd Stanu Cywilnego
Odpis skrócony aktu małżeństwa
1. Dane osób, które zawarty małżeństwo_
Mężczyzna Kobieta
Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko
Nazwisko rodowe
Data urodzenia Miejsce urodzenia
2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa
Data
Miejsce
Dane rodziców |
|
|
Imię (imiona) Nazwisko rodowe |
Ojciec mężczyzny |
Ojciec kobiety |
Imię (imiona) Nazwisko rodowe |
Matka mężczyzny |
Matka kobiety |
4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa
Mężczyzny
Kobiety
5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa
Dzieci
6. Aktualnie noszone nazwisko, jeżeli jest inne niż po zawarciu małżeństwa
Mężczyzny
Kobiety
7. Adnotacja o ustaniu małżeństwa,jego unieważnieniu, ustaleniu nieistnienia małżeństwa, o separacji, o zniesieniu separacji, oznaczenie sądu oraz sygnatura akt sprawy oraz data uprawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie aktu zgonu
8. Informacje o odpisie_
Odpisjest zgodnyz treścią aktu małżeństwa o oznaczeniu:
Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa
9. Podpis osoby wydającej odpis_
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Województwo Urząd Stanu Cywilnego
Odpis skrócony aktu zgonu
1. Dane osoby zmarłej_
Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko
Nazwisko rodowe
Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia
2. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok_
Data zgonu Godzina zgonu Miejsce zgonu Data znalezienia zwłok Godzina znalezienia zwłok Miejsce znalezienia zwłok
3. Dane małżonka osoby zmarłej_
Imię (imiona)
Nazwisko Nazwisko rodowe
4. Dane rodziców osoby zmarłej_
Ojciec Matka
Imię (imiona)
Nazwisko rodowe
5. Informacjeoodpisie_
Odpis jest zgodny z treścią aktu zgonu o oznaczeniu:
Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa
6. Podpis osoby wydającej odpis
Dokument zostałopatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym. WZÓR
Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia:
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby
1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie_
Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko
2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby
Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego:
I I został sporządzony akt
□ w zakresie danych wskazanych przez wnioskodawcę nie został sporządzony akt I I urodzenia
Informacje o akcie urodzenia_
Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia
I I małżeństwa
Informacje o akcie małżeństwa_
Oznaczenie aktu
Data zawarcia małżeństwa
Miejsce zawarcia małżeństwa
Mężczyzna Kobieta
Imię pierwsze Imię drugie
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanejosoby
Imiona kolejne Nazwisko
|
1 1 zgonu |
Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu Miejsce zgonu |
Informacje 0 akcie zgonu |
3. Informacja o danych dotyczących wskazanejosoby lub o przypiskach przy akcie, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
Dane niezamieszczone w akcie
Dane zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone przy akcie
Przypiski zamieszczone przy akcie
Przypiski niezamieszczone przy akcie |
Akt urodzenia |
Dane niezamieszczone w akcie
Dane zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone przy akcie
Przypiski zamieszczone przy akcie
Przypiski niezamieszczone przy akcie |
Akt małżeństwa |
Dane niezamieszczone w akcie |
Akt zgonu |
strona 12/3J ►
Dane zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone przy akcie
Przypiski zamieszczone przy akcie
Przypiski niezamieszczone przy akcie
4. Imię i nazwisko wnioskodawcy
Imię (imiona) Nazwisko
5. Informacje o zaświadczeniu
Podstawa prawna_
Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego.
Termin ważności zaświadczenia
Zaświadczenie jest ważne do dnia:
Adnotacja o opłacie skarbowej
6. Podpis
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
strona 13/3 WZÓR
Rzeczpospolita Oznaczenie organu, do którego
Polska kierowany jest wniosek
Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym
Instrukcja wypełniania w trzech krokach
1. | WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI ~
2. Pole wyboru zaznaczaj 0 lub ®
3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
Składam wniosek o wydanie zaświadczenia o moim stanie cywilnym, to jest:
I I panna/kawaler I I zamężna/żonaty I I rozwiedziona/rozwiedziony I I wdowa/wdowiec
Pouczenie
Zgodnie z art. 233 §lw związku z§6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
Oświadczam, że nie istnieją okoliczności mające wpływ na stan cywilny, nieodzwierciedlone w rejestrze stanu cywilnego.
Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym
2. Sposób odbioru zaświadczenia
Chcę odebrać dokument:
I I osobiście na piśmie
I I pocztą na piśmie
I I w formie dokumentu elektronicznego
3. Załączniki_
Własnoręczny czytelny podpis osoby, która
składa wniosek i_i WZÓR
Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym
1. Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie
Uwaga! To jest wniosek elektroniczny. Nie drukuj go. Wyślij przez Internet.
Imię (imiona)
Nazwisko
Numer PESEL jeżeli został nadany
Składam wniosek o wydanie zaświadczenia o moim stanie cywilnym, tojest:
I I panna/kawaler I I zamężna/żonaty I I rozwiedziona/rozwiedziony I I wdowa/wdowiec
Pouczenie
Zgodnie z art. 233 §lw związku z§6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
Oświadczam, że nie istnieją okoliczności mające wpływ na stan cywilny, nieodzwierciedlone w rejestrze stanu cywilnego.
Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym
2. Sposób odbioru zaświadczenia
3. Załączniki |
Chcę odebrać dokument:
1 1 osobiście na piśmie
1 1 pocztą na piśmie
1 1 w formie dokumentu elektronicznego |
|
1 1 dowód należnej opłaty skarbowej lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty EU inny (jaki) |
4. Podpis
|
Opatrz dokument kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP. |
WZÓR
Rzeczpospolita Polska
Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia:
Zaświadczenie o stanie cywilnym 1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna
Zaświadczam stan cywilny niżej wymienionej osoby.
Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego.
2. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie
Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Płeć Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia
3. Dane rodziców
Ojciec
Imię (imiona) Nazwisko rodowe
4. Terminważnościzaświadczenia
Zaświadczenie jest ważne do dnia:
5. Adnotacja o opłacie skarbowej_
6. Podpis
Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Zaświadczenie o stanie cywilnym
Rzeczpospolita Oznaczenie organu przyjmującego
Polska zapewnienie
Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa
CZĘŚĆ I. Wypełnia kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo
Instrukcja wypełniania w trzech krokach
1. | WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI
2. Pole wyboru zaznaczaj 0 lub ®
3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
Przykład wypełnionego zapewnienia znajdziesz na stronieinternetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznychi Administracji.
1. Dane kobiety
Numer PESEL, jeżeli został nadany
Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Miejsce urodzenia Data urodzenia
ED-ED-E
© dd-mm-rrrr
Stan cywilny EU panna
EU rozwiedziona EU wdowa
Obywatelstwo EU polskie
n inne (wpisz jakie)
Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa
Dokument tożsamości
Nazwa dokumentu EU dowód osobisty EU paszport |
|
EU inny (wpisz jaki) |
|
Seria i numer Wydany przez |
|
|
|
Ojciec kobiety |
Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe |
|
|
|
|
Matka kobiety |
Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe |
|
|
|
|
Poprzedni związek małżeński |
Uzupetnij,jeżeli zawierataśjuż związek małżeński. |
Miejsce zawarcia małżeństwa |
|
|
2. Dane mężczyzny, z którym kobieta zamierza zawrzeć małżeństwo |
Numer PESEL, jeżeli został nadany |
|
|
Imię (imiona) |
|
Nazwisko |
|
Nazwisko rodowe |
|
3. Oświadczenie o nazwiskach, które będą nosić kobieta i dzieci |
|
Uzupetnij,jeżeli małżeństwo będzie zawarte przed duchownym w sposób określony w art. I§2i3 ustawy z dnia 25 lutego 1964r.~ Kodeks rodzinnyi opiekuńczy.
Oświadczam, że:
po zawarciu małżeństwa będę nosić nazwisko/nazwiska: |
Kobieta |
|
|
a dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosić nazwisko: |
Dzieci |
|
4. Zapewnienie
Zapewniam, że nie zachodzą określone w art. 10-15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy przeszkody do zawarcia małżeństwa, w szczególności:
• nie jestem w związku małżeńskim;
• mężczyzna, z którym zamierzam zawrzeć małżeństwo, nie jest moim krewnym w linii prostej (np. ojcem, dziadkiem, synem, wnukiem), bratem, bratem przyrodnim, powinowatym w linii prostej (np. teściem, pasierbem, ojczymem);
• nie znam innych przeszkód, z powodu których nie możemy zawrzeć związku małżeńskiego.
Podstawa prawna: art. 10-15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy.
5. Oświadczenie o wspólnych dzieciach osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo_
Oświadczam że- dl nie mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński □ mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński
Pouczenie
Zgodnie z art. 233 §lw związku z§6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
Własnoręczny czytelny podpis kobiety
Wypełnia kierownik urzędu stanu cywilnego albo konsul Rzeczypospolitej Polskiej
Data i miejsce złożenia zapewnienia
Miejscowość
Data - -
Wyznaczona data zawarcia małżeństwa
Data - -
Adnotacja
Prawdziwość zapewnienia złożonego przez osobę zamierzającą zawrzeć małżeństwo została zweryfikowana na podstawie:
I I aktu urodzenia □ innego dokumentu I
(wpisz jakiego) _
Termin ważności zapewnienia
Zapewnienie jest ważne do dnia:
Podpis i pieczęć kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął zapewnienie
Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym
Rzeczpospolita Oznaczenie organu przyjmującego
Polska zapewnienie
Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa
CZĘŚĆ II. Wypełnia mężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeństwo
Instrukcja wypełniania w trzech krokach_
1. | WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI
2. Pole wyboru zaznaczaj 0 lub ®
3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
Przykład wypełnionego zapewnienia znajdziesz na stronieinternetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznychi Administracji.
1. Dane mężczyzny
Numer PESEL, jeżeli został nadany
Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Miejsce urodzenia Data urodzenia
© dd-mm-rrrr
Stan cywilny □ kawaler
I I rozwiedziony I I wdowiec
Obywatelstwo □ polskie
□ inne (wpisz jakie)
Adres do korespondencji
Numer lokalu
Dokument tożsamości
Nazwa dokumentu EU dowód osobisty EU paszport |
|
EU inny (wpisz jaki) |
|
Seria i numer Wydany przez |
|
|
|
Ojciec mężczyzny |
Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe |
|
|
|
|
Matka mężczyzny |
Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe |
|
|
|
|
Poprzedni związek małżeński |
Uzupetnij,jeżeli zawierateśjuż związek małżeński. |
Miejsce zawarcia małżeństwa |
|
|
2. Dane kobiety, z którą mężczyzna zamierza zawrzeć małżeństwo |
Numer PESEL, jeżeli został nadany |
|
|
Imię (imiona) |
|
Nazwisko |
|
Nazwisko rodowe |
|
3. Oświadczenie o nazwiskach, które będą nosić mężczyzna i dzieci |
|
Uzupetnij,jeżeli małżeństwo będzie zawarte przed duchownym w sposób określony w art. I§2i3 ustawy z dnia 25 lutego 1964r.~ Kodeks rodzinnyi opiekuńczy.
Oświadczam, że:
po zawarciu małżeństwa będę nosić nazwisko/nazwiska: |
Mężczyzna |
|
|
a dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosić nazwisko: |
Dzieci |
|
Zapewniam, że nie zachodzą określone w art. 10-15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy przeszkody do zawarcia małżeństwa, w szczególności:
• nie jestem w związku małżeńskim;
• kobieta, z którą zamierzam zawrzeć małżeństwo, nie jest moją krewną w linii prostej (np. matką, babką, córką, wnuczką), siostrą, siostrą przyrodnią, powinowatą w linii prostej (np. teściową, pasierbicą, macochą);
• nie znam innych przeszkód, z powodu których nie możemy zawrzeć związku małżeńskiego.
Podstawa prawna: art. 10-15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy.
5. Oświadczenie o wspólnych dzieciach osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo
Oświadczam, że: |
ZI nie mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński ZI mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński |
Oznaczenie i miejsce sporządzenia aktu urodzenia każdego |
|
|
dziecka |
|
© Informacje o akcie urodzenia każdego dziecka oddzielaj przecinkami. |
6. Oświadczenie i podpis |
|
Pouczenie
Zgodnie z art. 233 §lw związku z§6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Miejscowość
Data -
© dd-mm-rrrr
Własnoręczny czytelny podpis mężczyzny
Wypełnia kierownik urzędu stanu cywilnego albo konsul Rzeczypospolitej Polskiej
Data i miejsce złożenia zapewnienia
Miejscowość
Data - -
Wyznaczona data zawarcia małżeństwa
Data - -
Adnotacja
Prawdziwość zapewnienia złożonego przez osobę zamierzającą zawrzeć małżeństwo została zweryfikowana na podstawie:
I I aktu urodzenia □ innego dokumentu I
(wpisz jakiego) _
Termin ważności zapewnienia
Zapewnienie jest ważne do dnia:
Podpis i pieczęć kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął zapewnienie
Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym
Kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo
© Wypełnienie niejest obowiązkowe
□ podstawowe I I gimnazjalne
I I zasadnicze zawodowe I I średnie I I wyższe
□ adres zamieszkania jest taki sam jak adres do korespondencji
□ inny (wpisz nazwę gminy) I
I I pobyt stały
□ pobyt czasowy
Zaznacz miejsce zamieszkania I I wieś I I miasto
Na terenie gminy zamieszkuję od LJ———
© rrrr
Mężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeństwo
© Wypełnienie niejest obowiązkowe
□ podstawowe I I gimnazjalne
I I zasadnicze zawodowe I I średnie I I wyższe
□ adres zamieszkania jest taki sam jak adres do korespondencji
□ inny (wpisz nazwę gminy) I
I I pobyt stały I I pobyt czasowy
Zaznacz miejsce zamieszkania I I wieś I I miasto
Na terenie gminy zamieszkuję od LJ———
© rrrr
Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona (9/9

Pozycje
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 25, 26, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 40, 41, 42, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 52, 53, 56, 58, 59, 60, 61, 65, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 85, 86, 87, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 122, 123, 124, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 360, 361, 362, 367, 376, 377, 382, 383, 389, 395, 396, 399, 410, 424, 425, 433, 434, 435, 440, 442, 460, 464, 473, 475, 480, 492, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 517, 518, 532, 551, 552, 553, 554, 555, 558, 559, 560, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 664, 665, 666, 668, 669, 670, 671, 672, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 698, 700, 702, 703, 704, 705, 706, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 738, 740, 741, 742, 743, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 797, 799, 800, 809, 813, 815, 825, 835, 841, 845, 846, 851, 864, 871, 887, 899, 905, 907, 914, 917, 921, 923, 924, 932, 951, 952, 954, 956, 957, 958, 959, 961, 968, 971, 980, 981, 982, 983, 984, 985, 986, 987, 988, 989, 990, 991, 992, 994, 995, 996, 997, 998, 999, 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011, 1012, 1013, 1014, 1015, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030, 1031, 1032, 1033, 1034, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1046, 1047, 1048, 1049, 1050, 1051, 1052, 1053, 1054, 1055, 1056, 1057, 1058, 1059, 1060, 1061, 1062, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, 1084, 1085, 1086, 1087, 1088, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1095, 1096, 1097, 1098, 1099, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1117, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1136, 1138, 1139, 1140, 1141, 1142, 1143, 1144, 1145, 1146, 1147, 1148, 1149, 1150, 1151, 1152, 1153, 1155, 1156, 1157, 1158, 1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1171, 1172, 1173, 1174, 1175, 1176, 1177, 1178, 1180, 1181, 1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1189, 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1211, 1212, 1213, 1214, 1215, 1216, 1217, 1218, 1219, 1220, 1221, 1222, 1223, 1224, 1225, 1226, 1227, 1228, 1229, 1230, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1237, 1238, 1239, 1240, 1241, 1242, 1243, 1244, 1245, 1246, 1247, 1248, 1249, 1250, 1251, 1252, 1253, 1254, 1255, 1256, 1257, 1258, 1259, 1260, 1261, 1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1267, 1268, 1269, 1270, 1271, 1272, 1273, 1274, 1275, 1276, 1277, 1278, 1279, 1280, 1281, 1282, 1283, 1284, 1285, 1286, 1287, 1288, 1289, 1290, 1291, 1292, 1293, 1294, 1295, 1296, 1297, 1298, 1299, 1300, 1301, 1302, 1303, 1304, 1305, 1306, 1307, 1308, 1309, 1310, 1311, 1312, 1313, 1314, 1315, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1321, 1322, 1323, 1324, 1325, 1327, 1328, 1329, 1330, 1331, 1332, 1333, 1334, 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341, 1342, 1343, 1344, 1345, 1346, 1347, 1348, 1349, 1350, 1351, 1352, 1353, 1354, 1356, 1357, 1358, 1359, 1360, 1361, 1362, 1363, 1364, 1365, 1366, 1367, 1368, 1369, 1370, 1371, 1372, 1373, 1374, 1375, 1376, 1377, 1378, 1379, 1380, 1381, 1382, 1383, 1384, 1385, 1386, 1387, 1388, 1389, 1390, 1391, 1392, 1393, 1394, 1395, 1396, 1397, 1398, 1399, 1400, 1401, 1402, 1403, 1404, 1405, 1406, 1407, 1408, 1409, 1410, 1411, 1412, 1413, 1414, 1415, 1417, 1418, 1419, 1420, 1421, 1422, 1423, 1424, 1425, 1426, 1427, 1428, 1429, 1430, 1431, 1432, 1433, 1434, 1435, 1436, 1437, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442, 1443, 1444, 1445, 1446, 1447, 1450, 1451, 1452, 1453, 1454, 1456, 1457, 1458, 1459, 1460, 1461, 1462, 1463, 1464, 1465, 1466, 1467, 1468, 1469, 1470, 1471, 1472, 1473, 1474, 1475, 1476, 1477, 1478, 1479, 1480, 1481, 1482, 1483, 1484, 1485, 1486, 1487, 1488, 1489, 1490, 1491, 1492, 1493, 1494, 1495, 1496, 1497, 1498, 1499, 1500, 1501, 1502, 1503, 1504, 1505, 1506, 1507, 1508, 1509, 1510, 1511, 1512, 1513, 1514, 1515, 1516, 1517, 1518, 1519, 1520, 1521, 1522, 1523, 1524, 1525, 1526, 1527, 1528, 1529, 1530, 1531, 1532, 1533, 1534, 1535, 1536, 1537, 1538, 1539, 1540, 1541, 1542, 1543, 1544, 1545, 1546, 1547, 1548, 1549, 1550, 1551, 1552, 1553, 1554, 1555, 1556, 1557, 1558, 1559, 1560, 1561, 1562, 1563, 1564, 1565, 1567, 1568, 1569, 1570, 1571, 1572, 1573, 1574, 1575, 1576, 1577, 1578, 1579, 1580, 1581, 1582, 1583, 1584, 1585, 1586, 1587, 1588, 1589, 1590, 1591, 1592, 1593, 1594, 1595, 1596, 1597, 1598, 1599, 1600, 1601, 1602, 1603, 1604, 1605, 1606, 1607, 1608, 1609, 1610, 1611, 1612, 1613, 1614, 1615, 1616, 1617, 1618, 1619, 1620, 1621, 1622, 1623, 1624, 1625, 1626, 1627, 1628, 1629, 1630, 1631, 1632, 1633, 1634, 1635, 1636, 1637, 1638, 1639, 1640, 1641, 1642, 1643, 1644, 1645, 1646, 1647, 1648, 1649, 1650, 1651, 1652, 1653, 1654, 1655, 1656, 1657, 1658, 1659, 1660, 1661, 1662, 1663, 1664, 1665, 1666, 1667, 1668, 1669, 1670, 1671, 1672, 1673, 1674, 1675, 1676, 1677, 1678, 1679, 1680, 1681, 1682, 1683, 1684, 1685, 1686, 1687, 1688, 1689, 1690, 1691, 1692, 1693, 1694, 1695, 1696, 1697, 1698, 1699, 1700, 1701, 1702, 1703, 1704, 1705, 1706, 1707, 1708, 1709, 1710, 1711, 1712, 1713, 1714, 1715, 1716, 1717, 1718, 1720, 1721, 1722, 1723, 1724, 1725, 1726, 1727, 1728, 1729, 1730, 1731, 1732, 1733, 1734, 1735, 1736, 1737, 1739, 1740, 1741, 1742, 1743, 1744, 1745, 1746, 1747, 1748, 1749, 1750, 1751, 1752, 1753, 1754, 1755, 1756, 1757, 1758, 1759, 1760, 1761, 1763, 1764, 1765, 1766, 1767, 1768, 1769, 1770, 1771, 1772, 1773, 1774, 1775, 1776, 1777, 1778, 1779, 1780, 1782, 1783, 1784, 1785, 1786, 1787, 1788, 1789, 1790, 1791, 1792, 1794, 1795, 1796, 1797, 1798, 1799, 1800, 1801, 1802, 1803, 1804, 1805, 1806, 1807, 1808, 1809, 1810, 1811, 1812, 1813, 1814, 1815, 1816, 1817, 1818, 1819, 1820, 1821, 1822, 1823, 1824, 1825, 1826, 1827, 1828, 1829, 1830, 1831, 1832, 1833, 1834, 1835, 1836, 1837, 1838, 1839, 1840, 1841, 1842, 1843, 1844, 1845, 1846, 1847, 1848, 1849, 1850, 1851, 1852, 1853, 1854, 1855, 1856, 1857, 1858, 1859, 1860, 1861, 1862, 1863, 1864, 1865, 1866, 1867, 1868, 1869, 1870, 1871, 1872, 1873, 1874, 1875, 1876, 1877, 1878, 1880, 1881, 1882, 1883, 1884, 1885, 1886, 1887, 1888, 1889, 1890, 1891, 1892, 1893, 1894, 1895, 1896, 1897, 1898, 1899, 1900, 1901, 1902, 1903, 1904, 1905, 1906, 1907, 1908, 1909, 1910, 1911, 1912, 1913, 1914, 1915, 1916, 1917, 1918, 1919, 1920, 1921, 1922, 1923, 1924, 1925, 1926, 1927, 1928, 1929, 1930, 1931, 1932, 1933, 1934, 1935, 1936, 1937, 1938, 1939, 1940, 1941, 1942, 1943, 1944, 1945, 1946, 1947, 1948, 1949, 1950, 1951, 1952, 1953, 1954, 1955, 1956, 1957, 1958, 1959, 1960, 1961, 1962, 1963, 1964, 1965, 1966, 1967, 1968, 1969, 1970, 1971, 1972, 1973, 1974, 1975, 1976, 1977, 1978, 1979, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023, 2024, 2025, 2026, 2027, 2028, 2029, 2030, 2031, 2032, 2033, 2034, 2035, 2036, 2037, 2038, 2039, 2040, 2041, 2042, 2043, 2044, 2045, 2046, 2047, 2048, 2049, 2050, 2051, 2052, 2053, 2054, 2055, 2056, 2057, 2058, 2059, 2060, 2061, 2062, 2063, 2064, 2065, 2066, 2067, 2068, 2069, 2070, 2071, 2072, 2073, 2074, 2075, 2076, 2077, 2078, 2079, 2080, 2081, 2082, 2083, 2084, 2085, 2086, 2087, 2088, 2089, 2090, 2091, 2092, 2093, 2094, 2095, 2096, 2097, 2098, 2099, 2100, 2101, 2102, 2103, 2104, 2105, 2106, 2107, 2108, 2109, 2110, 2111, 2112, 2113, 2114, 2115, 2116, 2117, 2118, 2119, 2120, 2121, 2122, 2123, 2124, 2125, 2126, 2127, 2128, 2129, 2130, 2131, 2132, 2133, 2134, 2135, 2136, 2137, 2138, 2139, 2140, 2141, 2142, 2143, 2144, 2145, 2146, 2147, 2148, 2149, 2150, 2151, 2152, 2153, 2154, 2155, 2156, 2157, 2158, 2159, 2160, 2161, 2163, 2164, 2165, 2166, 2167, 2168, 2169, 2170, 2171, 2172, 2173, 2174, 2175, 2176, 2177, 2178, 2179, 2180, 2181, 2182, 2183, 2184, 2185, 2186, 2187, 2188, 2189, 2190, 2191, 2192, 2193, 2194, 2195, 2196, 2197, 2199, 2200, 2201, 2202, 2203, 2204, 2205, 2206, 2207, 2208, 2209, 2210, 2211, 2212, 2213, 2214, 2215, 2216, 2217, 2218, 2219, 2220, 2221, 2222, 2223, 2224, 2225, 2226, 2227, 2228, 2229, 2230, 2231, 2232, 2233, 2234, 2235, 2236, 2237, 2238, 2239, 2240, 2241, 2242, 2243, 2244, 2245, 2246, 2247, 2248, 2249, 2250, 2251, 2252, 2253, 2254, 2255, 2256, 2257, 2259, 2260, 2261, 2262, 2263, 2264, 2265, 2267, 2268, 2269, 2270, 2271, 2272, 2273, 2274, 2275, 2276, 2277, 2278, 2279, 2280, 2281, 2282, 2283, 2284, 2285, 2286, 2287, 2288, 2289, 2290, 2291, 2292, 2293, 2294, 2296, 2297, 2298, 2299, 2300, 2301, 2302, 2303, 2304, 2305, 2306, 2307, 2308, 2309, 2310, 2311, 2312, 2313, 2314, 2315, 2316, 2317, 2318, 2319, 2320, 2321, 2322, 2323, 2324, 2325, 2326, 2327, 2328, 2329, 2330, 2331, 2332, 2333, 2334, 2335, 2336, 2337, 2338, 2339, 2340, 2341, 2342, 2343, 2344, 2345, 2346, 2347, 2348, 2349, 2350, 2351, 2352, 2353, 2354, 2355, 2356, 2357, 2358, 2359, 2360, 2361, 2362, 2363, 2365, 2366, 2367, 2368, 2369, 2370, 2371, 2372, 2374, 2375, 2376, 2377, 2378, 2379, 2380, 2381, 2382, 2383, 2384, 2385, 2386, 2387, 2388, 2389, 2390, 2391, 2392, 2393, 2394, 2395, 2396, 2397, 2398, 2399, 2400, 2401, 2402, 2403, 2404, 2405, 2406, 2407, 2408, 2409, 2410, 2411, 2412, 2414, 2415, 2416, 2417, 2418, 2419, 2420, 2421, 2422, 2423, 2424, 2425, 2426, 2427, 2428, 2429, 2430, 2431, 2432, 2433, 2434, 2435, 2436, 2437, 2438, 2439, 2440, 2441, 2442, 2443, 2444, 2445, 2446, 2447, 2448, 2449, 2450, 2451, 2452, 2453, 2454, 2455, 2456, 2457, 2458, 2459, 2460, 2461, 2462, 2463, 2464, 2465, 2466, 2467, 2468, 2470, 2472, 2473, 2474, 2475, 2476, 2477, 2478, 2479, 2480, 2481, 2482, 2483, 2484, 2485, 2486, 2487, 2488, 2489, 2490, 2491, 2492, 2493, 2494, 2495, 2496, 2497, 2498, 2499, 2500, 2501, 2502, 2503, 2504, 2505, 2506, 2507, 2508, 2509
|