DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 3 listopada 2017 r.

Poz. 2041

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ^

z dnia 24 października 2017 r.

w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Na podstawie art. 22 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)    wzór zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, wzór wykazu uzupełniającego niezaspokojonych roszczeń pracowniczych oraz wzór wniosku o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych;

2)    tryb:

a)    składania wykazów oraz wniosku, o których mowa w pkt 1,

b)    przekazywania środków finansowych Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, na wypłaty świadczeń,

c)    dokonywania wypłat świadczeń z Funduszu;

3)    rodzaje dokumentów wymaganych do wypłaty świadczeń.

§ 2. Ustala się wzór:

1)    zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, zwanego dalej „zbiorczym wykazem”, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2)    wykazu uzupełniającego niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, zwanego dalej „wykazem uzupełniającym”, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3)    wniosku o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, zwanego dalej „wnioskiem indywi-dulanym”, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 3. 1. Zbiorczy wykaz jest składany marszałkowi województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej „ustawą”, w postaci papierowej w trzech jednobrzmiących egzemplarzach oraz w postaci elektronicznej, przez pracodawcę, zarządcę, syndyka, likwidatora lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy, zwanych dalej „podmiotem składającym”.

2. Do zbiorczego wykazu dołącza się odpowiednio następujące dokumenty potwierdzające uprawnienie do wypłaty świadczeń z Funduszu:

1) odpis postanowienia sądu stwierdzającego wystąpienie jednej z przesłanek niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 1, art. 5 ust. 1 lub art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy;

7 Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1905).

2)    odpis postanowienia sądu stwierdzającego wystąpienie jednej z przesłanek niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy, opatrzony datą jego uprawomocnienia;

3)    odpis orzeczenia sądu stwierdzającego wystąpienie przesłanki niewypłacalności pracodawcy, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 3 ustawy, opatrzony datą jego uprawomocnienia;

4)    odpis orzeczenia sądu stwierdzającego wystąpienie jednej z przesłanek niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 4 ust. 1 i 2, art. 5 ust. 2 lub art. 6 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy;

5)    kopię decyzji stwierdzającej wystąpienie jednej z przesłanek niewypłacalności, o których mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2, 4 lub 5 ustawy.

3. Poza dokumentami, o których mowa w ust. 2, do zbiorczego wykazu dołącza się:

1)    oświadczenie podmiotu składającego o przysługiwaniu zwalnianym pracownikom odpraw pieniężnych, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2016 r. poz. 1474), oraz o ich wysokości;

2)    oświadczenie o potrąceniach z tytułu świadczeń alimentacyjnych, dokonywanych z wynagrodzeń pracowników;

3)    kopie świadectw pracy osób, z którymi rozwiązano stosunek pracy;

4)    aktualne zaświadczenie instytucji finansowej o numerze rachunku prowadzonego dla podmiotu składającego zbiorczy wykaz.

§ 4. 1. Wykaz uzupełniający jest składany marszałkowi województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, w postaci papierowej w trzech jednobrzmiących egzemplarzach oraz w postaci elektronicznej, przez podmiot składający.

2.    W przypadku gdy podmiot składający nie złożył zbiorczego wykazu, do składanego pierwszego wykazu uzupełniającego dołącza dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 2 i 3.

3.    W przypadku gdy podmiot składający złożył zbiorczy wykaz, do składanego wykazu uzupełniającego dołącza odpowiednio dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 3, oraz oświadczenia, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 1 i 2.

§ 5. 1. Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 27a ustawy, składa do dysponenta Funduszu informację o zapotrzebowaniu na nielimitowane środki finansowe Funduszu z przeznaczeniem na wypłaty świadczeń objętych wykazem zbiorczym lub wykazem uzupełniającym.

2. Na podstawie informacji, o której mowa w ust. 1, dysponent Funduszu przekazuje środki finansowe Funduszu na wyodrębniony w wojewódzkim urzędzie pracy rachunek Funduszu.

§ 6. 1. Marszałek województwa przekazuje podmiotowi składającemu dwa egzemplarze zbiorczego wykazu oraz niezwłocznie przekazuje odpowiednie środki finansowe na rachunek, o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 4.

2.    Podmiot składający, po otrzymaniu dwóch egzemplarzy zbiorczego wykazu i środków finansowych, niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od dnia ich otrzymania, wypłaca świadczenia osobom uprawnionym.

3.    Podmiot składający, nie później niż w terminie 15 dni od dnia przekazania środków finansowych:

1)    przekazuje na rachunek Funduszu, z którego je otrzymał, różnicę między kwotą otrzymanych środków finansowych a kwotą wypłaconą osobom uprawnionym;

2)    zwraca marszałkowi województwa jeden egzemplarz zbiorczego wykazu zawierający potwierdzenia własnoręcznym podpisem otrzymania świadczeń przez osoby uprawnione lub kopie potwierdzeń dokonania wypłaty świadczeń przekazem pocztowym lub przelewem;

3)    przekazuje do marszałka województwa kopie potwierdzeń odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia społeczne oraz przekazania należności alimentacyjnych.

4.    Do wykazu uzupełniającego stosuje się przepisy ust. 1-3.

§ 7. 1. Wniosek indywidualny składa się w postaci papierowej marszałkowi województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.

2. Do wniosku indywidualnego:

1)    w przypadku gdy wnioskodawcą jest osoba będąca pracownikiem, byłym pracownikiem, osobą zatrudnioną lub osobą, która była zatrudniona na innej podstawie niż stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy, dołącza się odpowiednio dokumenty potwierdzające uprawnienie do świadczeń:

a)    kopię świadectwa pracy lub odpis prawomocnego orzeczenia sądu potwierdzającego okres zatrudnienia,

b)    zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające łączną kwotę niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z wyszczególnieniem kwot oraz tytułów wypłat z okresów niewypłacenia tych świadczeń, podpisane przez osobę uprawnioną do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy,

c)    odpis prawomocnego orzeczenia sądu zasądzającego kwoty przysługujących należności,

d)    inne dowody pozwalające na ustalenie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie;

2)    w przypadku gdy wnioskodawcą jest uprawniony do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika, zmarłego byłego pracownika, zmarłej osoby, która była zatrudniona na innej podstawie niż stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy, dołącza się odpowiednio dokumenty potwierdzające uprawnienie do świadczeń, o których mowa w pkt 1, oraz:

a)    dokument potwierdzający śmierć osoby, o której mowa w pkt 1,

b)    dokument potwierdzający uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej.

§ 8. 1. Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 27a ustawy, składa do dysponenta Funduszu informację o zapotrzebowaniu na nielimitowane środki finansowe Funduszu z przeznaczeniem na wypłaty świadczeń objętych wnioskiem indywidualnym.

2. Na podstawie informacji, o której mowa w ust. 1, dysponent Funduszu przekazuje środki finansowe Funduszu na wyodrębniony w wojewódzkim urzędzie pracy rachunek Funduszu.

§ 9. W przypadku złożenia wniosku indywidualnego marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, może wystąpić do podmiotu, o którym mowa w art. 15 ust. 1 ustawy, lub do osoby upoważnionej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, do reprezentowania przedsiębiorcy zagranicznego w oddziale albo w przedstawicielstwie, lub do osoby reprezentującej instytucję kredytową albo zagraniczny zakład ubezpieczeń, wskazanych we wniosku indywidualnym, o przekazanie odpowiednio:

1)    dokumentów dotyczących daty i okoliczności wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, o której mowa w art. 3-6 i 8 ustawy;

2)    oświadczeń, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 1 i 2, dotyczących pracownika lub byłego pracownika;

3)    dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 3 i § 7 ust. 2 pkt 1 lit. b.

§ 10. Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, zatwierdza wysokość świadczeń do wypłaty z Funduszu, zawiadamia osobę uprawnioną o terminie wypłaty i wysokości tych świadczeń, a następnie niezwłocznie dokonuje wypłaty tych świadczeń na rzecz osoby uprawnionej na rachunek wskazany przez tę osobę albo przekazem pocztowym oraz niezwłocznie zawiadamia o dokonanej wypłacie świadczeń podmiot lub osoby, o których mowa w § 9.

§ 11. Podmiot składający, osoba uprawniona do świadczeń z Funduszu oraz podmiot lub osoby, o których mowa w § 9, zawiadamiają marszałka województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na uprawnienie do świadczeń ze środków Funduszu.

§ 12. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.¹

Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej: E. Rafalska

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 października 2017 r. (poz. 2041)

Załącznik nr 1

WZÓR

Nazwa i adres podmiotu składającego¹'

(miejscowość i data)

ZBIORCZY WYKAZ

niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Marszałek województwa²'

Numer identyfikacyjny REGON, o ile został nadany.........................,

numer NIP, o ile został nadany............................

Numer rachunku i nazwa instytucji...........................................

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256

oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą", oświadczam, że od dnia............r. znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu art.....ust.....

ustawy, z uwagi na³'...............................................................................................................................

................................................. oraz że:

1)    osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami spełniającymi warunki, o których mowa w art. 10 lub w art. 11 ustawy;

2)    osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były wypłacone - wnioskowane do wypłaty - świadczenia w związku z niewypłacalnością, która zaistniała wcześniej w odniesieniu do tego samego pracodawcy, zgodnie z art. 13 ustawy.

Część I. Zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Niniejszy zbiorczy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz pierwszy/drugi/trzeci*'.

Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: ......., przez............./w dniu: ..........., przez..........*K

W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała wcześniej, wykazy uzupełniające były składane w dniu: ........., przez

przez...................

Niepotrzebne skreślić.

Objaśnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych (załącznik nr 1):

⁴⁾ Podmiotem składającym zbiorczy wykaz jest pracodawca, zarządca, syndyk, likwidator lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy.

²⁾    Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.

³⁾    Należy wskazać właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych w art. 3-6 i art. 8 ustawy.

⁴⁾    Obowiązuje zachowanie zgodności danych w kolumnach 1 i 2 części I załącznika z danymi wykazanymi w kolumnie 1 i 2 części II załącznika z okresów poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. Część I i część II załącznika należy sporządzić, ujmując, począwszy od nr 1 liczby porządkowej, osoby pozostające w stosunku pracy w dniu niewypłacalności pracodawcy; następnie osoby, z którymi rozwiązano stosunek pracy:

-    w dniu niewypłacalności pracodawcy,

-    w kolejnych dniach poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy (im data rozwiązania stosunku pracy jest bardziej odległa od dnia niewypłacalności pracodawcy, tym na dalszym miejscu w wykazie powinien być ujęty były pracownik).

Przed złożeniem zbiorczego wykazu podmiot może zasięgnąć informacji u marszałka województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, o obowiązującej wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

Jeżeli zbiorczy wykaz jest składany w związku z ponowną niewypłacalnością pracodawcy - w części I załącznika należy ujmować wyłącznie:

1)    osoby, których roszczenia nie były zaspokajane w przypadku poprzedniej niewypłacalności, lub

2)    osoby, których łącznie roszczenia z tytułu:

a)    wynagrodzenia za pracę,

b)    wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy) i za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy,

c)    wynagrodzenia za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy",

d)    wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego,

e)    dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 230 § 2 i art. 231 Kodeksu pracy, oraz

f)    składek na ubezpieczenia społeczne należnych od pracodawców - zostały zaspokojone za okres krótszy niż trzy miesiące.

W przypadku osób, o których mowa w pkt 2, należy w części II załącznika stosować numer łamany: liczba porządkowa części II załącznika/liczbę porządkową części II załącznika złożonego i zrealizowanego przy poprzedniej niewypłacalności.

⁵⁾    Uwzględnia się osoby spełniające warunki, o których mowa w art. 10 lub w art. 11 ustawy. W kolumnie 4 w części II załącznika należy wskazać datę ustania stosunku pracy pracownika, którego roszczenia pracownicze nie zostały zaspokojone, jeżeli z tą datą wiąże się uprawnienie do otrzymania świadczenia ze środków Funduszu, z uwagi na to, że ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w dniu stanowiącym datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

⁶⁾    Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego w odniesieniu do osób wykazanych w części I załącznika.

⁷⁾    Kolumny od 5 do 7 części I załącznika należy wypełniać z uwzględnieniem art. 14 ust. 1 ustawy, z którego wynika, że łączna kwota świadczeń za okres jednego miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r.

0    emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1383, z późn. zm.), obowiązującego na dzień złożenia zbiorczego wykazu, o którym mowa w art. 15 ust. 1 ustawy.

W przypadku ponownego wystąpienia pracodawcy, w odniesieniu do osób, których roszczenia - przy pierwszej niewypłacalności - zostały zaspokojone za okres krótszy niż 3 miesiące, w kolumnach od 5 do 7 części I załącznika należy wykazywać roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego. Należy uwzględniać aktualnie obowiązujące przeciętne wynagrodzenie miesięczne. W przypadku gdy okres dopełnienia nie obejmuje pełnego miesiąca, przeciętne miesięczne wynagrodzenie należy uwzględnić w ułamkowej części tej kwoty, proporcjonalnej do okresu niepełnego miesiąca, za który roszczenia podlegają zaspokojeniu.

W przypadku gdy w części II załącznika wystąpią dane dotyczące czterech miesięcy kalendarzowych - w kolumnie 5 części I załącznika (I miesiąc) należy wpisać dane stanowiące sumę danych z dwóch okresów ujętych w dwóch osobnych miesiącach kalendarzowych („I miesiącu kalendarzowym" i „IV miesiącu kalendarzowym") stanowiącą łącznie dane za jeden pełny miesiąc kalendarzowy.

⁸⁾    Kolumnę 8 części I załącznika należy wypełniać z uwzględnieniem:

-    art. 14 ust. 2 ustawy, z którego wynika, że kwota świadczenia nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaśnień,

-    art. 12 ust. 5 ustawy, z którego wynika, że świadczenie może być wypłacone, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, oraz z uwzględnieniem art. 12 ust. 6 ustawy.

⁹⁾    Kolumny od 9 do 13 części I załącznika należy wypełnić z uwzględnieniem art. 14 ust. 3 ustawy, z którego wynika, że wypłata świadczenia z tytułu odszkodowania, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy, oraz z tytułu odprawy pieniężnej, przysługującej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2016 r. poz. 1474), nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaśnień, lub jego wielokrotności, w przypadku gdy wymiar świadczenia stanowi wielokrotność wynagrodzenia stanowiącego podstawę do jego ustalenia.

¹⁰⁾    Kolumny od 9 do 13 części I załącznika oraz kolumny od 30 do 34 części II załącznika należy wypełnić z uwzględnieniem art. 12 ust. 5 ustawy, z którego wynika, że świadczenia z tytułu niewypłaconych odpraw, a także odszkodowań są zaspokajane ze środków Funduszu, gdy ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tej dacie, oraz z uwzględnieniem art. 12 ust. 6 ustawy.

ⁿ⁾ W kolumnie 15 części I załącznika należy wpisać kwotę stanowiącą podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, ustaloną odpowiednio od kwot wykazanych w kolumnach 5-8, które zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778) oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy

1    Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1949) stanowią podstawę wymiaru tych składek. W kolumnach od 16 do 19 części I załącznika należy wpisać kwoty składek na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 3 ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy. Należy też uwzględnić obowiązującą pracodawcę stopę procentową

składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnej z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1773).

¹²⁾    W części I załącznika w kolumnie 20 należy wpisać kwotę z kolumny 14, w kolumnie 21 należy wpisać kwotę z kolumny 16, w kolumnie 22 należy wpisać sumę kwot z kolumn 20 i 21.

¹³⁾    W kolumnach od 23 do 29 części I załącznika podmiot określony w pkt 1 objaśnień wypisuje potrącenia od kwot wykazanych w kolumnie 20 części I załącznika.

Zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2032, z późn. zm.), w tym po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe - wykazanych w kolumnach od 26 do 28 części I załącznika -finansowanych ze środków ubezpieczonego, ustalonych odpowiednio od kwot wykazanych w tej części załącznika w kolumnie 15. Kwoty składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, analogicznie jak zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych i składki na ubezpieczenie zdrowotne - z kwoty zatwierdzonej do wypłaty, wykazanej w kolumnie 20 części I załącznika, pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na którego konto zostały przekazane środki z Funduszu.

Przy ustalaniu składek, wykazywanych w kolumnach od 26 do 28 części I załącznika, nalicza się je odpowiednio od kwot wykazanych w tej części załącznika w kolumnie 15, tj. po uwzględnieniu: przepisów ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oraz przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, tj. od kwot stanowiących podstawę wymiaru składek.

W kolumnie 23 części I załącznika należy wpisać kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczoną odpowiednio    (tj. po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków

ubezpieczonego/pracownika) od kwoty świadczeń wykazanej w tej części załącznika w kolumnie 20, po odliczeniu, zgodnie z art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938) - wykazanej w tej części załącznika w kolumnie 24 - kwoty składki na ubezpieczenie zdrowotne. Odliczeniu od podatku podlega kwota nieprzekraczająca stopy procentowej tej składki określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

W kolumnie 25 części I załącznika należy wpisać kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, finansowanej przez ubezpieczonego - stanowiącą różnicę pomiędzy obowiązującą wysokością składki na ubezpieczenie zdrowotne, odpowiadającą stopie procentowej tej składki określonej w art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a wysokością składki odpowiadającą stopie procentowej tej składki określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

¹⁴⁾    W kolumnie 24 części I załącznika należy wpisać kwotę obliczoną według stopy procentowej określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

¹⁵⁾    W kolumnie 30 części I załącznika należy wpisać kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy kwotą wykazaną w tej części załącznika w kolumnie 20 a sumą kwot potrąceń z kolumn: od 23 do 29. Potrącenia wykazane w kolumnach od 23 do 29 części I załącznika pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na którego konto zostały przekazane środki Funduszu.

¹⁶⁾    Reprezentacja podmiotu składającego powinna być zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych. Wymóg opatrzenia wykazu czytelnym podpisem podmiotu składającego dotyczy wyłącznie postaci papierowej dokumentu.

¹⁷⁾    Wynagrodzenia, określone w art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a-c ustawy, oraz dodatki wyrównawcze, określone w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g ustawy, oraz odprawy pieniężne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługujące na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników, a także ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. e ustawy, przysługujący za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający i odszkodowania, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. f ustawy, wykazuje się w części II załącznika w kwotach brutto należnych, a niewypłaconych pracownikom.

Część II załącznika stanowi wyciąg z dokumentów źródłowych dotyczących niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów określonych w art. 12 ust. 2 ustawy, a wynagrodzenia wykazywane w części II załącznika w kolumnach od 5 do 9, od 11 do 15, od 17 do 21 i od 23 do 27 obejmują: w - wynagrodzenie za pracę,

wp - wynagrodzenie za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

z - wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego, przypadającego w okresie, o którym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy, dw - dodatek wyrównawczy, o którym mowa w art. 230 § 2 i art. 231 Kodeksu pracy.

W przypadku ponownego wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, w odniesieniu do osób, których roszczenia - przy pierwszej niewypłacalności - zostały zaspokojone za okres krótszy niż 3 miesiące, w części II załącznika należy wykazywać wyłącznie roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego.

Ekwiwalent za urlop, wykazywany w części II załącznika, w kolumnie 29 obejmuje ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należny za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający.

Roszczenie wykazywane w części II załącznika w kolumnach 30 i 31 obejmuje odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy.

¹⁸⁾    Należy uzupełnić o nazwę miesiąca i rok, w przypadku gdy należności obejmują okres pełnego miesiąca kalendarzowego; w przeciwnym przypadku podać również przedział czasu w danym miesiącu kalendarzowym, z wyszczególnieniem dni, miesiąca i roku, który obejmują wykazywane należności. Należy wypełnić z uwzględnieniem art. 12 ust. 3 ustawy, z którego wynika, że wynagrodzenia określone w art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a-c ustawy oraz dodatki, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g ustawy, są zaspokajane ze środków Funduszu za okres nie dłuższy niż 3 miesiące bezpośrednio poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy albo za okres nie dłuższy niż 3 miesiące bezpośrednio poprzedzające ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, oraz z uwzględnieniem art. 12 ust. 6 ustawy.

Przez „okres nie dłuższy niż 3 miesiące" należy rozumieć nie więcej niż trzy pełne miesiące kalendarzowe lub dwa pełne miesiące kalendarzowe i sumę dwu okresów w dwu osobnych miesiącach kalendarzowych stanowiącą łącznie jeden (trzeci) miesiąc kalendarzowy.

Przez „I miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc kalendarzowy, w którym wystąpił dzień niewypłacalności pracodawcy (w przypadku osób pozostających w zatrudnieniu w tym dniu), lub miesiąc kalendarzowy, w którym nastąpiło rozwiązanie stosunku pracy.

Przez „II miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc poprzedzający „I miesiąc kalendarzowy".

Przez „III miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc poprzedzający „II miesiąc kalendarzowy".

Przez „IV miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc poprzedzający „III miesiąc kalendarzowy", który wystąpi tylko w przypadku, gdy dzień niewypłacalności pracodawcy lub dzień rozwiązania stosunku pracy wystąpi w innym dniu niż ostatni dzień „I miesiąca kalendarzowego".

WZÓR

Nazwa i adres podmiotu składającego¹'

WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

(miejscowość i data)

Marszałek województwa²'

Numer identyfikacyjny REGON, o ile został nadany...............,

numer NIP, o ile został nadany.............................

Numer rachunku i nazwa instytucji.........................................................................

Na podstawie art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256

oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą", oświadczam, że od dnia............r. znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu art..... ust.....

ustawy, z uwagi na³'.....................................................................................................................................................................oraz że:

1)    osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami spełniającymi warunki, o których mowa w art. 10 lub w art. 11 ustawy;

2)    osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były wypłacone - wnioskowane do wypłaty - świadczenia w związku z niewypłacalnością, która zaistniała wcześniej w odniesieniu do tego samego pracodawcy, zgodnie z art. 13 ustawy.

ZBIORCZY WYKAZ niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy został złożony w dniu .................../nie był składany*'.

Niniejszy WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY jest: pierwszym/drugim/trzecim/czwartym*' wykazem uzupełniającym.

Poprzedni WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY został złożony w dniu ........

Niniejszy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz pierwszy/drugi/trzeci*'.

Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: ........, przez............./w dniu: ..........., przez...........*'.

W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała wcześniej, wykazy uzupełniające były składane w dniu: ...., przez.........../w dniu: .....

przez.............*'.

*' Niepotrzebne skreślić.

Wnioskowane do zaspokojenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem", w wysokości skorygowanej

do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia zgodnie z art. 14 ustawy.

Na łączną kwotę...........................................zł    .........................................................................

słownie: ..................................................zł    (czytelny podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń

woli w imieniu podmiotu składającego¹⁵⁾)

Główny księgowy    Marszałek województwa

(data i podpis)    (data i podpis)

Bank..............................................................

Nr r-ku Funduszu ........................................

K>

O

4-*

Objaśnienia do wykazu uzupełniającego niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

(załącznik nr 2):

Podmiotem składającym jest pracodawca, zarządca, syndyk, likwidator lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy.

²⁾    Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.

³⁾    Należy wskazać właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych w art. 3-6 i art. 8 ustawy.

⁴⁾    Jeżeli w wykazie uzupełniającym zostaje ujęta - w związku z rozwiązaniem stosunku pracy po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy - osoba, która była uprzednio objęta zbiorczym wykazem (z tytułu wynagrodzeń za okres nie dłuższy niż trzy ostatnie miesiące poprzedzające dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy), należy w wykazie uzupełniającym stosować numer łamany: liczba porządkowa w części II załącznika/liczbę porządkową w części II wykazu zbiorczego.

⁵⁾    Uwzględnia się osoby spełniające warunki, o których mowa w art. 10 lub w art. 11 ustawy.

⁶⁾    Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego w odniesieniu do osób wykazanych w części I załącznika.

⁷⁾    Kolumnę 8 części I załącznika należy wypełnić z uwzględnieniem art. 12 ust. 5 ustawy, zgodnie z którym roszczenia z tytułu niewypłaconych świadczeń są zaspokajane ze środków Funduszu, gdy rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po dacie wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, oraz z uwzględnieniem art. 12 ust. 6 ustawy.

⁸⁾    Kolumny od 9-13 części I załącznika oraz kolumny 30-34 części II załącznika wypełnić z uwzględnieniem art. 12 ust. 5 ustawy, zgodnie z którym świadczenia z tytułu niewypłacanych odpraw, a także odszkodowań są zaspokajane ze środków Funduszu, gdy ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące po tej dacie, z uwzględnieniem art. 12 ust. 6 ustawy oraz z uwzględnieniem art. 14 ust. 2 ustawy, z którego wynika, że kwota świadczenia z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy", przysługującego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający, nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 11 objaśnień.

⁹⁾    W kolumnie 15 części I załącznika należy wpisać kwotę stanowiącą podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, ustaloną odpowiednio od kwot wykazanych w tej części załącznika w kolumnach 5-8, które zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778) oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1949) stanowią podstawę wymiaru tych składek. W kolumnach od 16 do 19 części I załącznika należy wpisać kwoty składek na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 3 ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy. Należy też uwzględnić obowiązującą pracodawcę stopę procentową składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1773).

W kolumnie 20 części I załącznika należy wpisać kwotę z kolumny 14, w kolumnie 21 należy wpisać kwotę z kolumny 16, w kolumnie 22 należy wpisać sumę kwot z kolumn 20 i 21.

Kolumnę 20 części I załącznika należy wypełniać z uwzględnieniem art. 14 ust. 1 ustawy, zgodnie z którym łączna kwota świadczenia za okres jednego miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału na podstawie ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1383, z późn. zm.), obowiązującego na dzień złożenia wykazu uzupełniającego, o którym mowa w art. 15 ust. 2 ustawy. W przypadku gdy wymiar świadczenia stanowi wielokrotność jednomiesięcznego wynagrodzenia, stanowiącego podstawę do jego ustalenia (np. odprawa dwu- lub trzymiesięczna; odszkodowanie dwumiesięczne), kwota świadczenia nie może przekroczyć odpowiedniej wielokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału.

W kolumnach od 23 do 29 części I załącznika podmiot określony w pkt 1 objaśnień wpisuje potrącenia od kwot wykazanych w tej części załącznika w kolumnie 20.

W kolumnie 30 części I załącznika należy wpisać kwotę stanowiącą różnicę między kwotą z kolumny 20 i kwotą stanowiącą sumę potrąceń z kolumn 23-29 części I załącznika.

Zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2032, z późn. zm.), w tym po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe - wykazanych w kolumnach od 26 do 28 części I załącznika - finansowanych ze środków ubezpieczonego, ustalonych odpowiednio od kwot wykazanych w tej części załącznika w kolumnie 15. Kwoty składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, analogicznie jak zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych i składki na ubezpieczenie zdrowotne - z kwoty zatwierdzonej do wypłaty, wykazanej w kolumnie 20 części I załącznika, pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na którego konto zostały przekazane środki z Funduszu. Przy ustalaniu składek, wykazywanych w kolumnach od 26 do 28 części I załącznika, nalicza się je odpowiednio od kwot wykazanych w tej części załącznika w kolumnie 20, tj. po uwzględnieniu:

- przepisów ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oraz przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, tj. od kwot stanowiących podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy.

W kolumnie 23 części I załącznika należy wpisać kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczoną odpowiednio (tj. po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków ubezpieczonego/pracownika) od kwoty świadczeń wykazanej w kolumnie 20 części I załącznika, po odliczeniu, zgodnie z art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938) - wykazanej w tej części załącznika w kolumnie 24 - kwoty składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Odliczeniu od podatku podlega kwota nieprzekraczająca stopy procentowej tej składki określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

W kolumnie 24 części I załącznika należy wpisać kwotę obliczoną według stopy procentowej określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

W kolumnie 25 części I załącznika należy wpisać kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne finansowanej przez ubezpieczonego - stanowiącą różnicę pomiędzy obowiązującą wysokością składki na ubezpieczenie zdrowotne, odpowiadającą stopie procentowej tej

składki określonej w art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a wysokością składki odpowiadającą stopie procentowej tej składki określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

Reprezentacja podmiotu składającego powinna być zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych. Wymóg opatrzenia wykazu czytelnym podpisem podmiotu składającego dotyczy wyłącznie postaci papierowej dokumentu. Wynagrodzenia, określone w art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a-c ustawy, oraz dodatki wyrównawcze, określone w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g ustawy, oraz odprawy pieniężne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługujące na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2016 r. poz. 1474), a także ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. e ustawy, przysługujący za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający i odszkodowania, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. f ustawy, wykazuje się w części II załącznika w kwotach brutto należnych, a niewypłaconych pracownikom.

Część II załącznika stanowi wyciąg z dokumentów źródłowych dotyczących niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów określonych w art. 12 ust. 2 ustawy, a wynagrodzenia wykazywane w części II załącznika w kolumnach od 5 do 9, od 11 do 15 i od 17 do 21 obejmują: w - wynagrodzenie za pracę,

wp - wynagrodzenie za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy -przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

z - wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,

wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego, przypadającego w okresie, o którym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy,

dw - dodatek wyrównawczy, o którym mowa w art. 230 § 2 i art. 231 Kodeksu pracy.

W przypadku ponownego wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, w odniesieniu do osób, których roszczenia - przy pierwszej niewypłacalności - zostały zaspokojone za okres krótszy niż 3 miesiące, w części II załącznika należy wykazywać wyłącznie roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego.

Ekwiwalent za urlop wykazywany w części II załącznika w kolumnie 29 obejmuje ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należny za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający.

Roszczenie wykazywane w części II załącznika w kolumnach 30 i 31 obejmuje odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy.

Należy uzupełnić o nazwę miesiąca, w przypadku gdy należności obejmują okres pełnego miesiąca kalendarzowego; w przeciwnym przypadku podać również przedział czasu w danym miesiącu kalendarzowym, który obejmują wykazywane należności.

Przez „okres nie dłuższy niż 3 miesiące" należy rozumieć nie więcej niż trzy pełne miesiące kalendarzowe lub dwa pełne miesiące kalendarzowe i sumę dwóch okresów w dwóch osobnych miesiącach kalendarzowych stanowiącą łącznie jeden (trzeci) miesiąc kalendarzowy.

(nazwisko, imię (imiona), nazwisko rodowe pracownika) (numer PESEL, a w razie gdy nie nadano numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)

(data urodzenia) (obywatelstwo)

(płeć)

adres zameldowania na pobyt stały: adres zamieszkania: (należy wpisać, jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały) adres do korespondencji: (należy wpisać, jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały i adres zamieszkania)

Marszałek województwa²

WNIOSEK

o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą": art. 16 ust. 1 (dotyczy roszczeń pracowników przedsiębiorców prowadzących działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)/art. 17 ust. 2 (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów i przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych)* wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem", w wysokości³⁾: ...........................................................zł (słownie: ...........................................................)

(nazwa instytucji)

2) przekazem pocztowym na adres:.............................

1.    Nazwa i adres pracodawcy........................................

2.    Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń.........................................................

Podstawa prawna świadczenia pracy........................i data jej zakończenia..........................................

3.    Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych⁴²

1) za I miesiąc (nazwa miesiąca i rok).....................................w łącznej kwocie.......................................zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby.......zł

w okresie od....................do..............................

za II miesiąc (nazwa miesiąca i rok)...................w łącznej kwocie.......................................zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby.......zł

w okresie od..................do...............................

za III miesiąc (nazwa miesiąca i rok)................... w łącznej kwocie....................................... zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby.......zł

w okresie od.................do...............................

za IV miesiąc (nazwa miesiąca i rok)...................w łącznej kwocie.......................................zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby.......zł

w okresie od................do...............................

2)    z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługującej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2016 r. poz. 1474)

I- miesięcznej...................w kwocie...................................... zł

II- miesięcznej...................w kwocie......................................zł

III- miesięcznej..................w kwocie...................................... zł

3)    z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy":

I- miesięcznego....................w kwocie.......................................zł

II- miesięcznego...................w kwocie........................................ zł

4)    z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1

Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający..................................zł.

4. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)* kwotę(-ty) ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778).

5.    Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia są/nie są*⁾ dokonywane potrącenia na zaspokajanie należności alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w Kodeksie pracy.

6.    Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone przez pracodawcę, zarządcę, syndyka, likwidatora lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

7. Oświadczam, że posiadam/nie posiadam*⁾ orzeczenie(-nia) o niepełnosprawności w stopniu: znacznym/ umiarkowanym/lekkim*⁾.

8.    Oświadczam, że posiadam/nie posiadam*⁾ ustalone(go) prawo(-wa) do emerytury lub renty.

9.    Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

10.    Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego

11.    Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

12.    Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające kwotę niezaspokojonych roszczeń oraz dokumenty potwierdzające uprawnienie do świadczeń.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma*⁾ odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

* Niewłaściwe skreślić.

(czytelny podpis wnioskodawcy i dane kontaktowe)

Objaśnienia do wniosku o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń

pracowniczych:

⁴⁾ Wnioskodawcą jest osoba uprawniona do złożenia wniosku, o której mowa w art. 16 ust. 1 ustawy, tj. pracownik lub były pracownik, albo uprawniony do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika lub zmarłego byłego pracownika.

²⁾    Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.

³⁾    Należy podać kwoty brutto.

⁴⁾    Wypełniając pkt 3 - zarówno przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń za okresy poprzedzające, jak i następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy -należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy - w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu, art. 12 ust. 3 ustawy - dotyczące okresów przed i po dniu niewypłacalności pracodawcy oraz art. 12 ust. 6 ustawy. Należy podawać kwoty główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

Wypełniając ppkt 1, należy podać łączną kwotę w rozliczeniu miesięcznym:

a)    niewypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

b)    niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

c)    niewypłaconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego,

d)    niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (podać również w pozycji „w tym"),

e)    niewypłaconego dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 230 § 2 i art. 231 Kodeksu pracy, jeżeli roszczenie pracownicze z tego tytułu jest niezaspokojone za okres 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub za okres 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, a także w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po dacie wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, w przypadkach oddalenia wniosku o ogłoszenie upadłości pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy.

Wypełniając ppkt 2, należy podać kwotę należnej odprawy pieniężnej (jednomiesięcznej, dwumiesięcznej lub trzymiesięcznej), jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tej dacie.

Wypełniając ppkt 3, należy podać kwotę odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tej dacie.

Wypełniając ppkt 4, należy podać kwotę ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tym dniu.

(Wypełnia marszałek województwa)

I.    Kwoty świadczeń z Funduszu obliczone na podstawie kwot wskazanych w ust. 3 pkt 1

i 2 wniosku, ustalone do wypłaty w wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 14 ust. 1-3 ustawy:

1)    I miesiąc (nazwa miesiąca i rok)..................w łącznej kwocie..................zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby..............zł

w okresie od ..............do...............

II    miesiąc (nazwa miesiąca i rok)..................w    łącznej    kwocie..................zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby..............zł

w okresie od ..............do...............

III    miesiąc (nazwa miesiąca i rok)..................w łącznej kwocie..................zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby..............zł

w okresie od ..............do...............

IV    miesiąc (nazwa miesiąca i rok)..................w łącznej kwocie..................zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby..............zł

w okresie od ..............do...............

2)    odprawa pieniężna, o której    mowa w ust. 3 pkt 2 wniosku:

I- miesięczna..................w kwocie...................zł

II- miesięczna..................w kwocie...................zł

III- miesięczna..................w kwocie...................zł

3)    odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia...........zł

I- miesięczne..................w kwocie..................zł

II- miesięczne..................w    kwocie..................zł

4)    ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy...................zł

II.    Łączna kwota wnioskowanych świadczeń (1 + 2 + 3 + 4) ......................................................zł

III.    Zatwierdzono do wypłaty z Funduszu na rzecz ........................................................

(imię i nazwisko osoby uprawnionej). Łączna kwota świadczeń ustalona do wypłaty

z Funduszu ......................zł (słownie złotych .....................................................)

Składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracodawcy

......................................zł (słownie złotych ......................................................)

na łączną kwotę.......................................... zł (słownie złotych ...........................)

z tytułu niewypłacalności pracodawcy: ..................................................................,

(nazwa i adres)

która wystąpiła w dniu: ....................z przesłanki, o której mowa w art......ust.

ustawy.

Marszałek województwa (data i podpis)

IV.^ Potrącenia od zatwierdzonych do wypłaty świadczeń i składki na ubezpieczenia społeczne, finansowane ze środków pracodawcy:

1. składki na ubezpieczenia społeczne:

podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe:

-    w przypadku gdy nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru ..........zł,

-    w przypadku gdy przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru ..........zł,

podstawa wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne:

.............zł,

kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.....................zł,

z tego:

1)    ze środków pracownika - .....%, w kwocie .... zł

a)    składka emerytalna -     %,    w kwocie .... zł

b)    składka rentowa -     %,    w kwocie .... zł

c)    składka chorobowa -    .....%, w kwocie .... zł

2)    ze środków pracodawcy - .....%,    w kwocie .... zł

a)    składka emerytalna -     %,    w kwocie .... zł

b)    składka rentowa -     %,    w kwocie .... zł

c)    składka wypadkowa - .....%²⁾, w kwocie .... zł

2.    składka na ubezpieczenie zdrowotne...............%:

kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki.....zł

1) kwota potrącana od podatku dochodowego(...%³⁾) .....zł

2) kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego⁴⁾........%, .................................zł

3)    kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (1 + 2) -..........zł

3.    zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ...%

kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku .... zł kwota naliczonego podatku ......................zł, w tym:

-    wynagrodzenie płatnika (.....%) - kwota ......zł

-    kwota do przekazania do urzędu skarbowego .... zł

Urząd Skarbowy w ................................

V. Potrącenia z tytułu alimentów.....................zł

VI. Kwota świadczeń do wypłaty netto..................zł

VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku

Kwotę świadczeń do wypłaty netto przekazano wnioskodawcy w dniu: ...............................

1)    przelewem na rachunek numer: ............................................................

w.................................................................................................................

(nazwa instytucji)

2)    przekazem pocztowym na adres:

Marszałek województwa (data i podpis)

Objaśnienia do części wniosku, którą wypełnia marszałek województwa:

Wypełnia marszałek województwa, stosując odpowiednio:

-    art. 14 ustawy, a także:

-    przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046, z późn. zm.) (tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych),

-    przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się - odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z przepisami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1949) stanowią podstawę wymiaru składek; w przypadku wypłaty kwot świadczeń osobom uprawnionym po śmierci pracownika - kwot tych nie uwzględnia się w podstawie wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.

²⁾    Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1773).

³⁾    Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938) a składką obliczoną według stopy procentowej określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2032, z późn. zm.).

⁴⁾    Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

1

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 grudnia 2011 r. w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. poz. 1635), które zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. o zmianie ustawy o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy oraz ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. poz. 1557) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.