|
|
 |
Dziennik Ustaw 1998 Nr 138 poz. 893 - Określenie wzoru formularza oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez radnych
ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 9 listopada 1998 r.
w sprawie określenia wzoru formularza oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez radnych.
(Dz. U. z dnia 13 listopada 1998 r.)
Na podstawie art. 24h ust. 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie terytorialnym (Dz. U. z 1996 r. Nr 13, poz. 74, Nr 58, poz. 261, Nr 106, poz. 496 i Nr 132, poz. 622 oraz z 1997 r. Nr 9, poz. 43, Nr 106, poz. 679, Nr 107, poz. 686, Nr 113, poz. 734 i Nr 123, poz. 775) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się wzór formularza oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez radnych, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.
ZAŁĄCZNIK
Poufne po wypełnieniu
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
Ja, niżej podpisany(a) ...................................... (imiona i nazwisko) legitymujący(a) się ......................................... (należy podać nr dowodu osobistego oraz organ wydający) urodzony(a) .......... w .................................... (data) (miejsce) zamieszkały(a) .............................................. (dokładny adres) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie terytorialnym (Dz. U. z 1996 r. Nr 13, poz. 74, Nr 58, poz. 261, Nr 106, poz. 496 i Nr 132, poz. 622 oraz z 1997 r. Nr 9, poz. 43, Nr 106, poz. 679, Nr 107, poz. 686, Nr 113, poz. 734 i Nr 123, poz. 775), zgodnie z art. 24h ust. 1 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I. Zasoby pieniężne: ............................................................... ............................................................... ...............................................................
II. Nieruchomości: 1. Dom (należy podać powierzchnię całkowitą, adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, wielkość udziału): a) ......................................................... b) ......................................................... c) ......................................................... 2. Mieszkanie własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne (należy podać powierzchnię całkowitą, adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, wielkość udziału): a) ......................................................... b) ......................................................... c) ......................................................... 3. Gospodarstwo rolne (należy podać powierzchnię całkowitą, rodzaj gospodarstwa, adres, rodzaj zabudowy, tytuł prawny: własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny - podać jaki): a) ......................................................... b) ......................................................... c) ......................................................... 4. Inne nieruchomości, w tym place, działki, lokale użytkowe (należy podać powierzchnię całkowitą, adres, rodzaj działki, tytuł prawny: własność, współwłasność, dzierżawa, użytkowanie wieczyste, inny - podać jaki, inne dane): a) ......................................................... b) ......................................................... c) .........................................................
III. Udziały i akcje w spółkach prawa handlowego: 1. Udziały (należy podać firmę i siedzibę spółki, liczbę i wielkość udziałów, z zaznaczeniem, czy stanowią pakiet większy, czy mniejszy niż 10% udziałów w spółce): a) ........................................................ b) ........................................................ c) ........................................................ 2. Akcje (należy podać firmę i siedzibę spółki oraz liczbę akcji, z zaznaczeniem, czy stanowią pakiet większy, czy mniejszy niż 10% akcji w spółce): a) ......................................................... b) ......................................................... c) .........................................................
IV. Mienie nabyte od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego: 1. Ruchomości (należy podać rodzaj nabytego mienia, datę nabycia, podmiot zbywający): a) ........................................................ b) ........................................................ c) ........................................................ 2. Nieruchomości (należy podać składniki nabytego mienia, datę nabycia, podmiot zbywający): a) ........................................................ b) ........................................................ c) ........................................................
V. Prowadzona działalność gospodarcza (należy podać przedmiot działalności, rodzaj mienia wykorzystywanego do prowadzenia działalności gospodarczej, adres, datę rozpoczęcia, dane dotyczące dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności): 1. Na własny rachunek: a) ........................................................ b) ........................................................ c) ........................................................ 2. Wspólnie z innymi osobami: a) ........................................................ b) ........................................................ c) ........................................................ 3. Zarządzanie działalnością gospodarczą, w tym przedstawicielstwo lub pełnomocnictwo w prowadzeniu działalności: a) ........................................................ b) ........................................................ c) ........................................................
VI. Stanowiska zajmowane w spółkach prawa handlowego: 1. Członkostwo we władzach zarządzających, kontrolnych, rewizyjnych spółek prawa handlowego, pełnomocnictwo handlowe (należy podać firmę i siedzibę spółki, rodzaj stanowiska, datę powołania, z zaznaczeniem, czy w spółce uczestniczą komunalne osoby prawne lub podmioty gospodarcze, w których uczestniczą takie osoby): a) ........................................................ b) ........................................................ c) ........................................................ 2. Członkostwo we władzach zarządzających, kontrolnych, rewizyjnych spółek prawa handlowego, pełnomocnictwo handlowe (należy podać firmę i siedzibę spółki, rodzaj stanowiska, datę powołania, z zaznaczeniem, czy w spółce uczestniczą komunalne osoby prawne lub podmioty gospodarcze, w których uczestniczą takie osoby) sprawowane w wyniku wyznaczenia przez gminę do reprezentowania w spółce mienia komunalnego (należy także podać wysokość otrzymywanego w poszczególnych spółkach wynagrodzenia, łącznie z dietami z tytułu pełnienia funkcji): a) ......................................................... b) ......................................................... c) .........................................................
VII. Inne dane o stanie majątkowym: ........................................................ ........................................................ ........................................................ Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu.
................... ..................... (miejscowość, data) (podpis)
Pozycje
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 356, 357, 358, 359, 360, 361, 362, 363, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440, 441, 442, 443, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 450, 451, 452, 453, 454, 455, 456, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 463, 464, 465, 466, 467, 468, 469, 470, 471, 472, 473, 474, 475, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 482, 483, 484, 485, 486, 487, 488, 489, 490, 491, 492, 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505, 506, 507, 508, 509, 510, 511, 512, 513, 514, 515, 516, 517, 518, 519, 520, 521, 522, 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529, 530, 531, 532, 533, 534, 535, 536, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548, 549, 550, 551, 552, 553, 554, 555, 556, 557, 558, 559, 560, 561, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 595, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, 614, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 663, 664, 665, 666, 667, 668, 669, 670, 671, 672, 673, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 697, 698, 699, 700, 701, 702, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 737, 738, 739, 740, 741, 742, 743, 744, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 775, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 795, 796, 797, 798, 799, 800, 801, 802, 803, 804, 805, 806, 807, 808, 809, 810, 811, 812, 813, 814, 815, 816, 817, 818, 819, 820, 821, 822, 823, 824, 825, 826, 827, 828, 829, 830, 831, 832, 833, 834, 835, 836, 837, 838, 839, 840, 841, 842, 843, 844, 845, 846, 847, 848, 849, 850, 851, 852, 853, 854, 855, 856, 857, 858, 859, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 866, 867, 868, 869, 870, 871, 872, 873, 874, 875, 876, 877, 878, 879, 880, 881, 882, 883, 884, 885, 886, 887, 888, 889, 890, 891, 892, 893, 894, 895, 896, 897, 898, 899, 900, 901, 902, 903, 904, 905, 906, 907, 908, 909, 910, 911, 912, 913, 914, 915, 916, 917, 918, 919, 920, 921, 922, 923, 924, 925, 926, 927, 928, 929, 930, 931, 932, 933, 934, 935, 936, 937, 938, 939, 940, 941, 942, 943, 944, 945, 946, 947, 948, 949, 950, 951, 952, 953, 954, 955, 956, 957, 958, 959, 960, 961, 962, 963, 964, 965, 966, 967, 968, 969, 970, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 979, 980, 981, 982, 983, 984, 985, 986, 987, 988, 989, 990, 991, 992, 993, 994, 995, 996, 997, 998, 999, 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011, 1012, 1013, 1014, 1015, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030, 1031, 1032, 1033, 1034, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1046, 1047, 1048, 1049, 1050, 1051, 1052, 1053, 1054, 1055, 1056, 1057, 1058, 1059, 1060, 1061, 1062, 1063, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, 1084, 1085, 1086, 1087, 1088, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1095, 1096, 1097, 1098, 1099, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1117, 1118, 1119, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1136, 1137, 1138, 1139, 1140, 1141, 1142, 1143, 1144, 1145, 1146, 1147, 1148, 1149, 1150, 1151, 1152, 1153, 1154, 1155, 1156, 1157, 1158, 1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1171, 1172, 1173, 1174, 1175, 1176, 1177, 1178, 1179, 1180, 1181, 1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1189, 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1211, 1212, 1213, 1214, 1215, 1216, 1217, 1218, 1219, 1220, 1221, 1222, 1223, 1224, 1225, 1226, 1227, 1228, 1229, 1230, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1237, 1238, 1239, 1240, 1241, 1242, 1243, 1244, 1245, 1246, 1247, 1248, 1249, 1250, 1251, 1252, 1253, 1254, 1255, 1256, 1257, 1258, 1259, 1260, 1261, 1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1267
|