ROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 26 lutego 2003 r.
w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa
(Dz. U. z dnia 27 lutego 2003 r.)
Na podstawie art. 27c ust. 13 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych:
1) radnego województwa,
2) członka zarządu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa
- stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego województwa
.............., dnia ............r.
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z
prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym
przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić
przynależność poszczególnych składników majątkowych,
dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku
objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i
za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również
wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w
części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ......................................,
(imiona i nazwisko
oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .............................. w ..................
...............................................................
...............................................................
..............................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 27c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............
.............................................................
.............................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:................
.............................................................
.............................................................
- papiery wartościowe:.........................................
.............................................................
.................. na kwotę: ................................
II.
1. Dom o powierzchni: .......... m2, o wartości: .............
tytuł prawny: .............................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ..... m2, o wartości: ...........
tytuł prawny: .............................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ............., powierzchnia: .........
o wartości: ...............................................
rodzaj zabudowy: ..........................................
tytuł prawny: .............................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i
dochód w wysokości: .......................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: .............................................
...........................................................
o wartości: ...............................................
...........................................................
tytuł prawny: .............................................
...........................................................
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem
wojewódzkich osób prawnych lub przedsiębiorców, w których
uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta
udziałów: ................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w
spółce: ..................................................
..........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ...............................................
..........................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy
podać liczbę i emitenta udziałów: ........................
..........................................................
..........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ...............................................
..........................................................
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem
wojewódzkich osób prawnych lub przedsiębiorców, w których
uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta
akcji: ....................................................
...........................................................
...........................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..
...........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać
liczbę i emitenta akcji: ..................................
...........................................................
...........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ................................................
...........................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia
przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,
innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną
i przedmiot działalności): ................................
...........................................................
- osobiście ...............................................
.........................................................
- wspólnie z innymi osobami ...............................
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód
i dochód w wysokości: .....................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem
przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
...........................................................
- osobiście ...............................................
.........................................................
- wspólnie z innymi osobami ...............................
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ..............................................
...........................................................
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...............
...............................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................
.............................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................
.............................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............
.............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej
działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych
z każdego tytułu: .............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i
rok produkcji): ...............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały
udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ...................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............
...............................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II
części A (adres):
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
.......................... ........................
(miejscowość, data) (podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu województwa, skarbnika województwa, kierownika
wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby
zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą
prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu
marszałka województwa1
.............., dnia ............r.
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z
prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym
przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić
przynależność poszczególnych składników majątkowych,
dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku
objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności
pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w
części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ......................................,
(imiona i nazwisko
oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .............................. w ..................
...............................................................
...............................................................
..............................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997
r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez
osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z
1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,
poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.
984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o
samorządzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590
oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz.
1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 27c tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej
wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............
.............................................................
.............................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:................
.............................................................
.............................................................
- papiery wartościowe:.........................................
.............................................................
.................. na kwotę: ................................
II.
1. Dom o powierzchni: ............... m2, o wartości: ........
tytuł prawny: .............................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m2, o wartości: .........
tytuł prawny: .............................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......
o wartości: ...............................................
rodzaj zabudowy: ..........................................
tytuł prawny: .............................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i
dochód w wysokości: .......................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: .............................................
...........................................................
o wartości: ...............................................
...........................................................
tytuł prawny: .............................................
...........................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i
emitenta udziałów:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
...............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ....................................................
...............................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i
emitenta akcji:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
...............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ....................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia
przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,
innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę
prawną i przedmiot działalności): .........................
...........................................................
- osobiście ...............................................
.........................................................
- wspólnie z innymi osobami ...............................
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód
i dochód w wysokości: .....................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem
przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .....
...........................................................
- osobiście ...............................................
.........................................................
- wspólnie z innymi osobami ...............................
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ..............................................
...........................................................
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...........
...........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
.........................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............
.........................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ...............................................
............................................................
2. W spółdzielniach:
...........................................................
...........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
.........................................................
.........................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...........
.........................................................
.........................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ................................................
...........................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
...........................................................
...........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
.........................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............
.........................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: .................................................
............................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej
działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych
z każdego tytułu: .............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i
rok produkcji): ...............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały
udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ...................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............
...............................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II
części A (adres):
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
........................... ........................
(miejscowość, data) (podpis)
_____________
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie
produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.