MONITOR POLSKI

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 30 września 2014 r.

Poz. 838

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 1 września 2014 r.

w sprawie ustalenia wzorów potwierdzeń zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych i wzorów protokołów rejestracji listy kandydatów na radnych oraz wzoru potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta i wzoru protokołu rejestracji kandydata

na wójta, burmistrza i prezydenta miasta

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.¹*) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór:

1)    potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do rady gminy niebędącej miastem na prawach powiatu, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

2)    protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do rady gminy niebędącej miastem na prawach powiatu, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

3)    potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do: rady miasta na prawach powiatu, rady powiatu, sejmiku województwa i rady dzielnicy m.st. Warszawy, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

4)    protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do: rady miasta na prawach powiatu, rady powiatu, sejmiku województwa i rady dzielnicy m.st. Warszawy, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

5)    potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

6)    protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134, poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072.

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. (poz. 838)

Załącznik nr 1

WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIADOREJESTRACJILISTYKANDYDATÓW NARADNYCH W WYBORACH DO RADY GMINYNIEBĘDĄCEJMIASTEMNA PRAWACHPOWIATU

....................................Komisja Wyborcza

(nazwa)

W...............................................................

Okręg wyborczy Nr.....................

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

......................................Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu........................................

(nazwa)

o godz.....................listy kandydatów na radnych do..........................................................................

(nazwa rady)

w okręgu wyborczym nr........., obejmującej 1 kandydata, tj. w liczbie odpowiadającej wymogom

ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”.

Nazwa komitetu wyborczego dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonał

(zaznaczyć właściwe)

I.........................Komisja Wyborcza stwierdziła, że:

(nazwa)

II.........................Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

(nazwa)

1)    dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego; ⁾

2)    dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru

*)

ewidencyjnego PESEL;

3)    upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego); ⁾

4)    wykaz........podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów;

(liczba)

5)    oświadczenie kandydata na radnego o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady ⁾;

6)    oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388); ⁾

7)    informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia; ⁾

8)    dokumenty wymienione w art. 426 § 3 Kodeksu wyborczego, jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim: ⁾

a)    oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, ⁾

b)    oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, ⁾

c)    oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia funkcji; ⁾

9)    pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji ⁾.......................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie kandydata na radnego przez partię polityczną/organizację;*-¹

10)........................................................................................................................................

Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia oraz informacji, o których mowa w pkt 6 i 7, ze względu na to, że kandydat nie był zobowiązany do ich złożenia.¹-¹

..................... Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy

(nazwa)

lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów

wyborców, które rozpocznie się w dniu ..............., o godz............... w siedzibie Komisji

*)

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

Załącznik nr 2

WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJILISTYKANDYDATÓWNA RADNYCHW WYBORACH DO RADY GMINY NIF.BF.DACF.JMIASTF.MNA PRAWACHPOWIATU

...........................Komisja Wyborcza

(nazwa)

W.............................

Okręg wyborczy Nr

PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

I

.....................Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu.........................................

(nazwa)

Str. ... II

Do zgłoszenia zostały dołączone:

1)    dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego; ⁾

2)    dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru

*)

ewidencyjnego PESEL;

3)    upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego); ⁾

4)    wykaz........podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów;

(liczba)

5)    oświadczenie kandydata na radnego o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady;

6)    oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388); ⁾

7)    informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia; ⁾

8)    dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanego dalej „Kodeksem wyborczym”, jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim:

a)    oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia,

b)    oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia,

c)    oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia funkcji;*-¹

9)    pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji ⁾.......................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie kandydata na radnego przez partię polityczną/organizację;*-¹

10)........................................................................................................................................

III

............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów zgłoszono zgodnie

z przepisami Kodeksu wyborczego i postanawia zarejestrować w okręgu wyborczym nr ..... listę

kandydatów, oznaczoną skrótem nazwy Komitetu Wyborczego:

Str. ...

ustalonym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez właściwy organ wyborczy

zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego._

Lista kandydatów na radnych_

Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

(imię i nazwisko)

Zastępca Przewodniczącego

Załącznik nr 3

WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIADOREJESTRACJILISTYKANDYDATÓW NARADNYCH W WYBORACH DO: RADY MIASTANAPRAWACH POWIATU, RADYPOWIATU, SEJMIKU WOJEWÓDZTWA I RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY

....................................Komisja Wyborcza

(nazwa)

W...............................................................

Okręg wyborczy Nr.....................

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

......................................Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu........................................

(nazwa)

o godz.....................listy kandydatów na radnych do..........................................................................

(nazwa rady - sejmiku województwa)

w okręgu wyborczym nr........., obejmującej ............ kandydatów(-a), tj. w liczbie odpowiadającej

wymogom ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”.

Nazwa komitetu wyborczego dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonał

(zaznaczyć właściwe)

I.........................Komisja Wyborcza stwierdziła, że:

(nazwa)

II.........................Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

(nazwa)

1)    dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego; ⁾

2)    dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL; ⁾

3)    upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego); ⁾

4)    wykaz........podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów na radnych;

(liczba)

5)    oświadczenia..... kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie

(liczba)

oraz o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady/sejmiku;

6)    oświadczenia(-e) złożone przez .... kandydatów(-a), o których(-m) mowa w art. 7 ust. 1

(liczba)

ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388);*-¹

7)    informacje(-ę) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r.

poz. 1388), złożone(-ą) przez .......................... kandydatów(-a) w związku z

kandydowaniem

(liczba)

na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia; ⁾

8)    dokumenty wymienione w art. 426 § 3 Kodeksu wyborczego, jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim ⁾:

a)    oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez ... kandydatów(-a), ⁾

(liczba)

b)    oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez ... kandydatów(-a), ⁾

(liczba)

c)    oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia

funkcji, złożone przez.....kandydatów(-a); ⁾

(liczba)

9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*-¹

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie kandydatów(-a) na radnych(-ego) przez partię polityczną/organizację; ⁾

10)....................................................................................................................................................

Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia(-ń) lub informacji, o których mowa

w pkt 6 i 7, ze względu na to, że ............. kandydat(-ów) nie był(-o) zobowiązany(-ch) do ich

złożenia.*-¹

.....................Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy

(nazwa)

lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów

wyborców, które rozpocznie się w dniu ..............., o godz............... w siedzibie Komisji

*)

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

Załącznik nr 4

WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJILISTYKANDYDATÓWNA RADNYCHW WYBORACHDO: RADY MIASTA NA PRAWACHPOWIATU,RADYPOWIATU, SEJMIKUWOJEWÓDZTWA

I RADY DZIELNICYM.ST.WARSZAWY

.......................Komisja Wyborcza

(nazwa)

W.............................

Okręg wyborczy Nr

PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

I

.........................Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu.........................................

(nazwa)

Str. ... II

Do zgłoszenia zostały dołączone:

1)    dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego; ⁾

2)    dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL; ⁾

3)    upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego); ⁾

4)    wykaz........podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów na radnych;

(liczba)

5)    oświadczenia..... kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie

(liczba)

oraz o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady/sejmiku;

6)    oświadczenia(-e) złożone przez .... kandydatów(-a), o których(-m) mowa w art. 7 ust. 1

(liczba)

ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388);*-¹

7)    informacje(-ę) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy

z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożone(ą) przez...........................kandydatów(-a) w związku z kandydowaniem

(liczba)

na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia; ⁾

8)    dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanego dalej „Kodeksem wyborczym”, jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim: ⁾

a)    oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez ... kandydatów(-a), ⁾

(liczba)

b)    oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez ... kandydatów(-a), ⁾

(liczba)

c)    oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia

funkcji, złożone przez.....kandydatów(-a);^ł)

(liczba)

9)    pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*-¹.......................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie poszczególnych kandydatów na radnych przez partię polityczną/organizację; ⁾

10)....................................................................................................................................................

Str. ...

III

............................Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na radnych zgłoszono zgodnie

z przepisami Kodeksu wyborczego i postanawia zarejestrować w okręgu wyborczym nr ..... listę

kandydatów, oznaczoną skrótem nazwy Komitetu Wyborczego:

(skrót nazwy )

ustalonym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez właściwy organ wyborczy

zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego._

Lista kandydatów na radnych_

Str. ...

Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

(imię i nazwisko)

Zastępca Przewodniczącego

Załącznik nr 5

WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIADOREJESTRACJIKANDYDATA NAWÓJTA, BURMISTRZA IPREZYDENTAMIASTA

......................Komisja Wyborcza

(nazwa)

w

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*-*

......................................Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu.........................

(nazwa)

o godz.....................kandydata na.................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta - gminy, miasta))

Nazwa komitetu wyborczego dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonał

(zaznaczyć właściwe)

I.........................Komisja Wyborcza stwierdziła, że:

(nazwa)

II.........................Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

(nazwa)

1)    dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego; ⁾

2)    dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*⁰

3)    upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta ⁾ w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego); ⁾

4)    oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności,

5)    oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388); ⁾

6)    informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia; ⁾

7)    pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji ⁾.............................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację.*⁾

8)    ...........................................................................................................................................................

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

Załącznik nr 6

WZÓRPROTOKOŁUREJESTRACJIKANDYDATANAWÓJTA,BURMISTRZAIPREZYDENTAMIASTA ....................................Komisja Wyborcza

(nazwa)

W...............................................................

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA,

BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*-*

I

................................Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu.........................................................

(nazwa)

rozpatrzyła dokonane w dniu .................................. zgłoszenie kandydata

na.........................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta - gminy, miasta)*)

W zgłoszeniu pełnomocnik wskazał, że Komitet Wyborczy spełnił warunek, o którym mowa w art. 478 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”, gdyż zarejestrował listy kandydatów na radnych w co najmniej połowie okręgów wyborczych w gminie/mieście ⁾, tj. w okręgu nr.....,

Str. ...

nr......, nr ...., nr........, nr......., nr......., rejestrując w każdym z tych okręgów liczbę kandydatów

nie mniejszą od liczby radnych wybieranych w tych okręgach.

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1)    dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego; ⁾

2)    dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*⁰

3)    upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta ⁾ w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego); ⁾

4)    oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności,

5)    oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388); ⁾

6)    informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia; ⁾

7)    pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji ⁾.............................................

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację.*⁾

8)    ...........................................................................................................................................................

III

............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że Komitet Wyborczy spełnił warunek z art. 478

§ 2 Kodeksu wyborczego rejestrując listę kandydatów do rady gminy/miasta ⁾ w co najmniej połowie okręgów wyborczych z liczbą kandydatów w każdym z tych okręgów nie mniejszą od liczby radnych wybieranych w każdym z tych okręgów.

Warunek ten Komitet Wyborczy spełnił w okręgach nr......., nr......, nr......, nr......., nr......., nr.......

...........................Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie

(nazwa)

z przepisami Kodeksu wyborczego i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata na .........................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta - gminy, miasta)*)

Dane o kandydacie:

Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

(imię i nazwisko)

Zastępca Przewodniczącego

/pieczęć Komisji/

7)..........................

1

Niepotrzebne skreślić lub pominąć

..........................., dnia

(miejscowość)