MONITOR POLSKI

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 9 października 2014 r.

Poz. 882

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 1 września 2014 r.

w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.¹*) oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361, z późn. zm.^{1 2}) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. Ustala się dla wyborów do rad gmin niebędących miastem na prawach powiatu wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały.

§ 2. Ustala się dla wyborów do rad miast na prawach powiatu wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.

§ 3. Ustala się dla wyborów do rad dzielnic miasta stołecznego Warszawy wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały.

§ 4. Ustala się dla wyborów do rad powiatów wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.

§ 5. Ustala się dla wyborów do sejmików województw wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały.

§ 6. Ustala się dla wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

§ 7. Ustala się dla wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) przeprowadzanych w sytuacji, o której mowa w art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego, wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały.

§ 8. Ustala się dla ponownego głosowania w wyborach wójta (burmistrza, prezydenta miasta) wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 8 do uchwały.

§ 9. Ustala się dla ponownego głosowania w wyborach wójta (burmistrza, prezydenta miasta) przeprowadzanych w sytuacji, o której mowa w art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego, wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 9 do uchwały.

§ 10. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. (poz. 882)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNEGO

Głosowanie rozpoczęło się w dniu.....................................20.........r. o godz..........i trwało do godz.

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

- 3 -

III. UWAGI I ADNOTACJE

14. ^-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................

15. **⁾ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

16. **⁾ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

17. **⁾ W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

18. **⁾ Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***-¹; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

19. **^- Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***^-; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

20. **^- Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1) ..................................................................................................... ...................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)    (podpis)

2) ..................................................................................................... ...................................

3)    ..................................................................................................... ...................................

4)    ..................................................................................................... ...................................

5)    ..................................................................................................... ...................................

6)    ..................................................................................................... ...................................

7)    ..................................................................................................... ...................................

8)    ..................................................................................................... ...................................

9)    ..................................................................................................... ...................................

(pieczęć Komisji)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

⁾ W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu.....................................20.........r. o godz..........i trwało do godz.

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

- 2 -

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.*-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................

15.*-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

16.*-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..............................................................................................................................................................

17.^ł)W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”

18. ^ł)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**-¹; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

19. *⁾Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**^-; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

20. *⁾Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1) ..................................................................................................... ...................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)    (podpis)

2) ..................................................................................................... ...................................

3)    ..................................................................................................... ...................................

4)    ..................................................................................................... ...................................

5)    ..................................................................................................... ...................................

6)    ..................................................................................................... ...................................

7)    ..................................................................................................... ...................................

8)    ..................................................................................................... ...................................

9)    ..................................................................................................... ...................................

(pieczęć Komisji)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu.....................................20.........r. o godz..........i trwało do godz.

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

- 2 -

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

III. UWAGI I ADNOTACJE

14^-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................

15^-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

16^-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..............................................................................................................................................................

17. ⁾W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”

18. ^ł)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**-¹; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

19. *^-Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**^-; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

20. *⁾Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1) ..................................................................................................... ...................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)    (podpis)

2) ..................................................................................................... ...................................

3)    ..................................................................................................... ...................................

4)    ..................................................................................................... ...................................

5)    ..................................................................................................... ...................................

6)    ..................................................................................................... ...................................

7)    ..................................................................................................... ...................................

8)    ..................................................................................................... ...................................

9)    ..................................................................................................... ...................................

(pieczęć Komisji)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

⁾ W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu.....................................20.........r. o godz..........i trwało do godz.

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców wyłącznie umieszczonych w części A spisu

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

- 2 -

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.*-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................

15.*-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

16.*-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..............................................................................................................................................................

17. ⁾W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”

18. ^ł)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**-¹; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

19. *⁾Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**^-; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

20. *⁾Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1) ..................................................................................................... ...................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)    (podpis)

2) ..................................................................................................... ...................................

3)    ..................................................................................................... ...................................

4)    ..................................................................................................... ...................................

5)    ..................................................................................................... ...................................

6)    ..................................................................................................... ...................................

7)    ..................................................................................................... ...................................

8)    ..................................................................................................... ...................................

9)    ..................................................................................................... ...................................

(pieczęć Komisji)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu.....................................20 r. o godz..........i trwało do godz.

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców wyłącznie umieszczonych w części A spisu

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

- 2 -

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—...........................................................................................................

(nr listy)    (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

III. UWAGI I ADNOTACJE

14^-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................

15^-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

16^-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..............................................................................................................................................................

17. ⁾W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”

18. ^ł)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**-¹; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

19. *^-Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**^-; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

20. *⁾Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...........................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1) ..................................................................................................... ...................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)    (podpis)

2) ..................................................................................................... ...................................

3)    ..................................................................................................... ...................................

4)    ..................................................................................................... ...................................

5)    ..................................................................................................... ...................................

6)    ..................................................................................................... ...................................

7)    ..................................................................................................... ...................................

8)    ..................................................................................................... ...................................

9)    ..................................................................................................... ...................................

(pieczęć Komisji)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*-¹

Głosowanie rozpoczęło się w dniu.....................................20.........r. o godz..........i trwało do godz.

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

- 2 -

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*-¹ oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych.

- 3 -

III. UWAGI I ADNOTACJE

14. ^-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................

15. **⁾ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt

8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

16. **⁾ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

17. **⁾ W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

18. **⁾ Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***-¹; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

19. **^- Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***^-; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

20. **^- Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1) ..................................................................................................... ...................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)    (podpis)

2) ..................................................................................................... ...................................

3)    ..................................................................................................... ...................................

4)    ..................................................................................................... ...................................

5)    ..................................................................................................... ...................................

6)    ..................................................................................................... ...................................

7)    ..................................................................................................... ...................................

8)    ..................................................................................................... ...................................

9)    ..................................................................................................... ...................................

(pieczęć Komisji)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

⁾ Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

⁾ W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*

Głosowanie rozpoczęło się w dniu.....................................20.........r. o godz..........i trwało do godz.

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

- 2 -

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13. Za wyborem kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta³-¹ oraz przeciw wyborowi kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych:

Dane kandydata

Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciwko wyborowi kandydata (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych.

III. UWAGI I ADNOTACJE

14.**-Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................

15.**⁾ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................

- 3 -

16. **¹ Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

17. **⁾ W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

18. **⁾ Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***-¹; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ..........................................................................

19. **^- Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***^-; jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

20. **^- Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1) ..................................................................................................... ...................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)    (podpis)

2) ..................................................................................................... ...................................

3)    ..................................................................................................... ...................................

4)    .........................................................................................................................................

5)    .........................................................................................................................................

6)    ..................................................................................................... ...................................

7)    ..................................................................................................... ...................................

8)    ..................................................................................................... ...................................

9)    ..................................................................................................... ...................................

(pieczęć Komisji) ^{4 3}

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*-¹

Głosowanie rozpoczęło się w dniu.....................................20.........r. o godz..........i trwało do godz.

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6.

- 2 -

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

13. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta⁵-¹ oddano następujące liczby głosów ważnych: