Nawigacja: Strona główna • Monitor Polski • 2014 • Monitor Polski 2014 poz. 933 - Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 października 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez tery...

Nowości na FORUM

Adwokat Zbigniew Cichoń z Krakowa...

Polecam materiał prasowy: [link]

Mecenasi Paweł Gieras i Zbigniew...

Adwokat Zbigniew Cichoń prawomocnie upomniany przez Wyższy Sąd...

Adwokat Grzegorz Wojnarowicz,...

Pan Grzegorz wraz ze swoim aplikantem Panem Wiśniewskim przez...

Jakub Jagiełło NIsko

Proponuję o wszystkim powiadomić właściwą Okręgową Radę...

Ostatnio przeglądane

"Gesja" Phu

Taczanowska Ewelina, adwokat

White & Case. W. Daniłowicz, W. Jurc...

"Stawpol-Inkaso" Biuro Obsługi J. Kobus

Ciągło Joanna, agent ubezpieczeniow...

Kancelaria adwokacka. Owczarek, Wolsk...

Magdalena Kula , Kancelaria radcy pra...

Biuro Podatkowe , Joanna Kudłata

Biuro ubezpieczeń

Wojewódzki klub techniki i racjonali...

Sonja Stankowski. Biuro tłumaczeń

Roczniki

Monitor Polski 2014 poz. 933 - Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 października 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez tery...

MONITOR POLSKI

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 21 października 2014 r.

Poz. 933

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 6 października 2014 r.

w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.’>) oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361, z późn. zm.^{1 2}) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. Ustala się dla wyborów do rad gmin niebędących miastem na prawach powiatu wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały.

§ 2. Ustala się dla wyborów do rad miast na prawach powiatu wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.

§ 3. Ustala się dla wyborów do rad dzielnic m.st. Warszawy wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały.

§ 4. Ustala się dla wyborów do rad powiatów wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.

§ 5. Ustala się dla wyborów do sejmików województw:

1) wzór protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu/okręgu wyborczego), stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

2) wzór protokołu z wyborów do sejmiku województwa wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

§ 6. Ustala się wzór protokołu obsadzenia mandatów radnych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały.

§ 7. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta), stanowiący załącznik nr 8 do uchwały.

§ 8. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku, gdy w dodatkowym terminie zostanie zarejestrowany tylko jeden kandydat (art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego), stanowiący załącznik nr 9 do uchwały.

§ 9. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku ponownego głosowania, stanowiący załącznik nr 10 do uchwały.

§ 10. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku, gdy kandydat wycofa zgodę na kandydowanie, utraci prawo wyborcze lub umrze (art. 473 § 4 Kodeksu wyborczego), stanowiący załącznik nr 11 do uchwały.

§ 11. Ustala się wzory zaświadczeń o wyborze:

1) na radnego gminy, stanowiący załącznik nr 12 do uchwały;

2) na radnego powiatu, stanowiący załącznik nr 13 do uchwały;

3) na radnego województwa, stanowiący załącznik nr 14 do uchwały;

4) na wójta (burmistrza, prezydenta miasta), stanowiący załącznik nr 15 do uchwały.

§ 12. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 października 2014 r. (poz. 933)

WZÓR

Załącznik nr 1

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ^

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

do Rady............................................................................................................................................................................

(nazwa rady i gminy)

sporządzony dnia........................20........r. przez.....................................Komisję Wyborczą w.....................................

(Gminną, Miejską)

I. Dla wyboru Rady...................................w...........................................utworzono....................okręgów wyborczych;

(Gminy, Miejskiej) (liczba)

w każdym okręgu wyborczym wybiera się 1 radnego.

II. Komisja stwierdziła, co następuje:

A. ¹⁾ Wyborów nie przeprowadzono w............okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr , nr , nr , nr.......,

(liczba)

z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnego, w związku z czym.....................................

(liczba)

mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).

B. ²⁾ Głosowania nie przeprowadzono w..............okręgach wyborczych, tj. okręgu nr , nr , nr , nr......, nr......,

(liczba)

w których zarejestrowano tylko jednego kandydata na radnego.

III. A. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od...................obwodowych komisji wyborczych.

(liczba)

Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów (kandydatów z tych list), ustaliła następujące wyniki wyborów.

Okręg wyborczy nr 1 obejmujący 1 mandat.

Wybory......................................................

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

Głosowanie...................................................

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

(liczba)

1. Głosów ważnych oddano

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

(nazwisko i imię - imiona)

zgłoszony/a przez........................................................, Lista nr .......

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(nazwisko i imię - imiona)

zgłoszony/a przez........................................................, Lista nr .......

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(nazwisko i imię - imiona)

zgłoszony/a przez........................................................, Lista nr .......

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

- 2 -

(nazwisko i imię - imiona)

zgłoszony/a przez........................................................, Lista nr .......

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(nazwisko i imię - imiona)

zgłoszony/a przez........................................................, Lista nr .......

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(nazwisko i imię - imiona)

zgłoszony/a przez........................................................, Lista nr .......

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

B.³⁾ W związku z tym, iż ........... kandydatów z list (lista nr ......, lista nr ......, lista nr ......, lista nr.......) otrzymało

największą i równą liczbę głosów:

- radnym(ą) został(a) kandydat(ka) z listy nr ........., ponieważ otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej

liczbie obwodów głosowania

(nazwisko i imię - imiona)

zgłoszony/a przez........................................................, Lista nr .......

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

- radnym(ą) został(a) w wyniku losowania kandydat(ka) z listy nr...... w związku z tym, że także liczba obwodów,

w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów była równa:_

(nazwisko i imię - imiona)

zgłoszony/a przez........................................................, Lista nr .......

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(opis przebiegu losowania)

C.⁴⁾ W związku z tym, iż w okręgu wyborczym została zarejestrowana tylko jedna lista kandydatów, następujący kandydat uzyskał mandat radnego bez przeprowadzenia głosowania:_

(nazwisko i imię - imiona)

zgłoszony/a przez........................................................, Lista nr

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

D.⁴⁾ W związku z tym, iż w okręgu wyborczym nie została zarejestrowana żadna lista, wyborów nie przeprowadzono i w okręgu nr 1 mandat pozostał nieobsadzony.

Okręg wyborczy nr 2 obejmujący 1 mandat

Wybory....................................................

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

Głosowanie..............................................

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

[•••]

IV. ' Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***-¹; jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:

V. ' Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***^-; jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................

VI. ' Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”.

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli:

1)........................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis)

.........okręgów wyborczych.

(liczba)

Załączniki:

Zestawienia wyników głosowania z

Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z............okręgu(ów) wyborczego(ych).

(liczba)

**)

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się w sytuacji, o której mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 443 § 2 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.

Załącznik do protokołu z wyborów

	WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ
Okręg wyborczy nr: \|	\| \| Liczba mandatów: 1 1 1

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym nr............., utworzonym dla wyboru

Rady.............................................................................................................

(nazwa rady i gminy/miasta)

sporządzone dnia...........................przez Gminną/Miejską Komisję Wyborczą w............

Komisja stwierdza, że otrzymała protokół(oły) głosowania od.......obwodowej(ych) komisji wyborczej(ych)

(liczba)

właściwych do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tego protokołu (tych protokołów) ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b	w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „ odmowa podpisu")
2a	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
2b	w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu
5b	Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę
5c	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d	Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania
5e	Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

- 2 -

9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10	Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.

11. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych:

1.
	(nazwisko i imię - imiona) zgłoszony/a przez......................................................, Lista nr ....... (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2.
	(nazwisko i imię - imiona) zgłoszony/a przez......................................................, Lista nr ....... (skrót nazwy komitetu wyborczego)
3.
	(nazwisko i imię - imiona) zgłoszony/a przez......................................................, Lista nr ....... (skrót nazwy komitetu wyborczego)
4.
	(nazwisko i imię - imiona) zgłoszony/a przez......................................................, Lista nr ....... (skrót nazwy komitetu wyborczego)
5.
	(nazwisko i imię - imiona) zgłoszony/a przez......................................................, Lista nr ....... (skrót nazwy komitetu wyborczego)

	(nazwisko i imię - imiona) zgłoszony/a przez........................................................, Lista nr ....... (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis)

2) .........................................................................................................................................

3) .........................................................................................................................................

4) .........................................................................................................................................

5) .........................................................................................................................................

6) .........................................................................................................................................

7) .........................................................................................................................................

8) .........................................................................................................................................

9) .........................................................................................................................................

(pieczęć Komisji)

Załącznik nr 2

WZÓR

WYBORY DO RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU

PROTOKOŁ Z WYBOROW

do Rady............................................................................................................................................................................

(nazwa rady i miasta)

sporządzony dnia........................20........r. przez Miejską Komisję Wyborczą w......................................................

I. Dla wyboru Rady...................................................................................utworzono.....................okręgów wyborczych.

(nazwa rady i miasta) (liczba)

w których łącznie wybierano................radnych.

(liczba)

II. Komisja stwierdziła, co następuje:

1.¹⁾ Wyborów nie przeprowadzono w............okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr.......

(liczba)

z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).

2. ²⁾ Głosowania nie przeprowadzono w..............okręgach wyborczych, tj. okręgu nr , nr , nr , nr......, nr...,

(liczba)

w których - liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub - liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów,...........mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).

(liczba)

III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od........................obwodowych komisji wyborczych.

(liczba)

1. Na wszystkie listy we wszystkich okręgach wyborczych oddano ogółem głosów ważnych...........................

(liczba)

2. Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych

z pkt 1, która stanowi warunek udziału list w podziale mandatów, wynosi.............................

(liczba)

3. Warunek wskazany w pkt 2 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskały listy następujących komitetów wyborczych:

1) Lista nr............ —...........................................................................................................................

(nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów)

2) Lista nr............ —...........................................................................................................................

3) Lista nr............ —...........................................................................................................................

4) Lista nr............ —...........................................................................................................................

5) Lista nr ............ — ...................................................................................................... .......

...) Lista nr............ —...........................................................................................................................

4. Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 2 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskały listy następujących komitetów wyborczych:

1) Lista nr............ —.................................................................................................................................

(nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów)

2) Lista nr ..

3) Lista nr ..

4) Lista nr ..

5) Lista nr .. .) Lista nr

- 2 -

IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach:

Okręg wyborczy nr 1 obejmujący...... mandatów.

Wybory......................................................

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

Głosowanie...................................................

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

1. Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującym listom, które uzyskały największe ilorazy wyborcze:

.............mandat(y) dla listy nr.............

(liczba)

.............mandat(y) dla listy nr.............

Radnymi zostali wybrani:

1)..........................................................................................................................................

(nazwisko i imię - imiona kandydata)

z listy nr..................................................................................................................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

2)..........................................................................................................................................

z listy nr..................................................................................................................................

3) ..........................................................................................................................................

z listy nr..................................................................................................................................

4) ..........................................................................................................................................

z listy nr..................................................................................................................................

5) ..........................................................................................................................................

z listy nr..................................................................................................................................

■■■)..........................................................................................................................................

z listy nr..................................................................................................................................

2. ³⁾ W związku z tym, iż.........kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania

(liczba)

im mandatu z listy nr........................................................, radnym(ą) został(a).......................................................,

(skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię - imiona)

który(a) otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania.

3.³⁾ W związku z tym, iż także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów, była równa, radnym(ą) w wyniku losowania został(a) ■■■■■■■■■■■■■■■■ .

(nazwisko i imię - imiona)

(opis przebiegu losowania)

- 3 -

4. Komisja stwierdza, że............mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych na:

(liczba)

- liście nr..............................................................(...........) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba)

na tę listę (............),

(liczba)

- liście nr..............................................................(...........) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba)

na tę listę (............).

(liczba)

5.⁴⁾ Komisja stwierdza, że...........mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych

(liczba)

na zarejestrowanej(ych) liście/listach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (........), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (...........).

(liczba) (liczba)

6.⁴⁾ Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje nieobsadzonych ................... mandatów.

(liczba)

Okręg wyborczy nr 2 obejmujący .... mandatów

Wybory....................................................

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

Głosowanie..............................................

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

[•••]

V.‘>

Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**-¹; jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:

VI. ' Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**^-; jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................

VII. ' Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”.

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli:

1)........................................................................................................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis)

(liczba)

Załączniki:

Zestawienia wyników głosowania z

Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z............okręgu(ów) wyborczego(ych).

(liczba)

**)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.

Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr............., utworzonym dla wyboru

Rady...........................................................................................................................................

(nazwa rady i miasta)

sporządzone dnia...........................przez Miejską Komisję Wyborczą w....................................................

Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od................obwodowych komisji wyborczych właściwych

(liczba)

do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
1b	w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „ odmowa podpisu")
2a	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
2b	w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu
5b	Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę
5c	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
5d	Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania
5e	Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.

- 2 -

7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8	Liczba kart ważnych
9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10	Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8.

11. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lista nr ............—..........................................................................................................

(nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

1
2
3
4
5

Razem

Lista nr ............—..........................................................................................................

(nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

1
2
3
4
5

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............—..........................................................................................................

(nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:

1
2
3
4
5

Razem

12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5% głosów ważnych w skali miasta i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały listy następujących komitetów wyborczych:

1) lista nr......................................................................................................................... ....................................

(oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów)

2) lista nr......................................................................................................................... ....................................

3) lista nr......................................................................................................................... ....................................

4) lista nr......................................................................................................................... ....................................

5) lista nr......................................................................................................................... ....................................

...) lista nr......................................................................................................................... ....................................

Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów

13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku):

Lista nr.......

Liczba głosów oddanych na listę nr.......— X=..........

Wyliczone ilorazy wyborcze:

X:1 =.................................

X:2 = .................................

X:3 =.................................

X:4 = .................................

Lista nr.......

Liczba głosów oddanych na listę nr.......— X=

Wyliczone ilorazy wyborcze:

X:1 =..................................

X:2 = ..................................

X:3 =..................................

X:4 = ..................................

Lista nr

14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący:

1) ...............odpowiada liście nr

(liczba)

2) ...............odpowiada liście nr

3) ...............odpowiada liście nr

4) ...............odpowiada liście nr

5) ...............odpowiada liście nr

...) ...............odpowiada liście nr

15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na

którą oddano najwięcej głosów.

16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., lista nr......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do

otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów.

17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do

uzyskania mandatu przez listę nr......., listę nr......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat

przypadł liście nr.......

(opis przebiegu losowania)

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:

1) ..................................................................................................... ...................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis)

2) ..................................................................................................... ...................................

3) ..................................................................................................... ...................................

4) ..................................................................................................... ...................................

5) ..................................................................................................... ...................................

6) ..................................................................................................... ...................................

7) ..................................................................................................... ...................................

8) .........................................................................................................................................

9) .........................................................................................................................................

(pieczęć Komisji)

Załącznik nr 3

WZÓR

WYBORY DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY

PROTOKOŁ Z WYBOROW

do Rady............................................................................................................................................................................

(nazwa dzielnicy)

sporządzony dnia........................20........r. przez Dzielnicową Komisję Wyborczą w................................................

I. Dla wyboru Rady..................................................................................utworzono.....................okręgów wyborczych,

(nazwa dzielnicy) (liczba)

w których łącznie wybierano................radnych.

(liczba)

II. Komisja stwierdziła, co następuje:

1.¹⁾ Wyborów nie przeprowadzono w............okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr.......,

(liczba)

z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym..................................

(liczba)

mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).

2. ²⁾ Głosowania nie przeprowadzono w..............okręgach wyborczych, tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr......, nr...,

(liczba)

III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od........................obwodowych komisji wyborczych.

(liczba)

1. Na wszystkie listy we wszystkich okręgach wyborczych oddano ogółem głosów ważnych...........................

(liczba)

2. Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych

z pkt 1, która stanowi warunek udziału list w podziale mandatów, wynosi.............................

(liczba)

3. Warunek wskazany w pkt 2 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskały listy następujących komitetów wyborczych:

1) Lista nr............ —...........................................................................................................................

(nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów)

2) Lista nr............ —...........................................................................................................................

3) Lista nr............ —...........................................................................................................................

4) Lista nr............ —...........................................................................................................................

5) Lista nr............ —...........................................................................................................................

.) Lista nr............ —...........................................................................................................................