ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 22 czerwca 2007 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

(Dz. U. z dnia 29 czerwca 2007 r.)

Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 i Nr 222, poz. 1630 oraz z 2007 r. Nr 64, poz. 427 i Nr 109, poz. 747) zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 105, poz. 881 i Nr 116, poz. 976 oraz z 2006 r. Nr 58, poz. 401) wprowadza się następujące zmiany:

  1)   w § 2 w ust. 2 w pkt 6 lit. j otrzymuje brzmienie:

"j)  kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub kopię odpisu zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, a także:

-   przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku, ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem,

-   oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów oraz zaświadczenie komornika o wysokości wyegzekwowanych alimentów, gdy jest prowadzona egzekucja komornicza, w przypadku uzyskania alimentów wyższych niż zasądzone w wyroku, ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem,";

  2)   w § 3:

a)  pkt 2 otrzymuje brzmienie:

"2)  zaświadczenie o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego;".

b)  w pkt 4 kropkę zastępuje się średnikiem i dodaje się pkt 5 w brzmieniu:

"5)  zaświadczenie specjalnego ośrodka szkolno-wychowawczego, w przypadku umieszczenia w nim dziecka, o niekorzystaniu w nim z całodobowej opieki.";

  3)   w § 4 w pkt 2 kropkę zastępuje się wyrazem "lub" i dodaje się pkt 3 w brzmieniu:

"3)  odpis wyroku oddalającego powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców.";

  4)   w § 7 w ust. 2 w pkt 3 kropkę zastępuje się średnikiem i dodaje się pkt 4 w brzmieniu:

"4)  zaświadczenie specjalnego ośrodka szkolno-wychowawczego, w przypadku umieszczenia w nim dziecka, o niekorzystaniu w nim z całodobowej opieki.";

  5)   w § 16 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1.  W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej lub ubiegającej się o świadczenia rodzinne zaginął, osoba składająca wniosek o świadczenia rodzinne do wniosku dołącza zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców, właściwej instytucji.";

  6)   w § 18 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1.  W przypadku uzyskania przez członka rodziny dochodu po roku, z którego dochody stanowią podstawę do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, do dochodu rodziny dodaje się miesięczną kwotę dochodu uzyskanego przez członka rodziny, o ile dochód ten osoba otrzymuje w dniu ustalania prawa do świadczeń rodzinnych.";

  7)   § 19 otrzymuje brzmienie:

"§ 19.  W przypadku gdy członek rodziny ma ustalone prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub otrzymuje w wysokości niższej lub wyższej od ustalonej wyrokiem, ugodą sądową lub ugodą przed mediatorem, do dochodu rodziny stanowiącego podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych wlicza się alimenty w otrzymywanej wysokości.";

  8)   załącznik nr 1 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;

  9)   załącznik nr 4 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia;

  10)  załącznik nr 6 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego rozporządzenia;

  11)  załącznik nr 7 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego rozporządzenia;

  12)  załącznik nr 8 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 6 lipca 2007 r.

______

¹⁾   Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 1 marca 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 38, poz. 243 i Nr 110, poz. 760).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1 

WZÓR

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I.

1.   Dane osoby ubiegającej się

 

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP*)
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania		Telefon

 

2.   Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

 

Lp.	Imię i nazwisko	PESEL*)	Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza	Siedziba szkoły
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

 

^*)   W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

     urodzenia dziecka

..............................,   ............................

  (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

     opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(należy wypełnić część II)

..............................,   ............................

  (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

     samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci);

(należy wypełnić część III)

na:

..............................,   ............................

  (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

     wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej

(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

na:

..............................,   ............................

  (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

..............................,   ............................

  (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

     kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

..............................,   ............................

  (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

     rozpoczęcia roku szkolnego

przez:

..............................,   ............................

  (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

..............................,   ............................

  (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

     podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

..............................,   ............................

  (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

     podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

..............................,   ............................

  (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

     samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania

(należy wypełnić część IV)

na:

..............................,   ............................

  (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

3.   Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

  1 .........................................................

        (imię i nazwisko       PESEL^*)   urząd skarbowy)

     stopień pokrewieństwa

  2 .........................................................

        (imię i nazwisko       PESEL^*)   urząd skarbowy)

     stopień pokrewieństwa

  3 .........................................................

        (imię i nazwisko       PESEL^*)   urząd skarbowy)

     stopień pokrewieństwa

  4 .........................................................

        (imię i nazwisko       PESEL^*)   urząd skarbowy)

     stopień pokrewieństwa

  5 .........................................................

        (imię i nazwisko       PESEL^*)   urząd skarbowy)

     stopień pokrewieństwa

^*)   W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

4.   Inne dane

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

   wyniosła w roku ...........^*) ............ zł ........ gr.

4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania

   członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe

   utrzymanie w roku .......^*) wyniosła ........ zł ..... gr.

4.3 Dochód utracony z roku .......^*) wyniósł ..... zł ..... gr

   miesięcznie.

4.4 Dochód uzyskany w roku .....^**) wyniósł ...... zł ..... gr

   miesięcznie.

^*)   Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**)  Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część II.

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że:

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do

 zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie

 korzystania z urlopu wychowawczego,

- na ..................................... dodatek do zasiłku

          (imię i nazwisko dziecka)

 rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie

 korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy)

 nie był pobierany / był pobierany^*) w okresie od ...........

 do ...................,

- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad

 dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to

 samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun

 prawny,

- nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,

- nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy

 zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego,

- opiekę nad dzieckiem sprawuję osobiście, dziecko nie zostało

 umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez

 co najmniej 5 dni w tygodniu, w specjalnym ośrodku szkolno-

 wychowawczym albo zostało w nim umieszczone i nie korzysta w

 nim z całodobowej opieki, w żłobku albo w przedszkolu, z

 wyjątkiem:

 a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o

    niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w

    przedszkolu z powodów terapeutycznych,

 b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z

    wyjątkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy

    z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

                       ......................................

                       (data    podpis osoby ubiegającej się)

^*)   Niepotrzebne skreślić.

Część III.

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

-   zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka,

-   jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem^*),**),

-   nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka^*),**),

-   powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone^*),**).

                       ......................................

                       (data    podpis osoby ubiegającej się)

^*)   Niepotrzebne skreślić.

^**)  Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część IV.

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania

Oświadczam, że:

-   jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem^*),**),

-   nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka^*),**),

-   zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania,

-   dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był pobierany/był pobierany^*) w okresie od ..... do ....,

-   nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej,

-   nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani świadczenia pielęgnacyjnego.

                       ......................................

                       (data    podpis osoby ubiegającej się)

^*)   Niepotrzebne skreślić.

**)  Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część V.

1)   Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko

Oświadczam, że:

-   powyższe dane są prawdziwe,

-   zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

-   na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,

-   dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie zostało umieszczone w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

                       ......................................

                       (data    podpis osoby ubiegającej się)

2)   Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się

Oświadczam, że:

-   powyższe dane są prawdziwe,

-   zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

-   nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,

-   nie jestem uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie zostałem umieszczony w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie.

W przypadku wystąpienia w rodzinie otrzymującej świadczenia rodzinne zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Dotyczy to zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny oraz wyjeździe członka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku osób, na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu związku małżeńskiego lub wystąpieniu uprawnienia do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie.

                       ......................................

                       (data    podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ............................

2) ............................

3) ............................

4) ............................

Pouczenie

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą", zasiłek rodzinny przysługuje:

  1)   rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;

  2)   opiekunowi faktycznemu dziecka;

  3)   osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony.

Zasiłek rodzinny przysługuje:

  1)   obywatelom polskim;

  2)   cudzoziemcom:

a)  do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b)  jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c)  przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko:

  1)   18. roku życia lub

  2)   nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21. roku życia, albo

  3)   24. roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony - jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24. roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy).

Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).

Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu ustawy - Prawo o szkolnictwie wyższym, a także kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych oraz kolegium pracowników służb społecznych.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:

  1)   dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy);

  2)   dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy);

  3)   osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy);

  4)   pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się są uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że:

  1)   rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje;

  2)   ojciec dziecka jest nieznany;

  3)   powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone;

  4)   sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres:

  1)   24 miesięcy kalendarzowych;

  2)   36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;

  3)   72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 10 ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli:

  1)   osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy;

  2)   osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;

  3)   dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i korzysta w nim z całodobowej opieki, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem:

a)  dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych,

b)  dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjątkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy,

oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

  4)   osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego (art. 10 ust. 5 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje samotnie wychowującym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, ponieważ:

  1)   drugi z rodziców dziecka nie żyje;

  2)   ojciec dziecka jest nieznany;

  3)   powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone (art. 11a ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony (art. 11a ust. 2 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeżeli pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 11a ust. 6 ustawy).

Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeżeli:

  1)   wniosek o przyznanie dodatku złożyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych;

  2)   ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo świadczenia pielęgnacyjnego.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania przysługuje przez okres trzech lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 7. roku życia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką.

Osoba otrzymująca dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania do dnia 31 sierpnia 2005 r. zachowuje do niego prawo, do zakończenia 3-letniego okresu jego pobierania, jeżeli spełnia dotychczasowe warunki (art. 59b ustawy).

                       ......................................

                       (data    podpis osoby ubiegającej się)

Część VI.

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

1.   Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym .........

 

Lp.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko)	Dochody (w zł)			Ogółem
		dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)	zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne	inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem

 

2. Ogółem w ..... r. rodzina uzyskała dochód ...... zł ... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

  mowa w części I pkt 4.1 i 4.2 wniosku wyniósł .............

  zł ........ gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy

  podzielić przez liczbę 12) wyniósł ............. zł ... gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego

  dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu^**), o których mowa w

  części I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniósł ........ zł ... gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł

  ................ zł .... gr.

......................                   .....................

 (miejscowość data)                      (podpis pracownika)

^*)   Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

^**)  Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 2 

WZÓR

.......................

 (imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ............. uzyskałam/em

dochód w wysokości ..................... zł ..... gr

z tytułu:

1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego^*) .............. zł

  (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych .........)

2. ............................

3. ............................

4. ............................

......................               .........................

 (miejscowość, data)                 (podpis osoby składającej

                                        oświadczenie)

^*)   12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

-   renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-   renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-   świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

-   dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

-   świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

-   emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

-   renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

-   zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

-   środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

-   należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),

-   należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

-   należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

-   dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,

-   alimenty na rzecz dzieci,

-   stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, ustawie - Prawo o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom,

-   kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

-   należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

-   dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.),

-   dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

-   ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

-   ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,

-   świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

-   dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

-   dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

-   renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,

-   zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej.

ZAŁĄCZNIK Nr 3 

WZÓR

 

	Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:
	Adres:

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część I.

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się:............... PESEL^*):

Obywatelstwo: ................................................

Miejsce zamieszkania: ........................................

Telefon: .....................................................

^*)   W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla^*):

................................

        (imię i nazwisko)

^*)   Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, musi przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

niepełnosprawności

ukończenia 75. roku życia

Dane osoby, której wniosek dotyczy^*):

Data urodzenia: .......................... PESEL^**): .........

Obywatelstwo: ................................................

Miejsce zamieszkania: ........................................

Telefon: .....................................................

^*)   Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

**)  W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część II.

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

-   powyższe dane są prawdziwe,

-   zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

-   osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

-   osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

-   osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie, mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.

                       ......................................

                       (data    podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ...........................................................

2) ...........................................................

3) ...........................................................

4) ...........................................................

Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

  1)   niepełnosprawnemu dziecku;

  2)   osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

  3)   osobie, która ukończyła 75. rok życia (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą").

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21. roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

  1)   obywatelom polskim;

  2)   cudzoziemcom:

a)  do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b)  jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c)  przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

-   osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

-   osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw.

                       ......................................

                       (data    podpis osoby ubiegającej się)

ZAŁĄCZNIK Nr 4 

WZÓR

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I.

Dane osoby ubiegającej się

 

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP**)
Obywatelstwo	Telefon
Miejsce zamieszkania

 

^*)   W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

^**)  W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

.....................

 (imię i nazwisko)

Data urodzenia ........................ PESEL^*) ..............

Obywatelstwo ........................... NIP^{**) ..............}

Miejsce zamieszkania .........................................

Telefon ......................................................

^*)   W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

**)  W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Część II.

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1 ............................................................

   imię i nazwisko         PESEL^*)        urząd skarbowy

2 ............................................................

   imię i nazwisko         PESEL^*)        urząd skarbowy

3 ............................................................

   imię i nazwisko         PESEL^*)        urząd skarbowy

4 ............................................................

   imię i nazwisko         PESEL^*)        urząd skarbowy

5 ............................................................

   imię i nazwisko         PESEL^*)        urząd skarbowy

^*)   przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III.

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

  wyniosła w roku ...........^*) ............. zł ........ gr.

2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka

  rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w

  roku .............^*) wyniosła ............ zł ......... gr.

3. Dochód utracony z roku .......^*) wyniósł ............... zł

  ...... gr miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku ..........^**) wyniósł ........... zł

  ............ gr miesięcznie.

^*)   Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**)  Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV.

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

-   powyższe dane są prawdziwe,

-   zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,

-   nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

-   osoba wymagająca opieki:

a)  nie pozostaje w związku małżeńskim,

b)  nie została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym albo została w nim umieszczona i nie korzysta z całodobowej opieki, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,

-   osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury na to dziecko,

-   osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego,

-   nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

                       ......................................

                       (data    podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ..............................

2) ..............................

3) ..............................

4) ..............................

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą").

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:

  1)   obywatelom polskim;

  2)   cudzoziemcom:

a)  do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b)  jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c)  przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

  1)   osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

  2)   osoba wymagająca opieki:

a)  pozostaje w związku małżeńskim,

b)  została umieszczona w rodzinie zastępczej, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i korzysta z całodobowej opieki albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę co najmniej przez 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,

  3)   osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko,

  4)   osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie.

                         ....................................

                         (data, podpis osoby ubiegającej się)

Część V.

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym

  .............

 

Lp.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko)	Dochody (w zł)			Ogółem
		dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)	zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne	inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem

 

2. Ogółem w .......... r. rodzina uzyskała dochód ............

  zł ......... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

  mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł ......... zł

  ...... gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy

  podzielić przez liczbę 12) wyniósł ........... zł ..... gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego

  dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu^**), o którym mowa w

  części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł ......... zł .... gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę

  wyniósł ............ zł ....... gr.

......................                  ......................

 (miejscowość data)                     (podpis pracownika)

^*)   Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

^**)  Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 5 

WZÓR

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 r. NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Część I.

Dane osoby ubiegającej się

 

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP*)
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania		Telefon

 

^*)   W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część II.

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1 ............................................................

        (imię i nazwisko       PESEL^*)   urząd skarbowy)

     stopień pokrewieństwa

2 ............................................................

        (imię i nazwisko       PESEL^*)   urząd skarbowy)

     stopień pokrewieństwa

3 ............................................................

        (imię i nazwisko       PESEL^*)   urząd skarbowy)

     stopień pokrewieństwa

4 ............................................................

        (imię i nazwisko       PESEL^*)   urząd skarbowy)

     stopień pokrewieństwa

5 ............................................................

        (imię i nazwisko       PESEL^*)   urząd skarbowy)

     stopień pokrewieństwa

^*)   W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III.

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

  wyniosła w roku ...........^*) ............ zł ........ gr.

2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania

 członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe

 utrzymanie w roku .......^*) wyniosła ........ zł ..... gr.

3. Dochód utracony z roku .......^*) wyniósł ..... zł ..... gr

  miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku .....^**) wyniósł ...... zł ..... gr

  miesięcznie.

^*)   Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**)  Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV.

Oświadczam, że:

-   powyższe dane są prawdziwe,

-   zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do dodatku, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

                       ......................................

                       (data    podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ............................

2) ............................

3) ............................

4) ............................

Pouczenie

Osoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą", nabywają na swój wniosek prawo do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy, i egzekucja ustalonych wyrokiem sądu rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym, uchylonej ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255), jeżeli:

  1)   egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;

  2)   nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego w przepisach o pomocy społecznej.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:

  1)   obywatelom polskim;

  2)   cudzoziemcom:

a)  do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b)  jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c)  przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują dodatek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

                       ......................................

                       (data    podpis osoby ubiegającej się)

Część V.

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym

  ......................

 

Lp.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko)	Dochody (w zł)			Ogółem
		dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)	zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne	inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem

 

2. Ogółem w .......... r. rodzina uzyskała dochód ............

  zł ......... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

  mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł ......... zł

  ...... gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy

  podzielić przez liczbę 12) wyniósł ........... zł ..... gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego

  dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu^**), o którym mowa w

  części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł ......... zł .... gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę

  wyniósł ............ zł ....... gr.

......................                  ......................

 (miejscowość data)                     (podpis pracownika)

^*)   Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

^**)  Niepotrzebne skreślić.