ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 27 lipca 1999 r.

w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

(Dz. U. z dnia 9 sierpnia 1999 r.)

Na podstawie art. 59 ust. 15 oraz art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636) zarządza się, co następuje:

§ 1. 1. Dowodem do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego ubezpieczonemu jest zaświadczenie płatnika składek:

  1)   wystawione na druku ZUS Z-3, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia - w przypadku ubezpieczonego będącego pracownikiem,

  2)   wystawione na druku ZUS Z-3a, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia - w przypadku ubezpieczonego nie będącego pracownikiem.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku macierzyńskiego i zasiłku opiekuńczego.

§ 2. 1. Wniosek w sprawie przedłużenia okresu wypłaty zasiłku chorobowego składany jest na druku ZUS Z-21, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, lekarz leczący występujący z wnioskiem dołącza dokumentację z leczenia oraz wyniki badań pomocniczych uzasadniające celowość przedłużenia okresu zasiłkowego.

§ 3. Dowodem do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy przypadającej po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest:

  1)   zaświadczenie płatnika składek, o którym mowa w § 1,

  2)   oświadczenie osoby występującej o zasiłek o zaprzestaniu działalności stanowiącej tytuł dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, o niekontynuowaniu lub o niepodjęciu innej działalności zarobkowej oraz o braku uprawnień do: emerytury lub renty, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego.

§ 4. Jeżeli zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby obejmuje okres, za który ubezpieczonemu przysługuje:

  1)   wynagrodzenie, a następnie zasiłek chorobowy wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

  2)   zasiłek chorobowy wypłacany przez płatnika składek, a następnie zasiłek chorobowy wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych

- płatnik składek, po wypłaceniu wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego, przekazuje zaświadczenie lekarskie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, pozostawiając w aktach potwierdzoną kopię tego zaświadczenia.

§ 5. Dowodem do przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy orzeczonej za granicą jest przetłumaczone na język polski zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza:

  1)   wystawione na blankiecie z nadrukiem określającym nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem,

  2)   określające początkową i końcową datę tej niezdolności.

§ 6. Wniosek w sprawie przyznania świadczenia rehabilitacyjnego składany jest na druku ZUS Np-7, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 7. Dowodem do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest dodatkowo oświadczenie, o którym mowa w § 3 pkt 2.

§ 8. Dowodem do przyznania i wypłaty zasiłku porodowego ubezpieczonej oraz matce dziecka, która nie spełnia warunków do otrzymania zasiłku porodowego, jest skrócony odpis aktu urodzenia dziecka oraz oświadczenie, że zasiłek nie został pobrany z innego tytułu, zawierające także dane identyfikacyjne osoby ubezpieczonej: numer PESEL nadany przez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (RCI PESEL), a jeżeli ubezpieczona nie posiada numeru PESEL - numer identyfikacji podatkowej NIP nadany przez urząd skarbowy albo serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

§ 9. 1. Do przyznania i wypłaty zasiłku porodowego z tytułu urodzenia dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy, poza dowodami określonymi w § 8, wymagane są:

  1)   zaświadczenie lekarskie stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia,

  2)   świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy.

2. Jeżeli rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło z naruszeniem przepisów prawa, do wypłaty zasiłku porodowego z tytułu urodzenia dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, poza dowodami określonymi w § 8, wymagane są:

  1)   zaświadczenie lekarskie stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia,

  2)   prawomocne orzeczenie sądu o rozwiązaniu stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa.

§ 10. Przyznanie i wypłata zasiłku porodowego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie następuje na podstawie:

  1)   zaświadczenia sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu o przysposobienie dziecka lub przyjęcie dziecka na wychowanie albo

  2)   umowy o powierzeniu dziecka, zawartej na piśmie między rodziną zastępczą a starostą właściwym dla miejsca zamieszkania rodziny zastępczej,

zawierających informację o dacie urodzenia dziecka oraz oświadczenie, o którym mowa w § 8.

§ 11. Dowodem do przyznania i wypłaty zasiłku porodowego ubezpieczonemu ojcu dziecka, którego matka zmarła przy porodzie, poza dowodami określonymi w § 8, jest wyciąg z aktu zgonu matki dziecka.

§ 12. 1. Dowodem do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego jest:

  1)   zaświadczenie lekarskie stwierdzające przewidywaną datę porodu lub skrócony odpis aktu urodzenia dziecka,

  2)   zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu macierzyńskiego - w razie wypłaty zasiłku macierzyńskiego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

2. Dowodem do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka lub innemu ubezpieczonemu w razie śmierci ubezpieczonej lub porzucenia przez nią dziecka, poza dowodami określonymi w ust. 1 pkt 1, jest zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej matce dziecka, a w przypadku porzucenia dziecka przez ubezpieczoną matkę dziecka - dodatkowo oświadczenie o porzuceniu dziecka.

§ 13. Przyznanie i wypłata zasiłku macierzyńskiego z tytułu urodzenia dziecka podczas pobytu za granicą następuje na podstawie zaświadczenia zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza stwierdzającego datę porodu, spełniającego warunki określone w § 5 pkt 1, lub aktu urodzenia dziecka, wystawionego przez zagraniczny urząd.

§ 14. 1. Przyznanie i wypłata zasiłku macierzyńskiego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy, następuje na podstawie:

  1)   zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego stan ciąży w okresie zatrudnienia,

  2)   świadectwa pracy lub innego dokumentu potwierdzającego rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy,

  3)   zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego przewidywaną datę porodu lub skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka.

2. Dowodami do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w wyniku rozwiązania stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa, są:

  1)   zaświadczenie lekarskie stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia,

  2)   prawomocne orzeczenie sądu o rozwiązaniu stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa,

  3)   zaświadczenie lekarskie stwierdzające przewidywaną datę porodu lub skrócony odpis aktu urodzenia dziecka.

§ 15. Do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, w przypadku gdy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, poza dowodami określonymi w § 12 ust. 1 pkt 1, wymagane jest świadectwo pracy lub inny dokument stwierdzający rodzaj zawartej umowy o pracę i datę rozwiązania stosunku pracy.

§ 16. Przyznanie i wypłata zasiłku macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie następuje na podstawie dowodów określonych w § 10 i § 12 ust. 1 pkt 2.

§ 17. Do przyznania i wypłaty zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego, przysługującego w razie rozwiązania z pracownicą umowy o pracę w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy i niemożności zapewnienia innego zatrudnienia, wymagane są dowody określone w § 9 ust. 1 i § 12 ust. 1 pkt 1 oraz zaświadczenie powiatowego urzędu pracy o braku dla niej propozycji odpowiedniego zatrudnienia.

§ 18. Przyznanie i wypłata zasiłku opiekuńczego po raz pierwszy w roku kalendarzowym może nastąpić po złożeniu przez pracownika wniosku według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia. Wniosek jest składany przez pracownika ponownie w razie zmiany okoliczności mających wpływ na prawo do zasiłku opiekuńczego.

§ 19. Dowodem do przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki podczas pobytu za granicą jest zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza, spełniające warunki określone w § 5.

§ 20. Dowodami do przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8 jest:

  1)   oświadczenie ubezpieczonego - w razie nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza,

  2)   decyzja właściwego inspektora sanitarnego, wydana na podstawie odrębnych przepisów - w przypadku izolacji dziecka z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej,

  3)   zaświadczenie wystawione przez lekarza, lekarza stomatologa, starszego felczera lub felczera, upoważnionego do wystawiania zaświadczeń lekarskich na podstawie przepisów o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, na zwykłym druku - w przypadku:

a)  porodu lub choroby małżonka pracownika, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki,

b)  pobytu małżonka, stale opiekującego się dzieckiem, w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej.

§ 21. W celu uzyskania zasiłku opiekuńczego pozostawanie z chorym członkiem rodziny we wspólnym gospodarstwie domowym pracownik dokumentuje oświadczeniem.

§ 22. Wypłata:

  1)   świadczenia rehabilitacyjnego,

  2)   zasiłku chorobowego:

a)  gdy wypłaty dokonuje się w dwóch lub więcej ratach na podstawie jednego zaświadczenia lekarskiego,

b)  z tytułu choroby ubezpieczonego podczas pobytu za granicą,

  3)   zasiłku macierzyńskiego,

  4)   zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego,

  5)   zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki:

a)  nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8,

b)  w czasie pobytu za granicą,

następuje na podstawie asygnaty zastępczej na druku ZUS Z-7, którego wzór stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia.

§ 23. Wypłata zasiłków jest ewidencjonowana w karcie zasiłkowej na druku ZUS Z-17, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia. Ewidencja ta może być prowadzona również w formie zapisu elektronicznego.

§ 24. Zasiłki wypłaca się na podstawie listy wypłat wynagrodzeń lub listy płatniczej sporządzonej na druku ZUS Z-19, której wzór stanowi załącznik nr 8 do rozporządzenia.

§ 25. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 20 stycznia 1999 r. w sprawie dowodów stanowiących podstawę wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 9, poz. 81).

§ 26. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 1999 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

..........................

(pieczęć płatnika składek)

Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) płatnika składek

 

 

Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

1. Pan(i)....................zamieszkały(a)...................

          (nazwisko i imię                (adres zamieszkania)

           ubezpieczonego)

Nr ewidencyjny PESEL                 Numer Identyfikacji

                                    Podatkowej (NIP)

 

X

 

a) jest zatrudniony(a) od dnia.............w wymiarze czasu

  pracy..................

b) zatrudnienie ustało z dniem............... ...............

c) posiada 30-dniowy okres nieprzerwanego ubezpieczenia

  chorobowego, jeżeli tak, to podać okres(y)^*

  ..........................................................

2. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej -

  wypadku przy pracy - wypadku w drodze do pracy lub z

  pracy^**/

  Decyzja - protokół - karta wypadku nr......z dnia.........

3. W okresie choroby, sprawowania opieki lub urlopu

  macierzyńskiego korzysta z urlopu bezpłatnego,

  wychowawczego, przebywa w areszcie tymczasowym lub odbywa

  karę pozbawienia wolności^**/ - jeżeli tak, podać okres

  od..................do...................

4. Wypłacono wynagrodzenie za czas choroby w roku

  kalendarzowym:

  od............do...............kod literowy...............

  od............do...............kod literowy...............

  od............do...............kod literowy...............

     (podać dzień, miesiąc i rok)

5. Wypłacono zasiłek chorobowy (podać okresy oraz kody

  literowe).................................................

  ..........................................................

6. Zaświadczenie lekarskie wpłynęło do płatnika składek w

  dniu...........

7. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do

  ubezpieczenia chorobowego^***/.............................

8. Uwagi

 

Podstawa wymiaru
		liczba dni, które ww.		wynagrodzenie miesięczne brutto
Rok	mc	przepracował(a)	był(a) obowiązany(a) pracować	zł	składki

 

                 .....................................

                       (data, podpis i pieczątka

                        upoważnionego pracownika)

^*/    Wypełnia się, jeżeli pracownik posiada okres ubezpieczenia chorobowego krótszy niż 30 dni u danego płatnika składek, ale łącznie okres ubezpieczenia wynosi co najmniej 30 dni.

^**/   Niepotrzebne skreślić.

^***/  Podaje się liczbę ubezpieczonych według stanu na 30 listopada poprzedniego roku, a jeżeli płatnik składek nie zgłaszał na ten dzień nikogo do ubezpieczenia chorobowego - według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonał takiego zgłoszenia.

ZUS Z-3

POUCZENIE

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636).

Do 30-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 1 c, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła jednego miesiąca (30 kolejnych dni) lub była spowodowana urlopem bezpłatnym albo wychowawczym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. 30-dniowy okres ubezpieczenia chorobowego nie obowiązuje absolwentów szkół oraz studiów wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 kolejnych dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową albo wypadkiem w pracy, w drodze do pracy lub z pracy, ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy, co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (również ubezpieczenia społecznego przed 1.01.1999 r.), posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

W pkt 4 należy podać informację o wypłaceniu w danym roku kalendarzowym wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy .

W przypadku przekazywania do realizacji przez ZUS wypłaty zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego za okres po ustaniu ubezpieczenia, w pkt 5 należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty zasiłku chorobowego, zliczane do okresu zasiłkowego lub wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego. Jeżeli przekazywana jest do realizacji przez ZUS wypłata zasiłku macierzyńskiego, w tym punkcie należy takie podać okres, za który dokonano wypłaty tego zasiłku przed ustaniem ubezpieczenia. W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, a płatnik składek zobowiązany byłby do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za 1 dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS.

Podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu składek na ubezpieczenia społeczne: emerytalne, rentowe oraz chorobowe, potrąconych przez płatnika składek.

Uwaga:

W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę nie pomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS obliczając podstawę wymiaru zasiłku. W tabeli należy wykazać wyłącznie składniki wynagrodzenia uwzględniane przy obliczaniu podstawy wymiaru zasiłku. Nie należy wykazywać składników, które nie ulegają pomniejszeniu za okres pobierania zasiłku.

Jeżeli pracownikowi przysługuje wynagrodzenie miesięczne w stałej wysokości, należy dodatkowo podać jego wysokość w poszczególnych miesiącach.

Jeżeli płatnik składek wypłacił:

* -  premie i inne składniki za okresy miesięczne,

* -  premie i inne składniki za okresy kwartalne,

* -  premie i inne składniki za okresy roczne,

* -  składniki wynagrodzenia wypłacane jednorazowo,

* -  wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami,

* -  składniki przysługujące do określonego terminu,

* -  inne niż wymienione wyżej składniki wynagrodzenia,

prosimy w pkt 8 - Uwagi - podać poszczególne kwoty i okres, za który zostały wypłacone.

W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca wykazanego w tabeli - w pkt 8 - Uwagi - należy podać przyczyny nieprzepracowania całego miesiąca.

Jeżeli przerwa między okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku nie przekraczała 3 miesięcy kalendarzowych i w związku z tym w tabeli podane zostało wynagrodzenie z innego okresu niż 6 lub 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, w uwagach należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku.

W przypadku przesyłania do oddziału ZUS kolejnych zaświadczeń lekarskich, bez konieczności składania niniejszego druku, należy podawać datę dostarczenia zaświadczenia przez ubezpieczonego.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

..........................

(pieczęć płatnika składek)

Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) płatnika składek

 

 

Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

1. Pan(i)....................zamieszkały(a)...................

          (nazwisko i imię                (adres zamieszkania)

           ubezpieczonego)

Nr ewidencyjny PESEL                 Numer Identyfikacji

                                    Podatkowej (NIP)

 

X

 

1) jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i

  macierzyństwa (ubezpieczeniem chorobowym) z tytułu:

a) wykonywania pozarolniczej działalności lub współpracy^*/

b) członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej^*/

c) wykonywania umowy agencyjnej albo zlecenia lub współpracy*/

d) pozostawania duchownym^*/

e) wykonywania umowy o pracę nakładczą^*/

  od dnia............................

2) ubezpieczenie chorobowe ustało z dniem....................

3) ubezpieczony posiada 30- lub odpowiednio 180-dniowy okres

  nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli tak,

  podać okres(y)^**/ ..............

4) niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej -

  wypadku przy pracy - wypadku w drodze do pracy lub z

  pracy^*/.

  Decyzja - protokół - karta wypadku^*/ nr.....z dnia........

5) w okresie pobierania zasiłku chorobowego lub

  macierzyńskiego korzysta z urlopu bezpłatnego,

  wychowawczego, przebywa w areszcie tymczasowym lub odbywa

  karę pozbawienia wolności^*/ - jeżeli tak, podać okres

  od....................do..................

6) wypłacono zasiłek chorobowy (podać okresy oraz kody

  literowe).....................................

7) zaświadczenie lekarskie wpłynęło do płatnika składek

  w dniu............................

8) liczba ubezpieczonych zgłaszanych do ubezpieczenia

  chorobowego^***/...................

9) Uwagi

 

Podstawa wymiaru
		liczba dni, które ww.		wynagrodzenie miesięczne brutto
Rok	mc	przepracował(a)	był(a) obowiązany(a) pracować	zł	składki

 

                 .....................................

                       (data, podpis i pieczątka

                        upoważnionego pracownika)

^*/    Niepotrzebne skreślić.

^**/   Wypełnia się, jeżeli ubezpieczony posiada okres ubezpieczenia krótszy niż 30 dni lub odpowiednio 180 dni u płatnika składek, ale łącznie okres ubezpieczenia wynosi co najmniej 30 lub 180 dni.

^***/  Podaje się liczbę ubezpieczonych według stanu na 30 listopada poprzedniego roku, a jeżeli płatnik składek nie zgłaszał na ten dzień nikogo do ubezpieczenia chorobowego - według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonał takiego zgłoszenia.

ZUS Z-3a

POUCZENIE

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636).

Do 30- i 180-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 3, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r., jeżeli przerwa między nimi, a także między ubezpieczeniem społecznym przed dniem 1 stycznia 1999 r. a ubezpieczeniem chorobowym, nie przekraczała 30 dni.

W przypadku przekazywania do realizacji przez ZUS wypłaty zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego za okres po ustaniu ubezpieczenia, w pkt 6 należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty zasiłku chorobowego, zliczane do okresu zasiłkowego lub wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego. Jeżeli przekazywana jest do realizacji przez ZUS wypłata zasiłku macierzyńskiego, w tym punkcie należy także podać okres, za który dokonano wypłaty tego zasiłku przed ustaniem ubezpieczenia.

Podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 18,71% podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie.

Uwaga:

W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę nie pomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS obliczając podstawę wymiaru zasiłku.

Jeżeli płatnik składek wypłacił:

* -  premie i inne składniki za okresy miesięczne,

* -  premie i inne składniki za okresy kwartalne,

* -  premie i inne składniki za okresy roczne,

* -  składniki wynagrodzenia wypłacane jednorazowo,

* -  wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami,

* -  inne niż wymienione wyżej składniki wynagrodzenia,

prosimy w pkt 9 - Uwagi - podać poszczególne kwoty i okres, za który zostały wypłacone.

W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca wykazanego w tabeli, należy w pkt 9 - Uwagi - podać przyczyny nieprzepracowania całego miesiąca.

Jeżeli przerwa między okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku nie przekraczała 3 miesięcy kalendarzowych i w związku z tym w tabeli podane zostało wynagrodzenie z innego okresu niż 6 lub 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, w uwagach należy podać poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku.

W przypadku przesyłania do oddziału ZUS kolejnych zaświadczeń lekarskich, bez konieczności składania niniejszego druku, należy podawać datę dostarczenia zaświadczenia przez ubezpieczonego.

W przypadku osoby współpracującej zaświadczenie wypełnia płatnik składek.

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR

................................

(nazwisko i imię ubezpieczonego)

................................

     (adres zamieszkania)

Nr ewidencyjny PESEL                 nr identyfikacji

                                    podatkowej (NIP)

 

X

 

WNIOSEK

w sprawie przedłużenia okresu wypłaty zasiłku chorobowego

Zwracam się o dalszą wypłatę zasiłku chorobowego ponad 6-9^*

miesięcy

Informuję, ze jestem-nie jestem uprawniony do renty z tytułu

niezdolności do pracy (z tytułu inwalidztwa); jeżeli tak,

podać stopień niezdolności do pracy (grupę inwalidztwa) i nr

akt.............................^*/

......................           .........................

(miejscowość i data)             (podpis ubezpieczonego)

Część I. Informacja o okresie niezdolności do pracy

Pan(i).................. urodzony(a)...................19..r.

zatrudniony(a) - objęty(a) ubezp. chorob. (ubezpieczony inny

niż pracownik)^*) od dnia..................do dnia............

jest niezdolny(a) do pracy od dnia.....................19..r.

z powodu choroby i w okresie niezdolności do pracy

otrzymał(a):

- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy

 od dnia...............do dnia..................19..r.

- zasiłek chorobowy od dnia..............do dnia

 ..........19....r.

W związku z tym, że 6 - 9^*-miesięczny okres zasiłkowy skończy

się z dniem...........19..r., zwracamy się o wydanie orzeczenia

w sprawie ewentualnego przedłużenia wypłaty zasiłku

chorobowego.

...............................  ............................

(pieczęć płatnika składek lub     (data,.podpis i pieczątka

Zakładu.Ubezpieczeń Spotecznych)   upoważnionego pracownika)

Pouczenie:

Druk wniosku doręcza się ubezpieczonemu najpóźniej na 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego.

_____________________________________________________________

Część II. Wniosek lekarza leczącego

.................................... .........., dnia........

(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

    lub gabinetu prywatnego)

1.   Rozpoznanie (w języku polskim)

Choroba podstawowa

Choroby współistniejące

_____________________________________________________________

2.   Opis przebiegu choroby, stosowanego leczenia i rehabilitacji

3.   Wyniki badań dodatkowych

_____________________________________________________________

4.   Badany(a) jest nadal niezdolny(a) do pracy z powodu choroby, lecz dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie(a) zdolności do pracy po wykorzystaniu przedłużonego okresu zasiłkowego: - tak - nie^*/

_____________________________________________________________

5.   Uzasadnienie wniosku

_____________________________________________________________

6.   Ubezpieczony jest: zdolny(a) - niezdolny(a)^*/ do odbycia podróży na badanie przez lekarza orzecznika (konsultanta) ZUS z powodu

_____________________________________________________________

......................             ..........................

(miejscowość i data)                  (podpis i pieczęć

                                      lekarza leczącego)

                                    |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

                                     nr identyfikacyjny

                                      nadany przez ZUS)

Lekarz występujący z wnioskiem zobowiązany jest do dołączenia do wniosku dokumentacji leczenia oraz wyników badań pomocniczych uzasadniających celowość przedłuzenia okresu zasiłkowego.

_____________________________________________________________

Część III. Orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Stwierdzam, że przedłużenie okresu zasiłkowego: - jest - nie jest^*/ celowe.

___________________

^*/  Niepotrzebne skreślić.

........, dnia.........       ............................

                                  (podpis i pieczęć

                                  lekarza orzecznika)

ZUS Z-21

ZAŁĄCZNIK Nr 4

WZÓR

WNIOSEK

o świadczenie rehabilitacyjne

Część I. (wypełnia osoba ubiegająca się o świadczenie)

Nr ewidencyjny PESEL                 nr identyfikacji

                                    podatkowej (NIP)

 

X

 

Nazwisko	Imię	Data urodzenia
	Imię ojca
Adres zamieszkania nr kodu pocztowego
Nazwa i adres płatnika składek

 

Składam wniosek o przyznanie mi świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną (właściwe podkreślić):

  1)   ogólnym stanem zdrowia,

  2)   wypadkiem przy pracy,

  3)   wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

  4)   wypadkiem w czasie pełnienia służby wojskowej,

  5)   chorobą zawodową,

  6)   chorobą związaną ze służbą wojskową.

Informuję, że:

1. Mam ustalone prawo do - emerytury - renty z tytułu

  niezdolności do pracy; podać symbol i nr świadczenia

  ..............z Oddziału ZUS w..........................*)

2. Byłem(am) badany(a) przez komisję lekarską ds. inwalidztwa

  i zatrudnienia przed 1 września 1997r. - lekarza orzecznika

  ZUS. Jeżeli tak, podać oddział ZUS, datę badania i numer

  sprawy........................

3. Jestem - nie jestem zaliczony(a) do jednej z grup

  inwalidów, jestem - nie jestem uznany(a) za osobę niezdolną

  do pracy, podać grupę lub stopień niezdolności do pracy i

  nr akt.......................*)

4. Odbyłem(am) rehabilitację leczniczą - nie odbyłem(am)

  rehabilitacji leczniczej* (dot. tylko skierowań na wczesną

  rehabilitację leczniczą, wydanych w ramach systemu

  prewencji rentowej ZUS). Jeżeli tak, podać okres, oddział

  ZUS kierujący na rehabilitację oraz nazwę i adres ośrodka,

  w którym przeprowadzono rehabilitację.

  ..........................................................

  ..........................................................

......................              ....................

(miejscowość i data)                     (podpis)

Część II. Informacja o niezdolności do pracy (wypełnia płatnik składek)

Pieczątka płatnika składek

Symbol EKD/PKD

Stwierdza się, że Pan(i).................kod zawodu..........

jest niezdolny(a) do pracy od dnia................19..r. z

powodu choroby i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a):

- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia

 ..................do dnia...................... 19..r.

- zasiłek chorobowy od dnia....................do dnia

 ...................19..r.

Okres zasiłkowy zakończy się z dniem..................19..r.,

tj. po 270, 360, 365 lub 366 dniach; chory jest - nie jest

pracownikiem mianowanym^*)

........................  ...................................

 (miejscowość i data)           (pieczątka i podpis

                             upoważnionego pracownika)

UWAGA:     Wniosek z kompletną dokumentacją należy złożyć w oddziale ZUS właściwym dla płatnika składek co najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem pełnego (270, 360, 365 lub 366) okresu zasiłkowego.

Do wniosku należy załączyć:

  1)   zaświadczenie o stanie zdrowia(druk ZUS N-9) wypełnione przez lekarza leczącego,

  2)   wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-l0)^**),

  3)   protokół powypadkowy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,

  4)   kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

  5)   protokół wypadkowy w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej - sporządzony przez komisję lekarską,

  6)   decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej - wydaną przez inspektora sanitarnego w przypadku choroby zawodowej,

  7)   zaświadczenie o chorobie związanej z pełnieniem służby wojskowej - wydane przez wojskową służbę zdrowia.

__________________

^*)   Niepotrzebne skreślić.

^**)  Druk ZUS N-10 nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa ubezpieczony, którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność.

ZUS Np-7

ZAŁĄCZNIK Nr 5

WZÓR

Nazwisko i imię pracownika

..........................

   (adres zamieszkania)

Nr ewidencyjny PESEL                 nr identyfikacji

                                    podatkowej (NIP)

 

X

 

WNIOSEK

o uzyskanie zasiłku opiekuńczego

Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytułu

sprawowania opieki nad:

.............................................................

        (imię i nazwisko dziecka - członka rodziny)

.............................................................

          (data urodzenia, stopień pokrewieństwa)

Oświadczam, że:

1. Jest - nie ma członek(a) rodziny pozostający(ego) we

  wspólnym gospodarstwie domowym mogący(ego) zapewnić

  opiekę^*); jeżeli tak, podać okres.......................

2. Współmałżonek pracuje - nie pracuje w systemie pracy

  zmianowej........; jeżeli tak, podać godziny pracy

  .........................^**)

3. W danym roku kalendarzowym wypłacono - nie wypłacono^*) mi

  zasiłku opiekuńczego z tytułu poprzedniego ubezpieczenia,

  - z tytułu opieki nad dziećmi dni........................

  - z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni.......

............................................................

                (nazwa i adres pracodawcy)

4. W danym roku kalendarzowym współmałżonek pobrał - nie

  pobrał^*) zasiłek opiekuńczy

  - z tytułu opieki nad dziećmi dni........................

  - z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni.......

............................................................

              (nazwa i adres pracodawcy)

^*)   Niepotrzebne skreślić.

^**)  Należy przy każdym ubieganiu się o zasiłek złożyć dodatkowe oświadczenie, na jakich zmianach pracował współmałżonek w okresie sprawowania opieki.

W razie ubiegania się ponownie o zasiłek opiekuńczy zobowiązuję się zawiadomić płatnika zasiłku o zmianach okoliczności, o których mowa w wyżej wymienionych punktach.

......................     .................................

(miejscowość i data)           (podpis ubezpieczonego)

POUCZENIE

Zasiłek opiekuńczy przysługuje pracownikowi z tytułu sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat ośmiu, chorym dzieckiem w wieku do lat czternastu oraz innym chorym członkiem rodziny.

Zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny przysługuje łącznie przez okres do 60 dni w roku kalendarzowym.

Z tytułu opieki nad innymi chorymi członkami rodziny, w tym chorym dzieckiem w wieku powyżej 14 lat, zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres 14 dni w ramach przysługujących w roku kalendarzowym 60 dni.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych domowników mogących zapewnić opiekę dziecku lub innemu choremu członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do lat dwóch.

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR

ZASTĘPCZA ASYGNATA ZASIŁKOWA

Stwierdza się, że Pan(i)......................

zam...........................................

Nr ewidencyjny PESEL                 nr identyfikacji

                                    podatkowej (NIP)

 

X

 

ma prawo do zasiłku..........................................

...........................................................^*)

- dalszego zasiłku za okres............do..............19..r.

Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy seria...... nr

................obejmuje okres od...........do.........19..r.

Z okresu orzeczonego w powołanym zaświadczeniu wypłacono wynagrodzenie za okres od..............do..............19..r.

wg listy płatniczej nr...............z dnia............19..r.

_____________________________________________________________

Zasiłek...............^*)za okres od.........do.........19..r.

na podstawie.................................................

                      (podać rodzaj dokumentu)

Ostatniej wypłaty dokonano w liście płatniczej nr............

z dnia ................19..r.

_____________________________________________________________

^{*)   wymienić rodzaj zasiłku}

-   chorobowy

-   opiekuńczy

-   macierzyński lub w wysokości zasiłku macierzyńskiego

-   świadczenie rehabilitacyjne

OBLICZANIE ZASIŁKU

 

Podstawa wymiaru
		liczba dni, które ww.		wynagrodzenie
Rok	mc	przepracował(a)	był(a) obowiązany(a) pracować	zł	składki

 

........................... .................................

(pieczęć pracodawcy)             (data, podpis i pieczęć

                               upoważnionego pracownika)

 

Lista wypłat			Rodzaj zasiłku	Stawka w %	Zasiłek za okres			Do wypłaty
Nr	z dnia	poz.			od	do	liczba dni	zł	gr
Obliczył............. Sprawdził............ Razem

 

              (pieczęć "wypłacono")

ZUS Z-7

ZAŁĄCZNIK Nr 7

WZÓR

 

KARTA ZASIŁKOWA*)                                  Poprzednie ubezp. chor. ustało                                                   dnia.......................... .........................  ....................    ..............................  Nazwisko i imię ubezp.      data urodzenia             data          podpis  PESEL                  NIP     Wym. zatrudniony - objęty ubezpieczeniem chorobowym od............zwolniony - wyłączony z ubezp. dn.................................... Uwagi.................................................................. .......................................................................   *) Przy wypłacie wynagrodzenia przysługującego z tytułu niezdolności do pracy   wypełnia się rubryki 4-6, 13-16

 

Lista wypłat			Okres niezdolności do pracy			Dzienny zasiłek zł, gr	Zasiłek (brutto) zł, gr	Przypis podatku zł, gr	Kwota potrąconej zaliczki na podatek zł, gr	Zasiłek (netto) zł, gr	Rodzaj i procent zasiłku	Kod literowy	Wynagrodzenie lub przychód przyjęty do obliczenia zasiłku		Z okresu zasiłkowego wypłacono za dni
Nr	data	nr poz.	od	do	dni								za miesiące	przeciętny
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

 

str. 2

 

Lista wypłat			Okres niezdolności do pracy			Dzienny zasiłek zł, gr	Zasiłek (brutto) zł, gr	Przypis podatku zł, gr	Kwota potrąconej zaliczki na podatek zł, gr	Zasiłek (netto) zł, gr	Rodzaj i procent zasiłku	Kod literowy	Wynagrodzenie lub przychód przyjęty do obliczenia zasiłku		Z okresu zasiłkowego wypłacono za dni
Nr	data	nr poz.	od	do	dni								za miesiące	przeciętny
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

 

ZUS Z-17

ZAŁĄCZNIK Nr 8

WZÓR

............................

(pieczęć płatnika składek)

Lista PŁATNICZA NR..............

zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

wypłaconych w miesiącu ....................19..r.

wzór

 

Lp.	Nazwisko i imię ubezpieczonego	Rodzaj zasiłku	kwota brutto	Potrącenia		Podatek	Okres	Liczba dni	Kwota netto	Pokwitowanie (data, podpis)
				rodzaj	kwota
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

 

ZUS Z-19