ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 20 stycznia 1999 r.

w sprawie dowodów stanowiących podstawę wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

(Dz. U. z dnia 1 lutego 1999 r.)

Na podstawie art. 48 ust. 4 oraz art. 50 ust. 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1974 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 143, z 1985 r. Nr 4, poz. 15, z 1986 r. Nr 42, poz. 202, z 1989 r. Nr 4, poz. 21 i Nr 35, poz. 192, z 1991 r. Nr 104, poz. 450, Nr 106, poz. 457 i Nr 110, poz. 474, z 1995 r. Nr 16, poz. 77 oraz z 1998 r. Nr 162, poz. 1118) zarządza się, co następuje:

§ 1. Dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby, przewidywaną datę porodu, chorobę członka rodziny powodującą konieczność sprawowania opieki, pobyt w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej są odpowiednie zaświadczenia lekarskie, wydawane w trybie określonym odrębnymi przepisami.

§ 2. Dowodem do wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego, w przypadku gdy do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku przyjmowane jest wynagrodzenie z okresu, za który płatnik składek nie miał obowiązku przedkładania imiennego raportu zawierającego zestawienie wypłaconych składników wynagrodzenia, jest zaświadczenie płatnika składek wystawione na druku ZUS Z-3, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 3. Przedłużenie okresu wypłaty zasiłku chorobowego może nastąpić na wniosek pracownika złożony na druku ZUS Z-21, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 4. Dowodem do wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy przypadającej po ustaniu zatrudnienia są:

  1)   zaświadczenie płatnika składek, o którym mowa w § 2, jeżeli płatnik składek jest zobowiązany do wypłaty zasiłków z ubezpieczenia chorobowego w czasie trwania zatrudnienia,

  2)   oświadczenie pracownika o niepodjęciu innej działalności zarobkowej oraz o braku uprawnień do zasiłku dla bezrobotnych.

§ 5. Jeżeli zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby obejmuje okres, za który pracownikowi przysługuje:

  1)   wynagrodzenie, a następnie zasiłek chorobowy wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

  2)   zasiłek chorobowy wypłacany przez płatnika składek, a następnie zasiłek chorobowy wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych

- płatnik składek, po wypłaceniu wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego, przekazuje zaświadczenie lekarskie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, pozostawiając w aktach potwierdzoną kopię tego zaświadczenia.

§ 6. Dowodem do wypłaty zasiłku chorobowego pracownikowi, z którym stosunek pracy został rozwiązany bez wypowiedzenia z powodu stwierdzenia nosicielstwa zarazków choroby zakaźnej, są:

  1)   decyzja stwierdzająca ten fakt, wydana na podstawie odrębnych przepisów,

  2)   zaświadczenie powiatowego urzędu pracy o zarejestrowaniu się pracownika w ciągu 7 dni od rozwiązania stosunku pracy i o braku dla niego propozycji odpowiedniego zatrudnienia.

§ 7. Przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego może nastąpić na wniosek pracownika złożony na druku ZUS Np-7, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 8. Dowodem do wypłaty zasiłku porodowego jest skrócony odpis aktu urodzenia dziecka oraz oświadczenie, że zasiłek nie został pobrany z innego tytułu.

§ 9. Dowodem do wypłaty zasiłku porodowego nie zatrudnionej żonie pracownika, poza dowodami, o których mowa w § 8, jest oświadczenie pracownika, że pozostaje z żoną we wspólności małżeńskiej.

§ 10. 1. Do wypłaty zasiłku porodowego z tytułu urodzenia dziecka po ustaniu zatrudnienia z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy, poza dowodami określonymi w § 8, wymagane są:

  1)   zaświadczenie lekarskie stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia,

  2)   zaświadczenie lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy.

2. Jeżeli rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło z naruszeniem przepisów prawa, do wypłaty zasiłku porodowego z tytułu urodzenia dziecka po ustaniu zatrudnienia, poza dowodami określonymi w § 8, wymagane są:

  1)   zaświadczenie lekarskie stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia,

  2)   zaświadczenie pracodawcy o otrzymaniu przez pracownicę odszkodowania z tytułu niezgodnego z prawem rozwiązania stosunku pracy.

§ 11. Wypłata zasiłku porodowego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie następuje na podstawie:

  1)   zaświadczenia sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu w sprawie przysposobienia dziecka lub przyjęcia dziecka na wychowanie albo

  2)   umowy powierzenia dziecka zawartej na piśmie między rodziną zastępczą a starostą właściwym dla miejsca zamieszkania rodziny,

zawierających informację o dacie urodzenia dziecka oraz oświadczenie, o którym mowa w § 8.

§ 12. Okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego stwierdza się na podstawie zaświadczenia pracodawcy o okresie udzielonego urlopu macierzyńskiego.

§ 13. 1. Wypłata zasiłku macierzyńskiego po ustaniu zatrudnienia z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy następuje na podstawie dowodów określonych w § 2 oraz w § 10 ust. 1.

2. Dowodami do wypłaty zasiłku macierzyńskiego po rozwiązaniu stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa są dowody określone w § 2 oraz w § 10 ust. 2.

§ 14. Wypłata zasiłku macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie następuje na podstawie dowodów określonych w § 11.

§ 15. Do wypłaty zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego, przysługującego w razie rozwiązania umowy o pracę w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy i niemożności zapewnienia innego zatrudnienia, wymagane są dowody, określone w § 13 ust. 1 oraz zaświadczenie powiatowego urzędu pracy o braku dla niej propozycji odpowiedniego zatrudnienia.

§ 16. Wypłata zasiłku opiekuńczego po raz pierwszy w roku kalendarzowym może nastąpić po złożeniu przez pracownika oświadczenia według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do rozporządzenia. Oświadczenie jest składane przez pracownika ponownie w razie zmiany okoliczności mających wpływ na prawo do zasiłku opiekuńczego.

§ 17. Dowodami do wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8 są:

  1)   oświadczenie pracownika - w razie nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza,

  2)   decyzja właściwego państwowego inspektora sanitarnego, wydana na podstawie odrębnych przepisów - w przypadku izolacji dziecka z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej.

§ 18. Pozostawanie z chorym członkiem rodziny we wspólnym gospodarstwie domowym co najmniej w okresie sprawowania opieki pracownik dokumentuje oświadczeniem.

§ 19. W razie zatrudnienia u dwóch lub więcej pracodawców, do wypłaty zasiłku chorobowego i zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad chorym dzieckiem lub chorym członkiem rodziny niezbędne jest:

  1)   zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy, wystawione na druku Mz/L-4 - dla jednego pracodawcy oraz

  2)   zaświadczenia lekarskie wystawione na zwykłych blankietach dla pozostałych pracodawców, zawierające:

a)  dane osobowe chorującego lub sprawującego opiekę,

b)  miejsce zamieszkania i miejsce zatrudnienia,

c)  stwierdzenie niezdolności do pracy,

d)  okres niezdolności do pracy oraz liczbę dni tej niezdolności,

e)  stwierdzenie, że zaświadczenie służy do ubiegania się o zasiłek,

f)  numer i serię zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy,

g)  podpis i pieczątkę lekarza.

§ 20. Przepis § 2 stosuje się odpowiednio do wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku macierzyńskiego i zasiłku opiekuńczego.

§ 21. W 1999 r. dowodem przy dokonywaniu wypłaty świadczeń przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych jest zaświadczenie płatnika składek, o którym mowa w § 2.

§ 22. Traci moc zarządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 14 lutego 1995 r. w sprawie dowodów stanowiących podstawę wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Monitor Polski Nr 10, poz. 135).

§ 23. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia z mocą od dnia 1 stycznia 1999 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

................................

  (pieczęć płatnika składek)

Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) płatnika składek

 

 

        Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

Pan(i) .................. zamieszkały(a) .....................

     (nazwisko i imię                  (adres zamieszkania)

      ubezpieczonego)

Nr ewidencyjny PESEL      Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)

 

X

 

1. jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i

  macierzyństwa (ubezpieczeniem chorobowym) z tytułu:

  a) zatrudnienia na podstawie umowy^x/ ......................

     w wymiarze czasu pracy .................................

  b) wykonywania pozarolniczej działalności lub współpracy^x/

  c) członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej^x/

  d) wykonywania umowy agencyjnej albo zlecenia lub

     współpracy^x/

  e) pozostawania duchownym^x/

  od dnia ..................

2. Ubezpieczenie chorobowe ustało z dniem ....................

3. Czy ubezpieczony współpracujący z osobą, o której mowa w pkt

  1 b, posiada trzymiesięczny okres nieprzerwanego

  ubezpieczenia chorobowego, jeżeli tak to podać

  okres ........................

4. Czy ubezpieczony, o którym mowa w pkt 1 d, posiada

  sześciomiesięczny okres ubezpieczenia chorobowego, jeżeli

  tak, to podać okres(y) ........................

5. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej -

  wypadku przy pracy - wypadku w drodze do pracy lub z pracy^x/

  Decyzja - protokół - karta wypadku^x/ nr ................ z

  dnia ..................................

6. Czy w okresie choroby, sprawowania opieki lub urlopu

  macierzyńskiego korzystał (a) z urlopu bezpłatnego,

  wychowawczego, przebywał (a) w areszcie tymczasowym lub

  odbywał (a) karę pozbawienia wolności^x/, jeżeli tak, to

  podać okres od ..................... do ....................

7. Wypłacono wynagrodzenie za czas choroby w roku

  kalendarzowym:

  od ....... do .......... numer statystyczny choroby ......

  od ....... do .......... numer statystyczny choroby ......

  od ....... do .......... numer statystyczny choroby ......

  (podać dzień, miesiąc i rok)

8. Wypłacono zasiłek chorobowy (podać okresy oraz numery

  statystyczne chorób) .....................................

  ..........................................................

9. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych do ubezpieczenia

  chorobowego .......................

10. Uwagi

 

Podstawa wymiaru
		Liczba dni, które w.w.		kwota miesięczna
rok	mc	przepracował(a)	był(a) obowiązany(a) przepracować	zł	gr

 

                      .................................

                          (data, podpis i pieczątka

                           upoważnionego pracownika)

^x/ Niepotrzebne skreślić

ZUS Z-3

POUCZENIE

W przypadku gdy płatnik składek posiada NKP (Numer Konta Pracodawcy), wpisuje ten numer obok NIP

W pkt 1a należy wpisać rodzaj umowy, np. na czas nie określony, czas określony, okres próbny, umowa o naukę zawodu, umowa o pracę nakładczą.

Do trzymiesięcznego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 3, wlicza się okresy ubezpieczenia na podstawie przepisów obowiązujących przed 1 stycznia 1999 r., jeżeli między tymi okresami nie było przerwy, a także okresy ubezpieczenia przed 1 stycznia 1999 r. i okresy ubezpieczenia chorobowego następujące po sobie bez przerwy, chyba że przerwa przypadała na dni ustawowo wolne od pracy.

Do sześciomiesięcznego okresu ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 4, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r., jeżeli przerwa między nimi, a także między ubezpieczeniem społecznym przed dniem 1 stycznia 1999 r. a ubezpieczeniem chorobowym nie przekraczała 30 dni.

W pkt 7 należy podać informację o wypłaceniu w danym roku kalendarzowym wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.

W przypadku przekazywania do realizacji przez ZUS wypłaty zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego za okres po ustaniu ubezpieczenia, w pkt 8 należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty zasiłku chorobowego zliczane do okresu zasiłkowego i ewentualnego świadczenia. Jeżeli przekazywana jest do realizacji przez ZUS wypłata zasiłku macierzyńskiego lub opiekuńczego, w tym punkcie należy także podać okres, za który dokonano wypłaty tych zasiłków przed ustaniem ubezpieczenia. W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu i płatnik składek zobowiązany byłby do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za 1 dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS.

W pkt. 9 podaje się liczbę ubezpieczonych według stanu na 30 listopada 1998 r. Płatnicy składek, którzy w 1998 r. nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia - podają informację według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali zgłoszenia do ubezpieczenia chorobowego.

Jeżeli płatnik składek wypłacił:

*   - premie i inne składniki miesięczne,

*   - premie i inne składniki kwartalne,

*   - premie i inne składniki za okresy roczne,

*   - składniki wynagrodzenia wypłacane jednorazowo,

*   - wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami,

*   - inne niż wymienione wyżej składniki wynagrodzenia,

prosimy w pkt 10 - Uwagi podać poszczególne kwoty i okres, za który zostały wypłacone.

W przypadku przekazywania wypłaty zasiłku chorobowego za okres po ustaniu ubezpieczenia do realizacji przez ZUS, należy podać informację o składnikach, które nie były uwzględniane w podstawie wymiaru zasiłku wypłacanego za okres trwania ubezpieczenia, i podać przyczynę.

Uwaga:

W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę nie pomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS obliczając podstawę wymiaru zasiłku.

W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca wykazanego w tabeli, należy w pkt 10 Uwagi podać przyczyny nieprzepracowania całego miesiąca.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

..................................

(nazwisko i imię ubezpieczonego)

..................................

    (adres zamieszkania)

Nr ewidencyjny PESEL     Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)

 

X

 

WNIOSEK

w sprawie przedłużenia wypłaty zasiłku chorobowego

Zwracam się o dalszą wypłatę zasiłku chorobowego ponad 6

miesięcy - 9 miesięcy.

......................               .......................

(miejscowość i data)                (podpis ubezpieczonego)

Część I. Informacja o okresie niezdolności do pracy

Pan(i) ........................ urodzony(a) ................

........ 19... r. zatrudniony(a) - objęty(a) ubezpieczeniem

chorobowym (ubezpieczony inny niż pracownik)^*) od dnia .....

........19... r. jest niezdolny(a) do pracy od dnia ........

.....19... r. z powodu choroby i w okresie niezdolności do

pracy otrzymał(a):

- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia

 .................. do dnia ..................... 19... r.

- zasiłek chorobowy od dnia ............. do dnia .........

 ..............19... r.

W związku z tym, że 6-9-miesięczny okres zasiłkowy skończy się

z dniem .................. 19.... r., zwracamy się o wydanie

orzeczenia w sprawie ewentualnego przedłużenia wypłaty zasiłku

chorobowego.

^*) Niepotrzebne skreślić

...........................      .............................

(pieczęć płatnika składek         (data, podpis i pieczątka

 lub Zakładu Ubezpieczeń           upoważnionego pracownika)

      Społecznych)

Pouczenie:

1. Druk wniosku doręcza się najpóźniej na 60 dni przed

  zakończeniem okresu zasiłkowego.

2. Po uzyskaniu orzeczenia lekarza leczącego ubezpieczony

  składa wniosek u płatnika zasiłku.

_____________________________________________________________

Część II. Orzeczenie lekarza leczącego

.....................................

(stempel zakładu opieki zdrowotnej

      lub gabinetu prywatnego)

Badany(a) jest - zdolny(a) do pracy - nadal niezdolny(a) do

pracy z powodu choroby^*).

Dalsze wyniki leczenia lub rehabilitacji rokują - nie rokują

odzyskanie(a) zdolności do pracy^*).

Orzeczenie swoje uzasadniam następująco .....................

.............................................................

.............................................................

...........................................

.........................             .......................

 (miejscowość i data)                  (pieczątka i podpis

                                             lekarza)

^*) Niepotrzebne skreślić

_____________________________________________________________

ZUS Z-21

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WNIOSEK

o świadczenie rehabilitacyjne

Część I (wypełnia osoba ubiegająca się o świadczenie)

Nr ewidencyjny PESEL     Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)

 

X

 

Nazwisko	Imię	Data urodzenia
	Imię ojca
Adres zamieszkania nr kodu pocztowego
Nazwa i adres zakładu pracy

 

Składam wniosek o przyznanie mi świadczenia rehabilitacyjnego w

związku z niezdolnością do pracy spowodowaną (właściwe

podkreślić):

1) ogólnym stanem zdrowia,

2) wypadkiem przy pracy,

3) wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

4) wypadkiem w czasie pełnienia służby wojskowej,

5) chorobą zawodową,

6) chorobą związaną ze służbą wojskową.

Informuję, że:

1. Pobieram- nie pobieram^* rentę z tytułu niezdolności do pracy

  - emeryturę^*. Jeżeli tak, to podać numer i symbol

  świadczenia oraz adres organu rentowego ...................

  ...........................................................

  z Oddziału ZUS w ....................^*)

2. Byłem(am)- nie byłem (am) badany(a) przez komisję lekarską

  ds. inwalidztwa i zatrudnienia przed dniem 1 września 1997

  r. - lekarza ZUS . Jeżeli tak, to podać oddział ZUS, datę

  badania i numer sprawy ...............................

3. Jestem - nie jestem zaliczony(a) do jednej z grup inwalidów,

  jestem - nie jestem uznany(a) za osobę niezdolną do pracy,

  podać grupę lub stopień niezdolności do pracy i nr akt

  ......................................................^*)

4. Odbyłem(am) rehabilitację leczniczą - nie odbyłem(am)

  rehabilitacji leczniczej^* (dot. tylko skierowań na wczesną

  rehabilitację leczniczą, wydaną w ramach systemu prewencji

  rentowej ZUS). Jeżeli tak, to podać:

  - okres od ......... do ......Oddział ZUS kierujący na

    rehabilitację ..........................................

  - nazwę i adres ośrodka, w którym przeprowadzono

    rehabilitację ..........................................

^*) Niepotrzebne skreślić

.........................          ..........................

  (miejscowość i data)                     (podpis)

Część II (wypełnia zakład pracy)

Pieczątka zakładu pracy

Symbol EKD/PKD

Stwierdza się, że Pan(i) ...................................

kod zawodu ................. jest niezdolny(a) do pracy od dnia

............... 19... r. z powodu choroby oznaczonej numerem

statystycznym ..................... i w okresie niezdolności do

pracy otrzymał(a):

- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia ......

 do dnia ............ 19... r.

- zasiłek chorobowy od dnia .............. do dnia ...........

 19... r.

Okres zasiłkowy zakończy się z dniem ............... 19... r.,

tj. po 270, 360, 365 lub 366 dniach; chory jest - nie jest

pracownikiem mianowanym^*)

........................      ................................

 (miejscowość i data)        (pieczątka i podpis kierownika

                              zakładu pracy lub upoważnionego

                                        pracownika)

UWAGA:     Wniosek z kompletną dokumentacją należy złożyć w oddziale ZUS właściwym dla zakładu pracy co najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem pełnego (270, 360, 365 lub 366-dniowego) okresu zasiłkowego.

Do wniosku należy załączyć:

  1)   zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9) wypełnione przez lekarza leczącego,

  2)   wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-10)^*),

  3)   protokół powypadkowy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,

  4)   kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

  5)   protokół powypadkowy w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej, sporządzony przez komisję powypadkową,

  6)   decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej - wydaną przez inspektora sanitarnego w przypadku choroby zawodowej,

  7)   orzeczenie stwierdzające związek choroby ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby wojskowej - wydane przez wojskową komisję lekarską .

^*)  Druk ZUS N-10 nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa ubezpieczony. którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca działalność gospodarczą.

ZUS Np-7

ZAŁĄCZNIK Nr 4

..................................

(nazwisko i imię pracownika)

..................................

    (adres zamieszkania)

Nr ewidencyjny PESEL     Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)

 

X

 

OŚWIADCZENIE

do uzyskania zasiłku opiekuńczego

Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytułu

sprawowania opieki nad:

.............................................................

       (imię i nazwisko dziecka - członka rodziny)

.............................................................

         (data urodzenia, stopień pokrewieństwa)

Oświadczam, że:

1. Jest - nie ma domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę^*),

  jeżeli tak, podać okres .................................

2. Współmałżonek pracuje - nie pracuje w systemie pracy

  zmianowej ............ jeżeli tak, podać godziny pracy

  .....................^**)

3. W danym roku kalendarzowym wypłacono - nie wypłacono^*) mi

  zasiłek(łku) opiekuńczy(ego) z tytułu poprzedniego

  ubezpieczenia

  - z tytułu opieki nad dziećmi dni ........................

  - z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni .......

    ........................................................

               (nazwa i adres pracodawcy)

4. W danym roku kalendarzowym współmałżonek pobrał - nie

  pobrał^*) zasiłek(łku) opiekuńczy(ego) u swego pracodawcy

  - z tytułu opieki nad dziećmi dni ........................

  - z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni .......

    ........................................................

                 (nazwa i adres pracodawcy)

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Należy przy każdym ubieganiu się o zasiłek złożyć

   dodatkowe oświadczenie, na jakich zmianach pracował

   współmałżonek w okresie sprawowania opieki.

W razie ubiegania się ponownie o zasiłek opiekuńczy,

zobowiązuję się zawiadomić płatnika zasiłku o zmianach

okoliczności, o których mowa w wyżej wymienionych punktach.

........................          ..........................

 (miejscowość i data)              (podpis ubezpieczonego)

POUCZENIE

Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu z tytułu sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat ośmiu, chorym dzieckiem w wieku do lat czternastu oraz innym chorym członkiem rodziny.

Zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny przysługuje łącznie przez okres do 60 dni w roku kalendarzowym.

Z tytułu opieki nad innymi chorymi członkami rodziny, w tym chorym dzieckiem w wieku powyżej 14 lat, zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres 14 dni w ramach przysługujących w roku kalendarzowym 60 dni.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych domowników mogących zapewnić opiekę dziecku lub innemu choremu członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do lat dwu.