ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA TRANSPORTU I GOSPODARKI MORSKIEJ
z dnia 20 sierpnia 1999 r.
w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia i udostępniania przez zakłady opieki zdrowotnej utworzone przez przedsiębiorstwo państwowe "Polskie Koleje Państwowe".
(Dz. U. z dnia 17 września 1999 r.)
Na podstawie art. 18 ust. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 i Nr 162, poz. 1115 oraz z 1999 r. Nr 28, poz. 255 i 256) zarządza się, co następuje:
§ 1. Dokumentacja medyczna zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez przedsiębiorstwo państwowe "Polskie Koleje Państwowe" obejmuje:
1) dokumentację medyczną indywidualną wewnętrzną, którą stanowią:
a) karta badania wstępnego osoby przyjmowanej do pracy lub pracownika, stanowiąca załącznik nr 1 do rozporządzenia,
b) karta badania okresowego pracownika, stanowiąca załącznik nr 2 do rozporządzenia,
c) karta badania kontrolnego pracownika, stanowiąca załącznik nr 3 do rozporządzenia,
d) karta badania kontrolnego po czasowej niezdolności do pracy dłuższej niż 30 dni, stanowiąca załącznik nr 4 do rozporządzenia,
e) protokół badania psychologicznego, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia,
f) protokół badania w kolejowej komisji lekarskiej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia,
g) formularz dochodzenia epidemiologicznego w związku ze zgłoszonym przypadkiem (podejrzeniem) choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia,
h) opinia o stanie zdrowia w związku ze zgłoszonym przypadkiem (podejrzeniem) choroby zawodowej, stanowiąca załącznik nr 8 do rozporządzenia,
2) dokumentację medyczną indywidualną zewnętrzną, którą stanowią:
a) zaświadczenia lekarskie o stanie zdrowia pracownika do celów określonych w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b) i c) ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. Nr 96, poz. 593 i z 1998 r. Nr 106, poz. 668), zwanej dalej "ustawą", stanowiące załączniki nr 9 i 10 do rozporządzenia,
b) orzeczenie w sprawie choroby zawodowej, stanowiące załącznik nr 11 do rozporządzenia,
3) dokumentację medyczną zbiorczą, którą stanowią:
a) rejestr wydanych zaświadczeń lekarskich, stanowiący załącznik nr 12 do rozporządzenia,
b) księga przyjęć i skorowidz alfabetyczny badanych osób,
c) księga przeprowadzonych kontroli,
d) księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych,
e) księga udzielonych konsultacji,
f) księga odwołań od orzeczeń,
g) księga pracy kolejowych komisji lekarskich,
h) księga wizytacji stanowisk pracy,
i) księga opieki profilaktycznej sprawowanej nad pracownikami,
4) dokumentację medyczną określoną w odrębnych przepisach.
§ 2. 1. Karty badania wstępnego, okresowego i kontrolnego są wypełniane przez pracodawcę w części przewidzianej dla pracodawcy (skierowanie na badanie) i przekazywane do dalszego prowadzenia lekarzowi sprawującemu opiekę profilaktyczną.
2. Karty, o których mowa w ust. 1, po przeprowadzeniu badania profilaktycznego pozostają w dokumentacji jednostki organizacyjnej służby medycyny pracy PKP.
§ 3. Protokół badania psychologicznego jest sporządzany przez psychologa.
§ 4. Protokół badania w komisji lekarskiej stanowi dokumentację prowadzoną w kolejowych poradniach medycyny pracy i Centrum Naukowym Medycyny Kolejowej.
§ 5. Formularz dochodzenia epidemiologicznego w związku ze zgłoszonym przypadkiem (podejrzeniem) choroby zawodowej jest wypełniany przez lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną, a następnie przekazywany wraz z pozostałą niezbędną dokumentacją, określoną odrębnymi przepisami, do kolejowej poradni medycyny pracy.
§ 6. 1. Opinia o stanie zdrowia w związku ze zgłoszonym przypadkiem (podejrzeniem) choroby zawodowej jest sporządzana po dokonaniu oceny stanu zdrowia przez lekarza kolejowej poradni medycyny pracy lub Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej.
2. Wypełniony formularz wraz z niezbędną dokumentacją jest przekazywany właściwemu inspektorowi sanitarnemu.
§ 7. Rejestr zaświadczeń lekarskich jest prowadzony oddzielnie dla każdego pracodawcy (zakładu pracy PKP).
§ 8. Księgę przyjęć i skorowidz alfabetyczny badanych osób prowadzą właściwe komórki jednostki organizacyjnej służby medycyny pracy PKP, w których są przeprowadzane badania lekarskie pracowników lub badania psychologicznej przydatności zawodowej.
§ 9. Księgę przeprowadzonych kontroli prowadzi kolejowa poradnia medycyny pracy - w odniesieniu do kontroli lekarzy i pielęgniarek kolejowych punktów i przychodni badań profilaktycznych oraz Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej - w odniesieniu do kolejowych poradni medycyny pracy i kolejowych poradni psychologii pracy.
§ 10. Księgi wymienione w § 1 pkt 3 lit. c)-f) oraz h) zawierają informacje określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 września 1997 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywania (Dz. U. Nr 120, poz. 768).
§ 11. Księgę podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych prowadzą komórki organizacyjne służby medycyny pracy PKP wykonujące badania lekarskie pracowników.
§ 12. Księgę udzielonych konsultacji, o których mowa w art. 17 ust. 1 pkt 1 ustawy, prowadzą kolejowe poradnie medycyny pracy.
§ 13. 1. Księgę pracy kolejowej komisji lekarskiej prowadzą kolejowe poradnie medycyny pracy i Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej.
2. Księga, o której mowa w ust. 1, zawiera:
1) liczbę porządkową,
2) datę wniesienia odwołania lub skierowania na badanie przez komisję lekarską,
3) dane dotyczące tożsamości osoby odwołującej się lub skierowanej na badanie,
4) dane dotyczące pracodawcy,
5) stanowisko służbowe,
6) przedmiot sprawy (treść wydanego zaświadczenia lub skierowania),
7) jednostkę organizacyjną kierującą na badanie przez komisję lekarską,
8) treść orzeczenia ustaloną na podstawie ponownego badania lekarskiego.
§ 14. 1. Księgę wizytacji stanowisk pracy prowadzą lekarze i pielęgniarki, dokonując wpisu do księgi wspólnej dla właściwej komórki jednostki organizacyjnej służby medycyny pracy PKP.
2. Księga wizytacji stanowisk pracy zawiera informacje określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 września 1997 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywania (Dz. U. Nr 120, poz. 768).
§ 15. 1. Księga opieki profilaktycznej sprawowanej nad pracownikami jest prowadzona oddzielnie dla każdego pracodawcy (zakładu pracy PKP).
2. W księdze opieki profilaktycznej rejestrowane są wszelkie działania profilaktyczne wykonywane przez lekarzy i pielęgniarki oraz inne informacje dotyczące narażenia zawodowego i ryzyka zdrowotnego pracowników.
3. Do działań profilaktycznych, o których mowa w ust. 2, należy w szczególności realizacja badań umożliwiających wczesną diagnostykę chorób zawodowych i innych chorób związanych z wykonywaną pracą, monitorowanie stanu zdrowia pracowników zaliczonych do grup szczególnego ryzyka lub pracujących w warunkach szczególnych, realizacja promocji zdrowia wraz z programami prozdrowotnymi, udzielanie pierwszej pomocy medycznej, udzielanie porad i informacji pracodawcom oraz udział w komisji bezpieczeństwa i higieny pracy.
§ 16. 1. Dokumentacja medyczna jest własnością zakładu opieki zdrowotnej służby medycyny pracy PKP.
2. Dokumentacja medyczna indywidualna wewnętrzna jest udostępniana, na żądanie pracownika lub osoby ubiegającej się o przyjęcie do pracy bądź osoby przez nich upoważnionej, na miejscu w zakładzie za pośrednictwem lekarza sprawującego opiekę.
3. Pracownik lub jego przedstawiciel ustawowy bądź osoba upoważniona przez pracownika może wystąpić do jednostki organizacyjnej służby medycyny pracy PKP o sporządzenie odpisów dotyczących pracownika z dokumentacji wewnętrznej zakładu. Sporządzenie odpisów i wyciągów następuje na koszt pracownika.
4. Udostępnienie dokumentacji medycznej wewnętrznej na zewnątrz zakładu organom i jednostkom, o których mowa w art. 18 ust. 3 pkt 2-6 i ust. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 i Nr 162, poz. 1115 oraz z 1999 r. Nr 28, poz. 255 i 256), następuje, z uwzględnieniem ust. 2, na podstawie decyzji kierownika zakładu opieki zdrowotnej służby medycyny pracy PKP.
5. Udostępnienie dokumentacji medycznej na zewnątrz zakładu opieki zdrowotnej następuje za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli udostępnia się oryginał dokumentacji.
6. W razie wydania oryginałów dokumentacji należy pozostawić pełny odpis wydanej dokumentacji.
§ 17. Okres przechowywania dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej służby medycyny pracy PKP wynosi 20 lat.
§ 18. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
KARTA BADANIA WSTĘPNEGO
OSOBY PRZYJMOWANEJ DO PRACY LUB PRACOWNIKA
WYPEŁNIA ZAKłAD PRACY .............. dnia ..........
(pieczęć pracodawcy)
SKIEROWANIE NA BADANIE WSTĘPNE
Nazwisko i imię ..............................................
Urodzony/a w: .........dnia ......... miesiąca ...... roku ...
Adres zamieszkania: ..........................................
Nr dowodu tożsamości ........ nr PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Przewidywane zatrudnienie na stanowisku ......................
Na wyżej wymienionym stanowisku pracy występują udokumentowane
czynniki:
szkodliwe ....................................................
uciążliwe ....................................................
Aktualne wyniki badań i pomiarów wyżej wymienionych czynników
szkodliwych dla zdrowia: .....................................
Praca jednozmianowa, turnusowa, zmianowa *....................
Uwagi: .......................................................
......................................
(pieczęć i podpis kierownika zakładu)
BADANIE LEKARSKIE
............ dnia .............
WYPEŁNIA LEKARZ
(pieczęć komórki
organizacyjnej służby
medycyny pracy PKP)
I. WYWIAD
1. Czy pracował/a kiedykolwiek na kolei? Na jakim
stanowisku/ach i jak długo na każdym z nich? ...............
............................................................
2. Kiedy i z jakiego powodu odszedł/odeszła z PKP? ............
3. Dotychczasowy przebieg zatrudnienia poza PKP ...............
............................................................
4. Na którym z zajmowanych wcześniej stanowisk występowały
warunki szkodliwe lub uciążliwe, jakie i jak długo? ........
............................................................
5. Czy odbywał służbę wojskową, a jeżeli nie - czy przyczyną
zwolnienia był stan zdrowia? ...............................
............................................................
6. Czy badany/a miewał/a lub ma takie dolegliwości, jak:
napadowe utraty przytomności, zasłabnięcia, bóle głowy,
bóle za mostkiem i inne w klatce piersiowej, ostre napady
bólów brzucha, bóle kręgosłupa, pogorszenie wzroku i
słuchu, wzmożona nerwowość, inne, jakie? ...................
............................................................
7. Choroby przebyte lub trwające, urazy, wypadki: .............
............................................................
8. Inne problemy zdrowotne:
Leczenie szpitalne .........................................
Leczenie w poradni specjalistycznej ........................
Spożywanie alkoholu ........................................
Palenie papierosów .........................................
Spożywanie środków odurzających, substancji psychotropowych
albo środków zastępczych ...................................
9. Czy badany/a uważa się za zdrowego/ą i całkowicie
zdolnego/ą do pracy? .......................................
Oświadczam, że moje odpowiedzi są zgodne z prawdą:
......... dnia ............ .........................
(podpis badanego/ej)
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
1. Badanie okulistyczne: ............. dnia ..........
a) ostrość wzroku:
OP ................. cc ....................................
OL ................. cc ....................................
b) zdolność rozpoznawania barw ................................
c) pole widzenia ..............................................
d) dno oka ....................................................
e) czy jest porażenie nerwów ocznych? .........................
f) czy badany/a zezuje? .......................................
KATEGORIA WZROKU ..............................................
Uwagi: ........................................................
...................................
(pieczęć i podpis lekarza)
2. Badanie laryngologiczne: ............dnia.............
a) wynik badania otoskopowego: ucho prawe .....................
ucho lewe ......................
b) stan narządu równowagi: próba Romberga:.....................
oczopląs samoistny .................
c) inne badania ...............................................
............................................................
d) wynik badania akumetrycznego:
szept: ucho prawe .................... ucho lewe .........
mowa zwykła: ucho prawe .............. ucho lewe .........
mowa głośna: ucho prawe ............... ucho lewe ........
e) badanie audiometryczne:
| Hz | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 3000 | 4000 | 6000 |
| Ucho p. | dB | dB | dB | dB | dB | dB | dB |
| Ucho l. | dB | dB | dB | dB | dB | dB | dB |
KATEGORIA SŁUCHU:................
UWAGI: .......................................................
.......................................................
............................
(pieczęć i podpis lekarza)
3. Badania internistyczne:
Wzrost ........ cm Waga ..... kg RR ...... mm/Hg
Tętno ..../min
Budowa ciała:..............................................
Skóra (wykwity, blizny, tatuaże, obrzęki, węzły chłonne i
in.):......................................................
Głowa (tkliwość, symetria twarzy, źrenice, śluzówki jamy
ustnej, migdałki, zaburzenia mowy): .......................
...........................................................
...........................................................
Stan uzębienia: ...........................................
Szyja (ruchomość, tętnienia): .............................
...........................................................
Tarczyca (wielkość, szmery): ..............................
Klatka piersiowa (symetryczność, ruchomość oddechowa,
tkliwość, sutki, guzy): ...................................
Płuca (odgłos opukowy, szmer oddechowy, szmery dodatkowe):
...........................................................
Serce (okolica przedsercowa, granice, tony, szmery):
...........................................................
Brzuch (wielkość, napięcie powłok, tkliwość, perystaltyka,
ocena narządów, objawy i opory patologiczne, przepukliny):
...........................................................
Układ moczowo-płciowy: ....................................
Naczynia obwodowe (obecność, symetryczność i cechy tętna,
poszerzenie żył i żylaki, nieprawidłowe tętnienia):
...........................................................
Narząd ruchu: .............................................
...........................................................
Układ nerwowy (napięcie i siła mięśniowa, czucie, odruchy,
zborność, objaw Babińskiego): .............................
...........................................................
Stan psychiczny (zachowanie, chwiejność emocjonalna, objawy
psychotyczne, jakie?): ....................................
...........................................................
4. Badania dodatkowe: Morfologia Hb ....... Ht ......
E .......... L................... OB ......................
Glikemia na czczo .................... Mocz ...............
EKG .......................................................
.......................................................
Rtg klatki piersiowej: ....................................
Inne: .....................................................
5. Rozpoznanie: ..............................................
6. Stopień zdolności do pracy: ...............................
III. ORZECZENIE
Badany/a:
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny/a do
wykonywania pracy na wyżej wymienionym stanowisku*
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a:
- do pracy na wyżej wymienionym stanowisku*
- do pracy w PKP w ogóle*
3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił/a zdolność do
wykonywania dotychczasowej pracy z dniem ..................
Termin badania okresowego (w razie stwierdzenia zdolności do
pracy): ......................................................
Uwagi (uzasadnienie poszerzenia zakresu badania
profilaktycznego lub skrócenia częstotliwości wykonania
badania okresowego i inne): ..................................
..............................................................
.................. dnia .............
.............................
(pieczęć i podpis lekarza
przeprowadzającego badania
profilaktyczne)
____________________
*Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
KARTA BADANIA OKRESOWEGO PRACOWNIKA
WYPEŁNIA ZAKłAD PRACY .......... dnia..........
(pieczęć pracodawcy)
SKIEROWANIE NA BADANIE OKRESOWE
Nazwisko i imię ...............................................
Urodzony/a w: ........dnia ....... miesiąca ....... roku ......
Adres zamieszkania: ...........................................
Nr dowodu tożsamości ........ nr PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Zatrudniony/a na stanowisku .................... od ...........
Na wyżej wymienionym stanowisku pracy występują
udokumentowane czynniki:
szkodliwe .....................................................
uciążliwe .....................................................
Aktualne wyniki badań i pomiarów wyżej wymienionych czynników
szkodliwych dla zdrowia: ......................................
Praca jednozmianowa, turnusowa, zmianowa* .....................
Uwagi: ........................................................
......................................
(pieczęć i podpis kierownika
zakładu)
BADANIE LEKARSKIE
.............. dnia ............
WYPEŁNIA LEKARZ ...............................................
(pieczęć komórki organizacyjnej
służby medycyny pracy PKP)
I. WYWIAD
1. Dotychczasowy przebieg zatrudnienia poza PKP: ..............
............................................................
............................................................
2. Na którym z zajmowanych wcześniej stanowisk występowały
warunki szkodliwe lub uciążliwe, jakie i jak długo?
............................................................
3. Ile godzin upłynęło od zakończenia pracy? ..................
4. Czy badany/a jest wypoczęty/a? .............................
5. Czy od czasu ostatniego badania służbowego chorowała? Jeśli
tak, wymienić choroby przebyte lub trwające: ...............
............................................................
6. Czy obecnie czuje się zdrowy/a i zdolny/a do pracy? ........
............................................................
Oświadczam, że moje odpowiedzi są zgodne z prawdą:
................ dnia .......... ................
(podpis badanego/ej)
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
1. Badanie okulistyczne: ........... dnia .............
a) ostrość wzroku:
OP ........................... cc ..........................
OL ........................... cc ..........................
b) zdolność rozpoznawania barw ................................
c) pole widzenia ..............................................
d) dno oka .................................................. .
e) czy jest porażenie mięśni ocznych? .........................
f) czy badany/a zezuje? .......................................
KATEGORIA WZROKU ..............................................
Uwagi .........................................................
............................
(pieczęć i podpis lekarza)
2. Badania laryngologiczne: ............. dnia .........
a) wynik badania otoskopowego: ucho prawe .....................
ucho lewe ......................
b) stan narządu równowagi: próba Romberga: ....................
oczopląs samoistny .........................................
c) inne badania ...............................................
............................................................
d) wynik badania akumetrycznego:
szept: ucho prawe ............ ucho lewe ................
mowa zwykła: ucho prawe ........... ucho lewe ...........
mowa głośna: ucho prawe ........... ucho lewe ...........
e) badanie audiometryczne:
| Hz | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 3000 | 4000 | 6000 |
| Ucho p. | dB | dB | dB | dB | dB | dB | dB |
| Ucho l. | dB | dB | dB | dB | dB | dB | dB |
KATEGORIA SŁUCHU: .....................
UWAGI: .......................................................
.......................................................
..........................
(pieczęć i podpis lekarza)
3. Badania internistyczne:
Wzrost .......... cm Waga ........... kg RR ......... mm/Hg
Tętno ............ / min
Budowa ciała ..............................................
Skóra (wykwity, blizny, tatuaże, obrzęki, węzły chłonne i
in.): .....................................................
Głowa (tkliwość, symetria twarzy, źrenice, śluzówki jamy
ustnej, migdałki, zaburzenia mowy): .......................
...........................................................
...........................................................
Stan uzębienia: ...........................................
Szyja (ruchomość, tętnienia): .............................
...........................................................
Tarczyca (wielkość, szmery): ..............................
Klatka piersiowa (symetryczność, ruchomość oddechowa,
tkliwość, sutki, guzy): ...................................
...........................................................
Płuca (odgłos opukowy, szmer oddechowy, szmery dodatkowe):
..........................................................
Serce (okolica przedsercowa, granice, tony, szmery): ......
...........................................................
Brzuch (wielkość, napięcie powłok, tkliwość, perystaltyka,
ocena narządów, objawy i opory patologiczne, przepukliny)
...........................................................
Układ moczowo-płciowy .....................................
Narząd ruchu ..............................................
...........................................................
Naczynia obwodowe (obecność symetryczność i cechy tętna,
poszerzenie żył i żylaki, nieprawidłowe tętnienia):
...........................................................
Układ nerwowy (napięcie i siła mięśniowa, czucie, odruchy,
zborność, objaw Babińskiego): .............................
...........................................................
Stan psychiczny (zachowanie, chwiejność emocjonalna, objawy
psychotyczne, jakie?): ....................................
...........................................................
4. Badania dodatkowe: Morfologia: Hb ....... Ht ........
E ............. L ................ OB .....................
Glikemia na czczo ...................... Mocz .............
EKG .......................................................
Rtg klatki piersiowej: ....................................
Inne: .....................................................
5. Rozpoznanie: ..............................................
6. Stopień zdolności do pracy: ...............................
III. ORZECZENIE
Badany/a:
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny/a do
pracy na obecnie zajmowanym (wyżej wymienionym)
stanowisku
- bez ograniczeń* - z ograniczeniem* (jakim?) .............
(trwale, czasowo*) Termin badania
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a: ........
- do pracy na zajmowanym obecnie (wyżej wymienionym)
stanowisku*
- do pracy w PKP w ogóle*
W związku z powyższym konieczne jest przeniesienie do pracy na
inne stanowisko
(wymienić) ......................... na okres ...............
Termin badania okresowego (w razie stwierdzenia zdolności do
pracy) .......................................................
Uwagi (uzasadnienie poszerzenia zakresu badania
profilaktycznego lub skrócenia częstotliwości wykonania badana
okresowego i inne): ..........................................
..............................................................
..............................................................
............... dnia ................
..............................
(pieczęć i podpis lekarza
przeprowadzającego badania
profilaktyczne)
_____________________
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
KARTA BADANIA KONTROLNEGO PRACOWNIKA
WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY .......... dnia .........
(pieczęć pracodawcy)
SKIEROWANIE NA BADANIE KONTROLNE
Nazwisko i imię ..............................................
Urodzony/a w: ...... dnia ........ miesiąca ...... roku ......
Adres zamieszkania: ..........................................
Nr dowodu tożsamości ........ nr PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Zatrudniony/a na stanowisku ................ od ..............
Na wyżej wymienionym stanowisku pracy występują udokumentowane
czynniki:
szkodliwe ...................................................
uciążliwe ...................................................
Praca jednozmianowa, turnusowa, zmianowa * ..................
Przyczyna skierowania na badania kontrolne ..................
.............................................................
.......................
(pieczęć i podpis
kierownika zakładu)
BADANIE LEKARSKIE
WYPEŁNIA LEKARZ .......... dnia .................
(pieczęć komórki organizacyjnej
służby medycyny pracy PKP)
I. WYWIAD
1. Czy przed zatrudnieniem na obecnie zajmowanym stanowisku
pracował/a również na kolei? na jakim stanowisku/ach i
jak długo na każdym z nich? ................................
............................................................
2. Na którym z zajmowanych wcześniej stanowisk występowały
warunki szkodliwe lub uciążliwe, jakie i jak długo?
............................................................
3. Czy badany/a miewał/a lub ma takie dolegliwości, jak:*
napadowe utraty przytomności, zasłabnięcia, bóle i zawroty
głowy, bóle za mostkiem i inne w klatce piersiowej, ostre
napady bólów brzucha, bóle kręgosłupa, pogorszenie wzroku i
słuchu, wzmożona nerwowość, inne, jakie? ...................
............................................................
............................................................
4. Choroby przebyte lub trwające, urazy, wypadki: .............
............................................................
............................................................
5. Czy badany/a uważa się za zdrowego/ą i całkowicie zdolnego/ą
do pracy? ..................................................
6. Dane dotyczące okoliczności związanych ze skierowaniem na
badanie kontrolne: .........................................
............................................................
............................................................
Oświadczam że moje odpowiedzi są zgodne z prawdą:
........... dnia ............ ......................
(podpis badanego/ej)
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
1. Badanie internistyczne:
Wzrost ............. cm Waga ............... kg
RR .................. mm/Mg Tętno: ...................... / min
Budowa ciała ..................................................
Skóra (wykwity, blizny, tatuaże, obrzęki, węzły chłonne i
in.): .........................................................
...............................................................
Głowa (tkliwość, symetria twarzy, źrenice, śluzówki jamy
ustnej, migdałki, zaburzenia mowy): ...........................
...............................................................
...............................................................
Szyja (ruchomość, tętnienia): .................................
...............................................................
Tarczyca (wielkość, szmery): ..................................
Klatka piersiowa (symetryczność, ruchomość oddechowa,
tkliwość, sutki, guzy): .......................................
...............................................................
Płuca (odgłos opukowy, szmer oddechowy, szmery dodatkowe):
...............................................................
Serce (okolica przedsercowa, granice, tony, szmery):
...............................................................
Brzuch (wielkość, napięcie powłok, tkliwość, perystaltyka,
ocena narządów, objawy i opory patologiczne, przepukliny):
...............................................................
Układ moczowo-płciowy:
...............................................................
Naczynia obwodowe (obecność, symetryczność i cechy tętna,
poszerzenie żył i żylaki, nieprawidłowe tętnienia):
...............................................................
...............................................................
Narząd ruchu: .................................................
...............................................................
Układ nerwowy (napięcie i siła mięśniowa, czucie, odruchy,
zborność, objaw Babińskiego): .................................
...............................................................
Stan psychiczny (zachowanie, chwiejność emocjonalna, objawy
psychotyczne, jakie?): ...............,........................
...............................................................
2. Konsultacje specjalistyczne: ...............................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
3. Badania dodatkowe: .........................................
............................................................
............................................................
............................................................
4. Rozpoznanie: ...............................................
............................................................
5. Stopień zdolności do pracy: ................................
III. ORZECZENIE
Badany/a:
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny do
wykonywania pracy na obecnie zajmowanym (wyżej wymienionym)
stanowisku*
- bez ograniczeń/z ograniczeniem (jakim?) ................*
(trwale, czasowo - na okres ...........................)*
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a do
podjęcia/wykonywania pracy:
- na stanowisku ..... trwale, czasowo - na okres ........*
- do pracy w PKP trwale, czasowo - na okres .............*
- w związku z niezdolnością do pracy na dotychczas
zajmowanym stanowisku konieczne jest przeniesienie
badanego/ej do pracy na inne stanowisko (wymienić jakie?)
..................... na okres .........................*
3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił/a zdolność do
wykonywania dotychczasowej pracy z dniem
..........................................................*
UWAGI:.......................................................
.............................................................
.............................................................
.................. dnia ...............
...........................
(pieczęć i podpis lekarza
przeprowadzającego badania
profilaktyczne)
____________________
*Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
KARTA BADANIA KONTROLNEGO
po czasowej niezdolności do pracy dłuższej niż 30 dni
WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY ............ dnia ...............
(pieczęć pracodawcy)
SKIEROWANIE NA BADANIE KONTROLNE
po czasowej niezdolności do pracy dłuższej niż 30 dni
Nazwisko i imię ...............................................
Urodzony/a w: ......dnia .......... miesiąca ....... roku .....
Adres zamieszkania: ..........,................................
Nr dowodu tożsamości ........ nr PESEL |_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|
Zatrudniony/a na stanowisku ................. od ..............
Na wyżej wymienionym stanowisku pracy występują
udokumentowane czynniki:
szkodliwe .....................................................
uciążliwe......................................................
Aktualne wyniki badań i pomiarów wyżej wymienionych czynników
szkodliwych dla zdrowia: ......................................
...............................................................
...............................................................
Praca jednozmianowa, turnusowa, zmianowa * ....................
Od kiedy pracownik jest niezdolny do pracy z powodu choroby
...............................................................
Uwagi .........................................................
...............................................................
...............................................................
............................
.(pieczęć i podpis
kierownika zakładu)
BADANIE LEKARSKIE
WYPEŁNIA LEKARZ .............. dnia ...........
(pieczęć komórki organizacyjnej
służby medycyny pracy PKP)
I. WYWIAD (ze szczególnym uwzględnieniem przyczyny orzekania o
czasowej niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 30 dni):
............................................................
............................................................
............................................................
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
...........................................................
...........................................................
...........................................................
III. WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH I KONSULTACJI SPECJALISTYCZNYCH
(uznanych przez lekarza za niezbędne do oceny aktualnego
stanu zdrowia pracownika)
...........................................................
...........................................................
IV. ORZECZENIE
Badany/a:
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny do
wykonywania pracy na obecnie zajmowanym (wyżej
wymienionym) stanowisku*
- bez ograniczeń* -z ograniczeniem* (jakim?) ...........
(trwale, czasowo - na okres ...........................*)
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a do
podjęcia/wykonywania pracy:
- na stanowisku ....... trwale, czasowo - na okres ...*)
- do pracy w PKP trwale, czasowo - na okres ..........*)
UWAGI: ........................................................
........................................................
............. dnia ..........
.......................
(pieczęć i podpis lekarza
przeprowadzającego badania
profilaktyczne)
____________________
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
(pieczęć komórki organizacyjnej
służby medycyny pracy PKP)
Nazwisko ..................
Imię ......................
Data urodzenia ............
nr PESEL: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|
PROTOKÓŁ BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO
| Miejsce pracy | 1. | Stanowisko pracy |
| Miejsce zamieszkania | 2. | Stanowisko pracy |
| Wykształcenie | 3. | Stanowisko pracy |
| Lp. | Data badania | Cel badania | Kierujący na badanie |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
| WYNIK BADANIA |
| 1 | | Wyraźny podpis psychologa |
| 2 | | Wyraźny podpis psychologa |
| 3 | | Wyraźny podpis psychologa |
| | METODYKA | I | II | III |
| Lp. | Nazwa lub symbol testu | Wyniki surowe | Wyniki przeliczone | | Wyniki surowe | Wyniki przeliczone | | Wyniki surowe | Wyniki przeliczone | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
ZAŁĄCZNIK Nr 6
......................................
(pieczęć kolejowej komisji lekarskiej)
Protokół badania w kolejowej komisji lekarskiej
w ......... z dnia ........ r.
1. Nazwisko i imię badanego | ......................... data urodzenia |
2. a) czynny zawodowo (charakter służbowy,** stanowisko służbowe, jednostka nadrzędna) | |
b) bierny zawodowo (emeryt, rencista, członek rodziny) | |
| c) osoba postronna | nr PESEL: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| .............................. Nr dowodu tożsamości*** |
| 3. Adres zamieszkania | |
| 4. Przebieg zatrudnienia | w ogóle od r. ............................... na PKP od r.................................. na obecnie ujmowanym stanowisku od r. ........ |
5. Na czyj wniosek zarządzono badanie | |
6. a) data i miejsce ostatniego badania okresowego | |
b) od kiedy badany nie pracuje (data) | |
7. *** Dane z protokołu przypadkowego i data, okoliczności, przebieg wypadku Badanie krwi na zawartość alkoholu tak* nie* wynik |
8. Badanie podmiotowe: Wywiad - skargi badanego, czas powstania choroby, przebieg dotychczasowego leczenia - szpital, sanatorium, leczenie ambulatoryjne, nazwa zakładu leczniczego, okres leczenia, rozpoznanie kliniczne i wyniki leczenia. Przebyte choroby, operacje, wypadki (kiedy?). Czy odbywał służbę wojskową, a jeżeli nie - czy przyczyną zwolnienia był stan zdrowia. |
9. Badanie przedmiotowe (wszystkie układy, stan psychiczny) | Wzrost ........... Waga .......... |
|
10. Badający ............... dnia ............... ............. r. Słuch ........................ |
| Siła słuchu | U. prawe | U. lewe | Kategoria | Wynik badania audiometrycznego, innych **** |
| Szept | | | | |
| Mowa zwykła | | | ...... (cyfrą) | |
| Mowa głośna | | | | |
| Wycie | | | ...... (słownie) | |
11. Badający ...................... dnia .............. ......... r. Wzrok (wg Snellena) |
| Ostrość wzroku | O. prawe | O. lewe | Kategoria | oczopląs | |
| Bez szkieł | | | ........ (cyfrą) | zez | |
| Wartość korekcji | | | | pole widzenia | |
| Ze szkłami | | | ........ (słownie) | dno oka** | |
Rozpoznanie barw (tablice) | | rozstaw źrenic** | |
Wynik badania anomaloskopowego**** | | długość zauszników**** | |
| Rozpoznanie okulistyczne. |
12. Wyniki badań specjalistycznych i pomocniczych (data badania, nazwisko lekarza, data badań pomocniczych). |
13. Rozpoznanie (z uwzględnieniem upośledzenia funkcji narządu lub ustroju). | Nr statystyczny choroby podstawowej | Stopień zdolności do pracy ................ (cyfrą) ................ (słownie) |
| 14. Orzeczenie |
Zdolny do służby A. na PKP w ogóle tak*/nie* | a) trwale** b) czasowo** od .......... do ........... |
B. Zdolny do służby na zajmowanym stanowisku tak*/nie* | a) trwale** b) czasowo** od ........... do ........... (liczba dni) ...... |
C. Na jakim stanowisku badany może być zatrudniony? | |
D. Zastrzeżenia (ograniczenie dźwigania ciężarów, wyłączenie pracy nocnej itp.) | |
E. Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem w pracy - kolejowym* | ...................... (cyfrą) ...................... (słownie) | Łączna liczba dni niezdolności do pracy wskutek wypadku |
| F. Urlop zdrowotny | a) konieczny na okres ..................... b) zbędny* |
G. Inne (wnioski o ulgę do Naczelnika Zarządu, potrzeba skierowania do domu wysłużonego kolejarza, konieczność przedłużenia okresu zasiłkowego, rodzaj, typ pomocniczego środka leczniczego itp.) | |
H. Ponowne badanie komisyjne | a) Tak* - kiedy b) Nie* |
15. Uzasadnienie orzeczenia, podstawa prawna | |
* Niepotrzebne skreślić.
** Właściwe podkreślić.
*** U nieletnich inny dokument stwierdzający tożsamość.
**** Podać w przypadkach istotnych dla orzeczenia.
Skład komisji:
Przewodniczący: .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
Członkowie: 1. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
2. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
3. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
4. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
5. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
6. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
Zatwierdzam
m. p.
........ dnia .......... .......r.
ZAŁĄCZNIK Nr 7
...............................
(pieczęć komórki organizacyjnej
służby medycyny pracy PKP)
FORMULARZ
dochodzenia epidemiologicznego
w związku ze zgłoszonym przypadkiem (podejrzeniem)
choroby zawodowej
DANE PERSONALNE
1. Nazwisko i imię .................. data ur. ...............
2. Miejsce zamieszkania ......................................
3. Nazwa zakładu pracy (w pełnym brzmieniu i adres) ..........
........................................Symbol GUS ........
4. Stanowisko pracy zajmowane przez ww. w obecnym zakładzie
(możliwie najdokładniej - wydział, oddział itp.)
a) ostatnio .............. od ................ do .........
b) poprzednio ............ od ................ do .........
....................... od ................ do .........
....................... od ................ do .........
5. Poprzednie miejsca pracy i stanowiska - przed zatrudnieniem
w obecnym zakładzie .......................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
DANE DOTYCZĄCE ZACHOROWANIA
1. Jednostka chorobowa .......................................
(podejrzenie, rozpoznanie, stan
przewlekły, ostry, śmiertelny)
...........................................................
2. Kto ustalił rozpoznanie - podejrzenie .....................
...........................................................
3. Podczas jakich badań rozpoznano chorobę ...................
(okresowe, kontrolne,
porada itp.)
4. Czy chorego z podejrzeniem skierowano celem ustalenia
rozpoznania:
a) gdzie, kiedy ...........................................
b) wyniki badania konsultacyjnego .........................
........................................................
5. Czy u wyżej wymienionego przeprowadzono wstępne badania
lekarskie - kiedy, w jakim zakładzie i z jakim wynikiem (wg
dokumentacji) .............................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
6. Czy i jak często był wyżej wymieniony poddawany badaniom
okresowym, jaki był zakres tych badań oraz jakie były
orzeczenia lekarskie po nich wydane (wg dokumentacji) .....
...........................................................
...........................................................
7. Okoliczności, w jakich doszło do zachorowania (szczegółowo)
...........................................................
...........................................................
...........................................................
8. Dalsze losy chorego .......................................
(pozostaje nadal na tym samym
stanowisku, przeniesienie okresowe,
stałe inne oddelegowania)
..........................................................
DANE DOTYCZĄCE ŚRODOWISKA
1. Warunki higienicznosanitarne środowiska pracy, w którym
zatrudnienie było przypuszczalną przyczyną zachorowania:
a) czynnik szkodliwy i jego źródła .......................
.......................................................
.......................................................
b) czynniki współistniejące, mające wpływ na powstanie
zachorowania...........................................
.......................................................
.......................................................
c) badania środowiskowe (kto, kiedy, wyniki) .............
.......................................................
2. Czas ekspozycji pracownika, którego postępowanie dotyczy,
na ww. czynniki szkodliwe (stale, dorywcze, okresowe itp.)
..........................................................
a) w danym zakładzie ......... lat ......... miesięcy .....
b) w poprzednich miejscach pracy .... lat .... miesięcy ...
Ogólny okres ekspozycji ........lat ........ miesięcy .....
3. Ile osób w zakładzie narażonych jest na działanie tego
samego czynnika szkodliwego ........................
a) czy przeprowadzono badania tych osób (kiedy, ile,
zakres) ................................................
........................................................
b) czy były przypadki zachorowań na tę samą chorobę
zawodową (kiedy, ile) .................................
c) czy występowały inne choroby (zatrucia) zawodowe (kiedy,
ile, jakie)...........,..................................
.........................................................
4. Istniejące środki zabezpieczające przed ujemnym działaniem
czynników szkodliwych wywołujących chorobę:
a) techniczne .............................................
........................................................
b) ochrony osobistej ......................................
........................................................
c) z jakich zabezpieczeń korzystał poszkodowany
(szczegółowo) ...........................................
5. Środki zapobiegawcze podjęte obecnie przez:
a) zakład pracy ...........................................
b) organy Inspekcji Sanitarnej ............................
6. Czy istniały możliwości narażenia na czynnik szkodliwy poza
miejscem pracy ............................................
7. Inne uwagi i spostrzeżenia (w razie braku miejsca w
załączniku) ...............................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
8. Osoby udzielające informacji: .............................
(imię, nazwisko i stanowisko
przedstawiciela zakładu pracy)
.................................
(pieczątka i podpis lekarza
przeprowadzającego dochodzenie)
Data...............
ZAŁĄCZNIK Nr 8
....................
(pieczęć komórki organizacyjnej
służby medycyny pracy PKP)
OPINIA O STANIE ZDROWIA
w związku ze zgłoszonym przypadkiem (podejrzeniem)
choroby zawodowej
WYDANO NA WNIOSEK
| IMIĘ I NAZWISKO | DATA URODZENIA |
| | |
| ADRES ZAMIESZKANIA | NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY |
| | |
| STANOWISKO PRACY, NA KTÓRYM ISTNIEJE ZAGROŻENIE CHOROBĄ ZAWODOWĄ | STAŻ PRACY NA STANOWISKU | NIE PRACUJE OD LAT* |
Czynności wykonywane na stanowisku pracy: |
Czynniki szkodliwe i uciążliwe występujące na stanowisku pracy: |
| BADANIE PODMIOTOWE |
| |
BADANIE PRZEDMIOTOWE (w szczególności odchylenia od normy) |
| |
| WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH |
|
| KONSULTACJE |
|
| Dochodzenie epidemiologiczne przeprowadził: |
| Wynik dochodzenia: |
| ROZPOZNANIE KLINICZNE (w języku polskim) |
| |
(*) Rozpoznaje się chorobę zawodową ............................. | (*) Brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej .............................. |
| UZASADNIENIE |
............... dnia ......... | pieczęć i podpis lekarza |
OTRZYMUJĄ: 1. .................. Inspektor Sanitarny w ......................... 2. Zainteresowany 3. Wnioskodawca |
____________________
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 9
............................ .......... dnia ......
(pieczęć komórki organizacyjnej
służby medycyny pracy PKP)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na
stanowisku pracy orzeka się, że:
Pan/i .........................................................
Urodzony/a w ........ dnia ....... miesiąca ....... roku ......
Adres zamieszkania ............................................
Nr dowodu tożsamości ..........................................
zatrudniony/a, przyjmowany/a do pracy*
w .............................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
na stanowisku/na stanowisko*
...............................................................
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny do
wykonywania pracy na wyż. wymienionym stanowisku*
- bez ograniczeń*
- z ograniczeniem (jakim?) ................................*
(trwale - czasowo)*
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a do
podjęcia pracy/wykonywania pracy:
na stanowisku .............................................*
(trwale - czasowo)*
w PKP .....................................................*
(trwale - czasowo)*
3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił/a zdolność do
wykonywania dotychczasowej pracy z dniem*
..........................................................
Stan zdrowia badanego/ej określa:
kategoria wzroku ...................
kategoria słuchu ...................
stopień zdolności do pracy .........
Data następnego badania okresowego ..............
.........................
(pieczęć i podpis lekarza)
___________________
* Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE: Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia - może wystąpić w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do właściwej poradni medycyny pracy, a w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w poradni medycyny pracy - do Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.
ZAŁĄCZNIK Nr 10
............................ .......... dnia ......
(pieczęć komórki organizacyjnej
służby medycyny pracy PKP)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na
stanowisku pracy orzeka się, że:
Pan/i ........................................................
Urodzony/a w ........ dnia ....... miesiąca ....... roku .....
Adres zamieszkania ...........................................
Nr dowodu tożsamości .........................................
zatrudniony/a
w ............................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
na stanowisku
.............................................................
ze względu na istniejące przeciwwskazania:
1) szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie (art. 55 § 1
kodeksu pracy)*
2) niemożność wykonywania dotychczasowej pracy przez kobietę w
okresie ciąży (art. 179 § 1 pkt 2 kp)*
3) zagrożenie, jakie stwarza wykonywana praca dla zdrowia
młodocianego (art. 201 § 2 kp)*
4) podejrzenie powstania choroby zawodowej (art. 230 § 1 kp)*
5) niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu
na stwierdzoną chorobę zawodową lub skutki wypadku przy
pracy (art. 231 kp)* stał/a się niezdolny/a do wykonywania dotychczasowej pracy.
W związku z powyższym konieczne jest przeniesienie do pracy na
innym stanowisku
na okres ....................................
Uwagi lekarza: ..............................
..............................
..............................
............................
(pieczęć i podpis lekarza)
___________________
* Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE: Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia - może wystąpić w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do właściwej poradni medycyny pracy, a w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w poradni medycyny pracy - do Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.
ZAŁĄCZNIK Nr 11
.............. dnia .....
.........................................
(pieczęć kolejowej poradni medycyny pracy)
ORZECZENIE W SPRAWIE CHOROBY ZAWODOWEJ
wydane na wniosek: ...........................................
W wyniku badania lekarskiego, informacji uzyskanych z zebranej
dokumentacji i dochodzenia epidemiologicznego w środowisku
pracy orzeka się, że:
u Pana/i .....................................................
Urodzonego/ej w ...... dnia ....... miesiąca ..... roku .....
Adres zamieszkania ...........................................
Nr dowodu osobistego .........................................
zatrudnionego/ej w ...........................................
na stanowisku ................................................
w narażeniu na: ..............................................
..............................................................
rozpoznano chorobę zawodową: * ...............................
..............................................................
brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: *1 .......
..............................................................
Uzasadnienie:
...........................
(pieczęć i podpis lekarza)
Otrzymują:
1. Kolejowy Inspektor Pracy w ......
2. Zainteresowany
________________
* Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 12
........................
(pieczęć komórki organizacyjnej
kolejowej poradni medycyny pracy)
Nazwa zakładu pracy
REJESTR WYDANYCH ZAŚWIADCZEŃ LEKARSKICH
| Lp. | Imię i nazwisko osoby przyjmowanej do pracy lub pracownika | Adres | Nazwa stanowiska pracy | Nr stanowiska wg G-1 | Rodzaj zaświadczenia | Data wydania | Potwierdzenie odbioru zaświadczenia | Uwagi |
| 1 | 2 | | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
