|
|
 |
Dziennik Ustaw 2012 poz. 38 - Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie zbierania informacji na temat używania przez oskarżonego środków odurzających, substancji...
DZIENNIK USTAWRZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 12 stycznia 2012 r.Pozycja 38
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 5 stycznia 2012 r.
w sprawie zbierania informacji na temat używania przez oskarżonego środków odurzających, substancji
psychotropowych lub środków zastępczych
Na podstawie art. 70a ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179, poz. 1485, z późn. zm.1) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) szczegółowe warunki i tryb zbierania informacji na temat używania przez oskarżonego środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych, zwanego dalej „zbieraniem informacji”;
2) warunki, jakie muszą spełniać osoby uprawnione do zbierania informacji, zwane dalej „specjalistami”;
3) wysokość ryczałtu przysługującego za zebranie informacji.
§ 2. 1. Specjalistą jest osoba wpisana do ewidencji, o której mowa w § 3 ust. 1.
2. Wpis do ewidencji może uzyskać osoba, która spełnia następujące warunki:
1) posiada certyfikat specjalisty terapii uzależnień na zasadach przewidzianych w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii;
2) korzysta z pełni praw publicznych;
3) nie była karana za przestępstwo umyślne;
4) przekazała do Krajowego Biura do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii oświadczenie i dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 3.
§ 3. 1. Ewidencję specjalistów prowadzi Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii, zwane dalej „Biurem”.
2. W ewidencji odnotowuje się:
1) imię i nazwisko specjalisty;
2) adres, na który należy kierować zarządzenia o zebraniu informacji, wraz z numerem telefonu oraz adresem poczty elektronicznej, oraz numerem telefaksu - jeżeli specjalista taki numer posiada;
3) wykaz sądów rejonowych, w których okręgu specjalista zobowiązuje się do zbierania informacji.
3. Osoba, która występuje o wpis do ewidencji, przesyła do Biura listem poleconym następujące dokumenty:
1) poświadczoną notarialnie kopię certyfikatu specjalisty terapii uzależnień uzyskanego zgodnie z przepisami ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii;
2) informację o osobie z Krajowego Rejestru Karnego wydaną nie wcześniej niż w okresie ostatnich 90 dni;
3) oświadczenie, którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
4. Wpisu do ewidencji dokonuje się niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia otrzymania dokumentów, o których mowa w ust. 3.
§ 4. 1. W oparciu o dane z ewidencji Biuro przekazuje Ministrowi Sprawiedliwości, do końca każdego kwartału, aktualną listę specjalistów.
2. Listę, o której mowa w ust. 1, Minister Sprawiedliwości publikuje na stronie internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości.
§ 5. 1. Jeżeli dane specjalisty określone w § 3 ust. 2 uległy zmianie albo jeżeli przeciwko specjaliście prowadzone jest postępowanie karne o przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego, specjalista jest zobowiązany niezwłocznie zawiadomić o tym Biuro.
2. W czasie trwania postępowania karnego, o którym mowa w ust. 1, uprawnienie specjalisty do zbierania informacji podlega zawieszeniu, a jego dane usuwa się z listy specjalistów, o której mowa w § 4 ust. 1.
3. Biuro zawiadamia niezwłocznie Ministra Sprawiedliwości o okolicznościach, o których mowa w ust. 1.
4. O prowadzeniu przeciwko specjaliście postępowania karnego, o którym mowa w ust. 1, może zawiadomić Biuro również sąd lub prokurator.
5. Specjalista, który nie dopełnił określonego w ust. 1 obowiązku zawiadomienia o postępowaniu karnym, podlega skreśleniu z ewidencji. Osoba taka przez okres trzech lat nie może zostać ponownie wpisana do ewidencji specjalistów.
§ 6. 1. Dyrektor Biura skreśla specjalistę z ewidencji:
1) na jego pisemną prośbę;
2) jeżeli specjalista nie spełnia warunków, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 1-3;
3) w sytuacji, o której mowa w § 5 ust. 5;
4) w razie jego śmierci.
2. Od decyzji przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw zdrowia.
§ 7. 1. Dane i dokumenty specjalistów przechowuje się przez okres pięciu lat od dnia wykreślenia z ewidencji.
2. Po upływie okresu, o którym mowa w ust. 1, dane specjalistów oraz dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 3, podlegają usunięciu oraz zniszczeniu. Z czynności zniszczenia sporządza się protokół.
§ 8. Sąd lub prokurator, zwane dalej „organem zarządzającym”, zarządzając zebranie informacji, wyznacza specjalistę z aktualnej listy specjalistów i określa termin oraz sposób przekazania informacji.
§ 9. Zbieranie informacji przeprowadza się w godzinach od 6°° do 22°°, w miejscu wskazanym przez organ zarządzający.
§ 10. Przed przystąpieniem do zbierania informacji specjalista informuje oskarżonego o celu tej czynności, a na jego żądanie okazuje kopię zarządzenia o zebraniu informacji oraz kopię certyfikatu specjalisty terapii uzależnień.
§ 11. 1. Po zebraniu informacji i wypełnieniu kwestionariusza, którego wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia, specjalista przekazuje niezwłocznie kwestionariusz organowi zarządzającemu w sposób wskazany w zarządzeniu.
2. Organ zarządzający może zwrócić się o uzupełnienie informacji o osobie oskarżonego oraz określić sposób i termin uzupełnienia.
§ 12. 1. Za zebranie informacji specjaliście przysługuje ryczałt w wysokości 6% kwoty bazowej ustalonej dla sądowych kuratorów zawodowych.
2. Ryczałt przyznaje i wypłaca organ zarządzający, w terminie 30 dni od przekazania informacji przez specjalistę.
§ 13. 1. W przypadku gdy organ zarządzający zawiadomi Biuro o niewykonaniu albo nieterminowym lub nierzetelnym wykonaniu przez specjalistę zarządzenia, Dyrektor Biura informuje go o treści zawiadomienia.
2. Jeżeli ponownie skierowano zawiadomienie, o którym mowa w ust. 1, dotyczące specjalisty, Dyrektor Biura może wykreślić specjalistę z ewidencji. Od decyzji specjaliście przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw zdrowia.
3. Osoba wykreślona z ewidencji na podstawie ust. 2 nie może być ponownie wpisana do ewidencji specjalistów przez okres trzech lat.
§ 14. 1. Pierwszą listę specjalistów, o której mowa w § 4 ust. 1, Biuro przekazuje Ministrowi Sprawiedliwości w terminie do dnia 31 stycznia 2012 r.
2. Osoba ubiegająca się o wpis do ewidencji będącej podstawą sporządzenia listy, o której mowa w ust. 1, przekazuje oświadczenie i dokumenty, o których mowa w § 3 ust. 3, w terminie do dnia 16 stycznia 2012 r.
§ 15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.
Minister Sprawiedliwości: J. Gowin
Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 5 stycznia 2012 r. (poz. 38)
Załącznik nr 1
WZÓR
OŚWIADCZENIE SPECJALISTY TERAPII UZALEŻNIEŃ UBIEGAJĄCEGO SIĘ O WPIS DO EWIDENCJI OSÓB UPRAWNIONYCH DO ZEBRANIA INFORMACJI NA TEMAT UŻYWANIA PRZEZ OSKARŻONEGO ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH
LUB ŚRODKÓW ZASTĘPCZYCH
(imię i nazwisko specjalisty)
zamieszkała/y w........................................................................................
(adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym)
oświadczam, że:
1) dnia....................................uzyskałam/em certyfikat specjalisty terapii uzależnień, o którym mowa w ustawie
z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179, poz. 1485, z późn. zm.), wydany przez Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii (kopię certyfikatu potwierdzoną za zgodność z oryginałem załączam do niniejszego oświadczenia);
2) nie byłam/em karana/y za przestępstwo umyślne i korzystam z pełni praw obywatelskich (oryginał wypisu z Krajowego Rejestru Karnego ważny trzy miesiące od dnia wydania załączam do niniejszego oświadczenia);
3) wyrażam zgodę na wpisanie mnie do prowadzonej przez Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii ewidencji osób uprawnionych do zebrania informacji na temat używania przez oskarżonego środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych;
4) czynności, o których mowa w pkt 3, zarządzone przez organy prokuratury lub sądu wykonywać będę terminowo i rzetelnie;
5) wszelkie informacje uzyskane w toku wykonywania czynności, o których mowa w pkt 3, zachowam w tajemnicy;
6) czynności, o których mowa w pkt 3, wykonywać będę we właściwości następujących sądów rejonowych:
7) zarządzenia organów sądu lub prokuratury dotyczące zebrania informacji na temat używania przez oskarżonego środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych będę przyjmować pod adresem:
(adres miejsca przyjęcia zarządzenia)
(nr tel. stacjonarnego) (nr telefaksu) (nr tel. mobilnego)
(adres poczty elektronicznej)
8) w przypadku każdej zmiany danych adresowych lub kontaktowych, które powyżej podałam/em, niezwłocznie pisemnie powiadomię o tym fakcie Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii;
9) po uzyskaniu informacji, że zostało przeciwko mnie wszczęte postępowanie karne w sprawie o przestępstwo umyślne, niezwłocznie pisemnie powiadomię o tym fakcie Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii.
Załączniki:
1 ............................................................................................................
2 ............................................................................................................
(miejsce i data) Kwestionariusz zebrania informacji przez SPECJALISTĘ TERAPII UZALEŻNIEŃI. ZAPIS WYWIADU ZE SPECJALISTĄ TERAPII UZALEŻNIEŃ (STU).
Przed przystąpieniem do rozmowy należy poinformować badanego o celu wywiadu, a także o przekazaniu uzyskanych informacji do akt prowadzonego postępowania i do wiadomości instytucji mającej prowadzić terapię.
Warunkiem przystąpienia do wywiadu jest zgłoszenie przez badanego chęci uczestniczenia w wywiadzie.
Dane zawarte w formularzu zapisane według oświadczenia badanego.
Badany wyraża zgodę na przeprowadzenie wywiadu.
O tak O nie
Badany wyraża chęć podjęcia leczenia, rehabilitacji lub udziału w programie edukacyjno-profilaktycznym, jeśli jest to konieczne. dl tak O nie I. Dane osoby przeprowadzającej zebranie informacji.
imię, nazwisko
miejsce pracy, adres, telefon w pracy stanowisko, tytuł
II. Dane o zebraniu informacji.
miejsce przeprowadzenia badania
data badania
sygnatura akt ws. badania instytucja/osoba kierująca na badanie artykuł
III. Podstawowe informacje interwencyjne.
(wrażliwe sprawy badanego wymagające interwencji, np. bezdomność, stan odstawienia narkotyków)
Data i miejsce urodzenia Dowód osobisty
(lub inny dokument tożsamości ze zdjęciem)
|
Telefon kontaktowy |
|
|
Bezdomny/brak adresu |
O tak dnie |
|
|
|
Ostatni adres zamieszkania |
|
PESEL |
|
(w przypadku bezdomnego) |
2. Sytuacja prawna w prowadzonym postępowaniu.
Tymczasowo aresztowany_d tak d nie
Zastosowanie innych środków zapobiegawczych,
takich jak:_
dozór policji poręczenie majątkowe poręczenie osobiste poręczenie społeczne opuszczenie lokalu mieszkalnego zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym zawieszenie w czynnościach służbowych lub w wykonywaniu zawodu albo obowiązek
powstrzymania się od określonej działalności
obowiązek powstrzymania się od prowadzenia określonego rodzaju pojazdów
zakaz opuszczania kraju W przypadku zastosowania innego środka zapobiegawczego należy go wskazać:
|
Od kiedy |
Na jaki okres |
|
Czy pozostaje pan/pani pod dozorem kuratora ? |
d tak d nie |
|
Imię, nazwisko kuratora |
3. Analiza sytuacji rodzinnej.
Czy był/a pan/pani dl tak d nie
wcześniej zatrzymywany/a ?_
Jeśli tak, ile razy i z jakiego powodu
Czy przebywał/a pan/pani wcześniej d tak d nie w zakładach karnych/ aresztach
śledczych/ zakładach poprawczych ?_
Czego dotyczyły wcześniejsze skazania/zatrzymania, za jakie przestępstwa ?
Czy obecnie toczą się postępowania
karne przeciwko panu/pani (jeśli tak, podać w jakiej
sprawie) ? d tak d nie
Stan cywilny Status rodzicielski
|
kawaler/panna |
d |
|
żonaty/zamężna |
d |
|
wdowiec/wdowa |
d |
|
nie ma dzieci |
|
|
dzieci mieszkają z badanym, ile |
|
|
dzieci mieszkające z partnerem/małżonkiem, |
|
|
rozwód/separacja |
d |
|
związek nieformalny |
d |
|
brak odpowiedzi |
d |
|
ile |
|
|
dzieci mieszkające z członkami rodziny innymi niż partner/małżonek, ile |
|
|
dzieci mieszkające w instytucjach opieki/rodzinach zastępczych, ile |
|
|
inne (zakłady poprawcze itp.) |
|
|
pozbawienie/ograniczenie praw rodzicielskich |
|
Miejsce pobytu dzieci, do których ma pan/pani prawa rodzicielskie (adres)
|
Czy rodzina jest pełna ? |
d tak d nie |
|
Skład rodziny najbliższej |
|
Czy występuje problem bezrobocia w rodzinie najbliższej ?
Czy występuje problem narkomanii O tak O nie lub alkoholizmu w rodzinie najbliższej ?
dl tak O nie
Czy ktoś z członków rodziny, z którymi d tak d nie pan/pani mieszkał/a, był skazany za przestępstwa umyślne i przebywał w zakładzie karnym ?
Czy ktoś z członków rodziny, d tak d nie
z którymi wspólnie pan/pani mieszkał/a, był karany wielokrotnie ?
Proszę opisać stosunki w rodzinie, jak układają się one w rodzinie/wśród współmieszkańców. 4. Sytuacja socjalno-bytowa.
Status mieszkaniowy.
|
socj alne |
□ |
|
komunalne |
□ |
|
własnościowe |
□ |
|
wynajęte |
□ |
|
z rodziną |
□ |
|
u znajomych |
□ |
|
squat |
□ |
|
lokal niemieszkalny (działka, garaż, piwnica) |
□ |
|
na ulicy |
□ |
|
schronisko |
□ |
|
noclegownia |
□ |
Czy jest pan/pani zagrożony/a eksmisją ? d tak d nie Z kim mieszka pan/pani ? (opisać wspólne gospodarstwo, współmieszkańców, czym się zajmują)
Ile osób ma pan/pani na utrzymaniu ?
Czy po opuszczeniu aresztu /izby zatrzymań ma pan/pani zamiar powrócić O tak d nie
do poprzedniego stanu/miejsca zamieszkania ?
Jeżeli nie, gdzie będzie pan/pani mieszkał/a po zwolnieniu ?
Rodzaj zajęć
|
student/uczeń |
□ |
|
pracuję |
□ |
|
jestem bezrobotny |
□ |
|
emeryt/rencista |
□ |
|
|
|
|
Czy jest pan/pani zarejestrowany/a w urzędzie pracy |
□ tak |
□ nie |
|
Jeżeli ma pan/pani stałą pracę, proszę podać nazwę |
|
i adres zakładu pracy |
|
|
|
Godziny pracy |
|
Czy posiada pan/pani |
□ tak |
d nie |
|
Źródło utrzymania |
|
praca stała |
□ |
|
praca dorywcza |
□ |
|
renta/świadczenia socjalne |
□ |
|
na utrzymaniu rodziny |
□ |
|
zasiłek dla bezrobotnych |
□ |
|
inne (wymienić) |
□ |
|
|
|
Wysokość dochodu miesięcznego |
|
|
|
|
0 - 500 zł |
□ |
|
500 - 1000 zł |
□ |
|
1000 - 1500 zł |
□ |
|
1500 - 2000 zł |
□ |
|
powyżej 2000 zł |
□ |
|
|
|
Wykształcenie |
|
zobowiązania finansowe ? |
|
Jeśli tak, proszę podać jakie |
|
|
kredyt bankowy |
□ |
|
alimentacyjne |
□ |
|
długi prywatne |
□ |
|
zalegam za mieszkanie |
□ |
|
inne (jakie) |
□ |
|
Wyuczony zawód |
|
niepełne podstawowe |
□ |
|
podstawowe |
□ |
|
gimnazjalne |
□ |
|
średnie |
□ |
|
średnie zawodowe |
□ |
|
niepełne wyższe |
□ |
|
wyższe |
□ |
|
podyplomowe |
□ |
|
Wykonywany zawód |
5. Sytuacja zdrowotna.
|
Czy posiada pan/pani orzeczenie EU tak EU nie o stopniu niepełnosprawności ? |
|
Notatka |
|
|
Jeśli tak, to o jakim stopniu |
|
|
lekkim |
□ |
|
umiarkowanym |
□ |
|
znacznym |
□ |
|
Czy stwierdzono u pana/pani |
EU tak EU nie |
|
chorobę psychiczną ? |
|
|
Czy był pan/pani |
EU tak EU nie |
|
leczony/a psychiatrycznie ? |
|
|
Czy jest pan/pani |
EU tak EU nie |
|
ubezpieczony/a ? |
|
|
Czy choruje pan/pani przewlekle ? |
□ tak |
□ nie |
|
Czy przyjmuje pan/pani leki na choroby przewlekłe ? |
□ tak |
□ nie |
|
Jeśli tak, proszę podać jakie |
|
(w przypadku kobiety) Czy jest pani w ciąży ? |
□ tak |
□ nie |
6. Historia używania środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych.
Krótki opis stanu badanego - obserwacja STU:
czy są widoczne zewnętrzne objawy używania środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych (wyniszczenie, wychudzenie, czy jest pod wpływem środka lub substancji, zachowanie, sposób mówienia, specyficzny język, ślady nakłuć i inne podobne szczegóły)
Czy kiedykolwiek używał/a pan/pani O tak O nie środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych (nawet jednokrotne użycie) ?
W jakim wieku miał/a pan/pani pierwszy kontakt ze środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi lub środkami zastępczymi ?
Czy kiedykolwiek używał/a EU tak EU nie
pan/pani środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych dożylnie ?
Czy kiedykolwiek korzystał/a EU tak EU nie pan/pani ze wspólnego sprzętu iniekcyjnego ?
Czy używał/a pan/pani wspólnego EU tak EU nie sprzętu iniekcyjnego w ciągu ostatnich 3 miesięcy ?
Których z poniższych środków używał/a pan/pani w ciągu ostatnich 12 miesięcy? Proszę zaznaczyć częstotliwość używania i główną substancję, a także określić sposób ich przyjmowania oraz dawkę.
|
|
kilka razy w miesiącu |
kilka razy w tygodniu |
codziennie |
główna
substancja |
dominujący
sposób
przyjmowania |
jednorazowa typowa dawka/ dawka dzienna |
|
leki nasenne/ uspokajające |
|
|
|
|
|
|
|
przetwory konopi |
|
|
|
|
|
|
|
substancje wziewne (kleje, gaz, rozpuszczalniki) |
|
|
|
|
|
|
|
amfetamina |
|
|
|
|
|
|
|
ectasy |
|
|
|
|
|
|
|
methamfetamina |
|
|
|
|
|
|
|
LSD |
|
|
|
|
|
|
|
grzyby halucynogenne |
|
|
|
|
|
|
|
polska heroina |
|
|
|
|
|
|
|
brązowa heroina |
|
|
|
|
|
|
|
biała heroina |
|
|
|
|
|
|
|
kokaina |
|
|
|
|
|
|
|
crack |
|
|
|
|
|
|
|
alkohol |
|
|
|
|
|
|
|
mieszane (jakie ?) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
inne (jakie ?) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Których z poniższych środków używał/a pan/pani w ciągu ostatniego miesiąca ? Proszę zaznaczyć częstotliwość i główną substancję, a także określić sposób ich przyjmowania oraz dawkę.
|
|
kilka razy w miesiącu |
kilka razy w tygodniu |
codziennie |
główna
substancja |
dominujący
sposób
przyjmowania |
jednorazowa typowa dawka/ dawka dzienna |
|
leki nasenne/ uspokajające |
|
|
|
|
|
|
|
przetwory konopi |
|
|
|
|
|
|
|
substancje wziewne (kleje, gaz, rozpuszczalniki) |
|
|
|
|
|
|
|
amfetamina |
|
|
|
|
|
|
|
ectasy |
|
|
|
|
|
|
|
methamfetamina |
|
|
|
|
|
|
|
LSD |
|
|
|
|
|
|
|
grzyby halucynogenne |
|
|
|
|
|
|
|
polska heroina |
|
|
|
|
|
|
|
brązowa heroina |
|
|
|
|
|
|
|
biała heroina |
|
|
|
|
|
|
|
kokaina |
|
|
|
|
|
|
|
crack |
|
|
|
|
|
|
|
alkohol |
|
|
|
|
|
|
|
mieszane (jakie ?) |
|
|
|
|
|
|
|
inne (jakie ?) |
|
|
|
|
|
|
O tak O nie
Czy aktualnie jest pan/pani w ciągu narkotykowym/alkoholowym ?
Krótki opis przebiegu przyjmowania narkotyków od inicjacji do chwili obecnej
|
Czy występowały/zaobserwował/a pan/pani u siebie ? |
|
Okoliczności/szczegóły/ dodatkowe informacje (ile razy, kiedy, z jakiego powodu) ? |
|
myśli samobójcze |
|
|
|
próby samobójcze |
|
|
|
ciągi zażywania |
|
|
|
próby odstawienia narkotyków |
|
|
|
objawy abstynencyjne (głód) |
|
|
|
samotna konsumpcja |
|
|
|
wzrost tolerancji, zwiększanie dawek |
|
|
|
zażywanie większej ilości środka lub przez dłuższy czas niż pierwotnie pan/pani zamierzał/a |
|
|
|
wzrost ilości czasu poświęcanego na zdobywanie i zażywanie środka |
|
|
|
detoksykacje |
|
|
|
przedawkowania |
|
|
|
pobyt na OIOM-ie |
|
|
|
ciągły zamiar odstawienia środka i bezskuteczne wysiłki z tym związane |
|
|
|
problemy ze snem |
|
|
|
problemy z odżywianiem się/ zaburzenia (jakie ?) |
|
|
psychozy toksyczne (paranoje, urojenia, halucynacje)
Czy leczył/a się pan/pani O tak O nie
z powodu używania narkotyków ?
|
Jeśli tak, proszę podać gdzie, kiedy i z jakim skutkiem, jak długo udało się utrzymać abstynencję |
|
Lp. |
Nazwa placówki i forma terapii |
Kiedy |
Okres
pobytu |
Czy
leczenie
ukończone |
Czas
utrzymywania
abstynencji |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Informacje dodatkowe.
|
Czy w ostatnim czasie zmienił/a d tak d nie pan/pani miejsce pracy, szkołę ? |
|
Czy zerwał/a pan/pani kontakty dl tak d nie z rodziną lub dotychczasowe kontakty przyj acielskie ? |
|
Czy ma pan/pani problemy d tak d nie z nauką/problemy w pracy ? |
Czy ma pan/pani jakieś d tak d nie zainteresowania/hobby ? |
|
Jak spędza pan/pani wolny czas ? |
II. WNIOSKI.
7. Wstępna ocena czy badany używa szkodliwie środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych lub wstępna ocena rodzaju uzależnienia.
8. Zarys ewentualnego planu leczenia.
9. Zalecane procedury.
|
|
Szczegóły/dodatkowe informacj e/kontakty/adresy |
|
Konsultacja w poradni |
|
|
Konsultacja psychiatryczna |
|
|
Detoksykacja |
|
|
Stały kontakt z terapeutą/ kontrola abstynencji |
|
|
Medyczne wsparcie terapii |
|
|
Terapia indywidualna |
|
|
Terapia grupowa |
|
|
Oddział dzienny |
|
|
Ośrodek stacjonarny |
|
|
Grupy AN |
|
|
Grupy zapobiegania nawrotom |
|
|
Leczenie substytucyjne |
|
|
Zapewnienie noclegu |
|
|
Badania w kierunku HIV/HCV |
|
|
Konsultacja internistyczna |
|
|
Udział w programie edukacyjno-profilaktycznym |
|
|
Inne (wymienić) |
|
10. Wydano skierowanie do
(nazwa, adres placówki, godzina, data, imię i nazwisko, telefon osoby do kontaktu)
Data, podpis i pieczęć specjalisty
1
Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 66, poz. 469 i Nr 120, poz. 826, z 2007 r. Nr 7, poz. 48 i Nr 82, poz. 558, z 2009 r. Nr 18, poz. 97, Nr 63, poz. 520, Nr 92, poz. 753 i Nr 98, poz. 817, z 2010 r. Nr 28, poz. 146, Nr 143, poz. 962, Nr 213, poz. 1396 i Nr 228, poz. 1486 oraz z 2011 r. Nr 63, poz. 322, Nr 105, poz. 614, Nr 117, poz. 678 i Nr 240, poz. 1431.
Pozycje
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 356, 357, 358, 359, 360, 361, 362, 363, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440, 441, 442, 443, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 450, 451, 452, 453, 454, 455, 456, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 463, 464, 465, 466, 467, 468, 469, 470, 471, 472, 473, 474, 475, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 482, 483, 484, 485, 486, 487, 488, 489, 490, 491, 492, 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505, 506, 507, 508, 509, 510, 511, 512, 513, 514, 515, 516, 517, 518, 519, 520, 521, 522, 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529, 530, 531, 532, 533, 534, 535, 536, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548, 549, 550, 551, 552, 553, 554, 555, 556, 557, 558, 559, 560, 561, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 595, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, 614, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 626, 627, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 663, 664, 665, 666, 667, 668, 669, 670, 671, 672, 673, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 697, 698, 699, 700, 701, 702, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 737, 738, 739, 740, 741, 742, 743, 744, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 775, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 795, 796, 797, 798, 799, 800, 801, 802, 803, 804, 805, 806, 807, 808, 809, 810, 811, 812, 813, 814, 815, 816, 817, 818, 819, 820, 821, 822, 823, 824, 825, 826, 827, 828, 829, 830, 831, 832, 833, 834, 835, 836, 837, 838, 839, 840, 841, 842, 843, 844, 845, 846, 847, 848, 849, 850, 851, 852, 853, 854, 855, 856, 857, 858, 859, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 866, 867, 868, 869, 870, 871, 872, 873, 874, 875, 876, 877, 878, 879, 880, 881, 882, 883, 884, 885, 886, 887, 888, 889, 890, 891, 892, 893, 894, 895, 896, 897, 898, 899, 900, 901, 902, 903, 904, 905, 906, 907, 908, 909, 910, 911, 912, 913, 914, 915, 916, 917, 918, 919, 920, 921, 922, 923, 924, 925, 926, 927, 928, 929, 930, 931, 932, 934, 935, 936, 937, 938, 939, 940, 941, 942, 943, 944, 945, 946, 947, 948, 949, 950, 951, 952, 953, 954, 955, 956, 957, 958, 959, 960, 961, 962, 963, 964, 965, 966, 967, 968, 969, 970, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 978, 979, 980, 981, 982, 983, 984, 985, 986, 987, 988, 989, 990, 991, 992, 993, 994, 995, 996, 997, 998, 999, 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011, 1012, 1013, 1014, 1015, 1016, 1017, 1018, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030, 1031, 1032, 1033, 1034, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1046, 1047, 1048, 1049, 1050, 1051, 1052, 1053, 1054, 1055, 1056, 1057, 1058, 1059, 1060, 1061, 1062, 1063, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, 1084, 1085, 1086, 1087, 1088, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1095, 1096, 1097, 1098, 1099, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1117, 1118, 1119, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1136, 1137, 1138, 1139, 1140, 1141, 1142, 1143, 1144, 1145, 1146, 1147, 1148, 1149, 1150, 1151, 1152, 1153, 1154, 1155, 1156, 1157, 1158, 1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1171, 1172, 1173, 1174, 1175, 1176, 1177, 1178, 1179, 1180, 1181, 1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1189, 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1211, 1212, 1213, 1214, 1215, 1216, 1217, 1218, 1219, 1220, 1221, 1222, 1223, 1224, 1225, 1226, 1227, 1228, 1229, 1230, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1237, 1238, 1239, 1240, 1241, 1242, 1243, 1244, 1245, 1246, 1247, 1248, 1249, 1250, 1251, 1252, 1254, 1255, 1256, 1257, 1258, 1259, 1260, 1261, 1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1267, 1268, 1269, 1270, 1271, 1272, 1273, 1274, 1275, 1276, 1277, 1278, 1279, 1280, 1281, 1282, 1283, 1284, 1285, 1286, 1287, 1288, 1289, 1290, 1291, 1292, 1293, 1294, 1295, 1296, 1297, 1298, 1299, 1300, 1301, 1302, 1303, 1304, 1305, 1306, 1307, 1308, 1309, 1310, 1311, 1312, 1313, 1314, 1315, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1321, 1322, 1323, 1324, 1325, 1326, 1327, 1328, 1329, 1330, 1331, 1332, 1333, 1334, 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341, 1342, 1343, 1344, 1345, 1346, 1347, 1348, 1349, 1350, 1351, 1352, 1353, 1354, 1355, 1356, 1357, 1358, 1359, 1360, 1361, 1362, 1363, 1364, 1365, 1366, 1367, 1368, 1369, 1370, 1371, 1372, 1373, 1374, 1375, 1376, 1377, 1378, 1379, 1380, 1381, 1382, 1383, 1384, 1385, 1386, 1387, 1388, 1389, 1390, 1392, 1393, 1394, 1395, 1396, 1397, 1398, 1399, 1400, 1401, 1402, 1403, 1404, 1406, 1407, 1408, 1409, 1410, 1411, 1412, 1413, 1414, 1415, 1416, 1417, 1418, 1419, 1420, 1421, 1422, 1423, 1424, 1425, 1426, 1427, 1428, 1429, 1430, 1431, 1432, 1433, 1434, 1435, 1436, 1437, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442, 1443, 1444, 1445, 1446, 1447, 1448, 1449, 1450, 1451, 1452, 1453, 1454, 1455, 1456, 1457, 1458, 1459, 1460, 1461, 1462, 1463, 1464, 1465, 1466, 1467, 1468, 1469, 1470, 1471, 1472, 1473, 1474, 1475, 1476, 1477, 1478, 1479, 1480, 1481, 1482, 1483, 1484, 1485, 1486, 1487, 1488, 1489, 1490, 1491, 1492, 1493, 1494, 1495, 1496, 1497, 1498, 1499, 1500, 1501, 1503, 1504, 1505, 1506, 1507, 1508, 1509, 1510, 1511, 1512, 1513, 1514, 1516, 1517, 1518, 1519, 1520, 1521, 1522, 1523, 1524, 1525, 1526, 1527, 1528, 1529, 1530, 1531, 1532, 1533, 1534, 1535, 1536, 1537, 1538, 1539, 1540, 1541, 1542, 1543, 1544, 1545, 1546, 1547, 1548, 1549, 1550, 1551, 1552, 1553, 1554, 1555
|