DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 13 stycznia 2012 r.

Pozycja 46

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW ZAGRANICZNYCH^

z dnia 15 listopada 2011 r.

w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji oraz fotografii dołączanych do wniosku

Na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.^{1 2}) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór formularza wniosku o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji, zwanego dalej „wnioskiem”, oraz liczbę fotografii i wymogi dotyczące fotografii dołączanych do wniosku.

§ 2. Wzór formularza wniosku składany konsulowi właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji stanowi załącznik do rozporządzenia.

§ 3. 1. Osoba ubiegająca się o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji, a także jej małżonek, jeżeli jest osobą polskiego pochodzenia, dołączają do wniosku po dwie jednakowe kolorowe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm, wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, mające dobrą ostrość oraz pokazujące wyraźnie oczy i twarz od wierzchołka głowy do górnej części barków tak, aby twarz zajmowała 70-80% fotografii; fotografia ma przedstawiać osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami. Jeżeli wnioskiem objęci są również małoletni pozostający pod władzą rodzicielską wnioskodawcy, do wniosku dołącza się ich fotografie.

2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją w okularach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania - fotografię przedstawiającą ją w nakryciu głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.³

Minister Spraw Zagranicznych: R. Sikorski

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Zagranicznych z dnia 15 listopada 2011 r. (poz. 46)

WZ ÓR

WNIOSEK O WYDANIE WIZY KRAJOWEJ W CELU REPATRIACJI

Formularz bezpłatny

pieczęć urzędu konsularnego    rok    miesiąc    dzień

data złożenia wniosku

Nr akt........................................

CZĘŚĆ I

WNIOSKODAWCA

Uwaga:

Wniosek wypełnia się w języku polskim.

W przypadku braku wystarczającej ilości miejsca na dokonanie wpisów proszę sporządzić je na oddzielnych kartkach i dołączyć do wniosku.

Do wniosku proszę również dołączyć własnoręcznie napisany życiorys oraz po dwie fotografie każdej osoby.

A. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Ja, niżej podpisany (podpisana), wnoszę o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji. Oświadczam, że jestem pochodzenia polskiego i pragnę osiedlić się na stałe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jako repatriant.

W związku z tym wnoszę o wydanie decyzji w sprawie uznania za osobę pochodzenia polskiego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.).

Oświadczam, że znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji stanowiące, że osoby przybywające do Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji nabywają obywatelstwo polskie z mocy prawa. ^{4 5}

3.    Nazwisko rodowe/panieńskie:

4.    Imiona:

5.    Imię ojca:

6.    Imię matki:

7.    Nazwisko panieńskie matki:

8.    Data urodzenia:

C. MIEJSCE URODZENIA

1.    Miejscowość:

2.    Rejon/Powiat:

3.    Obwód/Województwo:

4.    Państwo urodzenia:

D. POCHODZENIE/NARODOWOŚĆ

1.    Pochodzenie/Narodowość:    |    |    |

2.    Czy deklarował(a) inne(ą) pochodzenie/narodowość?

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

3.    Proszę wymienić inne(ą) deklarowane(ą) pochodzenie/narodowość oraz podać daty deklaracji:

E. OBYWATELSTWO

1. Obywatelstwo w dniu urodzenia:    |_

2. Obywatelstwo obecne:    |_

3.    Czy posiadał(a) inne obywatelstwo?

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

4. Proszę wymienić inne posiadane obywatelstwa oraz podać daty ich nabycia:

F. STAN CYWILNY:

(kawaler, panna, żonaty, mężatka, rozwiedziony(a), wdowiec, wdowa)

G. DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY/TOZSAMOSCI

H.    DOKUMENT PODROŻY

I.    Nazwa dokumentu:

2.    Seria i numer:

3.    Data wydania dokumentu:

4.    Data upływu ważności dokumentu:

5.    Organ wydający:

I. MIEJSCE ZAMIESZKANIA

J. WYKSZTAŁCENIE

(podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe - potwierdzone dokumentem urzędowym)

K. ZAWÓD/ZATRUDNIENIE

Jeżeli tak, proszę podać, kiedy i za jakie przestępstwo(a):

M. DANE DOTYCZĄCE SŁUŻBY WOJSKOWEJ

2. Jeżeli nie podlega obowiązkowi służby wojskowej - proszę podać powód:

N. MIEJSCE STAŁEGO ZAMIESZKANIA W AZJATYCKIEJ CZĘŚCI BYŁEGO ZSRR (ART. 9 USTAWY O REPATRIACJI)

O. INFORMACJA O POBYTACH WNIOSKODAWCY NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

P. Z KIM OPROCZ OSOB WYMIENIONYCH WE WNIOSKU ZAMIERZA REPATRIOWAĆ SIĘ NA

terytorium Rzeczypospolitej polskiej

R. PRZEWIDYWANE WARUNKI DO OSIEDLENIA SIĘ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Przewidywane źródła utrzymania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Emerytura lub renta, praca najemna (proszę wymienić pracodawcę). Proszę podać, czy wnioskodawca ma zamiar wwieźć na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej własne mienie lub środki finansowe (jakie i w jakiej wysokości), bądź wskazać osobę (np. członka rodziny) lub instytucję, która zobowiązała się do łożenia na utrzymanie wnioskodawcy (przez jaki okres).

2. Miejsce zamierzonego osiedlenia się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Proszę podać dokładny adres i tytuł prawny, na którego podstawie wnioskodawca zamierza zajmować wskazany lokal mieszkalny:

7. Tytuł prawny (np. własność, najem, dzierżawa):

3. Osoby mieszkające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z którymi można kontaktować się w związku z prowadzonym postępowaniem o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji.

S.    ŻYCIORYS (wnioskodawca sporządza własnoręcznie na odrębnym arkuszu i załącza do wniosku)

T.    DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW WNIOSKODAWCY

DANE OSOBOWE OJCA (OPIEKUNA) WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko:    I I I I I I I I

2. Czy używał innych nazwisk?

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

Nazwisko(a) poprzednie:    |    |    |

3. Imiona:

rok    miesiąc    dzień

MIEJSCE URODZENIA OJCA (OPIEKUNA) WNIOSKODAWCY

1. Państwo urodzenia (nazwa państwa): |    |    |    |    |    |    |    |    |

2.    Obwód/Województwo:

3.    Rejon/Powiat:

4.    Miejscowość:

POCHODZENIE/NARODOWOSC OJCA (OPIEKUNA) WNIOSKODAWCY

1. Pochodzenie/Narodowość:    I I I I I I I I I I I I

3. Proszę wymienić inne(ą) deklarowane (ą) pochodzenie/narodowość oraz podać daty deklaracji:

OBYWATELSTWO OJCA (OPIEKUNA) WNIOSKODAWCY

1.    Obywatelstwo w dniu urodzenia:    |    |    |    |    |    |    |

2.    Obywatelstwo ostatnio posiadane:    |    |    |    |    |    |    |

3.    Czy posiadał inne obywatelstwo?

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce )

4. Proszę wymienić inne posiadane obywatelstwa oraz podać daty ich nabycia:

DANE OSOBOWE MATKI (OPIEKUNKI) WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko:    I I I I I I I I I

U. DANE DOTYCZĄCE DZIADKÓW WNIOSKODAWCY

W. DANE DOTYCZĄCE PRADZIADKÓW WNIOSKODAWCY

Proszę podać znane informacje dotyczące imion, nazwisk, dat i miejsc urodzenia, obywatelstwa i pochodzenia/narodowości pradziadków oraz inne ważne okoliczności dotyczące tych osób, w tym szczególnie potwierdzające ich przynależność do Narodu Polskiego przez pielęgnowanie polskich tradycji i zwyczajów.

G. OBYWATELSTWO

Obywatelstwo obecne:

H. DATA I MIEJSCE ZAWARCIA MAŁŻEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ

rok    miesiąc    dzień

I. DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY/TOŻSAMOSCI

1.    Nazwa dokumentu:    ..................

2. Seria i numer:    |    |    |    |

3. Data wydania dokumentu:    |    |    |    |

rok

5. Organ wydający:

CZĘŚĆ III

MAŁOLETNI POZOSTAJĄCY

POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ

CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z MAŁŻONKÓW

Uwaga:

Zgodnie z prawem polskim małoletnim jest osoba, która nie ukończyła 18 lat.

A. DANE OSOBOWE MAŁOLETNIEGO

E. OŚWIADCZENIE MAŁOLETNIEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 16 LAT

Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.) stanowiące, że osoby przybywające do Polski na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji nabywają obywatelstwo polskie z mocy prawa, i wyrażam zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego w tym trybie.

MAŁOLETNI POZOSTAJĄCY

POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ

CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z MAŁŻONKÓW

Uwaga:

Zgodnie z prawem polskim małoletnim jest osoba, która nie ukończyła 18 lat.

6. Imię i nazwisko ojca:

B. MIEJSCE URODZENIA

1.    Miejscowość:

2.    Rejon/Powiat:

3.    Obwód/Województwo:

4. Państwo urodzenia:

C.    POCHODZENIE/NARODOWOSC

Pochodzenie/Narodowość    |    |

D.    OBYWATELSTWO

1. Obywatelstwo w dniu urodzenia: |

2.    Obywatelstwo obecne:    |_

E. OŚWIADCZENIE MAŁOLETNIEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 16 LAT

Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.) stanowiące, że osoby przybywające do Polski na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji nabywają obywatelstwo polskie z mocy prawa, i wyrażam zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego w tym trybie.

MAŁOLETNI POZOSTAJĄCY

POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ

CO NAJMNIEJ JEDNEGO Z MAŁŻONKÓW

Uwaga:

Zgodnie z prawem polskim małoletnim jest osoba, która nie ukończyła 18 lat.

A. DANE OSOBOWE MAŁOLETNIEGO

E. OŚWIADCZENIE MAŁOLETNIEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 16 LAT

Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że znam przepisy ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.) stanowiące, że osoby przybywające do Polski na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji nabywają obywatelstwo polskie z mocy prawa, i wyrażam zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego w tym trybie.

CZĘŚĆ IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

Do wniosku załącza się:

-    akty urodzenia;

-    akty poświadczające stan cywilny;

-    dokumenty potwierdzające zapewnienie odpowiednich warunków lokalowych i źródeł utrzymania po przyjeździe do Rzeczypospolitej Polskiej;

-    dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji i umiejętności;

-    dokumenty potwierdzające miejsce stałego zamieszkania w azjatyckiej części byłego Związku Socjalistycznych Republik Radzieckich (art. 9 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 532, z późn. zm.));

-    dokumenty poświadczające polskie pochodzenie, którymi mogą być dokumenty wydane przez polskie władze państwowe lub kościelne, a także przez władze byłego Związku Socjalistycznych Republik Radzieckich, dotyczące wnioskodawcy lub jego rodziców, dziadków lub pradziadków, a w szczególności:

-    polskie dokumenty tożsamości;

-    dokumenty poświadczające fakt deportacji lub uwięzienia, zawierające wpis informujący o narodowości polskiej;

-    dokumenty tożsamości lub inne dokumenty urzędowe zawierające wpis informujący o narodowości polskiej;

-    dokumenty o rehabilitacji osoby deportowanej, zawierające wpis informujący o narodowości polskiej;

-    dokumenty potwierdzające prześladowanie osoby ze względu na jej polskie pochodzenie;

-    dokumenty potwierdzające związek wnioskodawcy i jego rodziny z polskością, w szczególności przez pielęgnowanie polskiej mowy, polskich tradycji i kultury;

-    inne dokumenty wskazane przez konsula, potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku.

WYMIENIĆ DOKUMENTY ZAŁĄCZANE DO WNIOSKU

CZĘŚĆ V

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY ORAZ MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że znane są mi przepisy dotyczące obywatelstwa obowiązujące w państwie zamieszkania oraz że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą.

Jestem świadomy(a), że udzielenie informacji niezgodnych z prawdą spowoduje odmowne rozpatrzenie wniosku.

Wnoszę o wydanie wiz krajowych w celu repatriacji dla objętych wnioskiem małoletnich pozostających pod moją władzą rodzicielską.

miejscowość    data    podpis wnioskodawcy

Wyrażam zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego przez objętych wnioskiem małoletnich pozostających pod moją władzą rodzicielską.

miejscowość    data    podpis małżonka wnioskodawcy

POUCZENIE

Jeżeli wniosek, który wnioskodawca złożył przed konsulem, nie spełnia wymagań ustalonych w przepisach polskiego prawa, konsul wzywa wnioskodawcę do usunięcia braków w terminie 14 dni. Nieusunięcie braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.

CZĘŚĆ VI

ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia urząd konsularny)

1. Ustalenia dotyczące pochodzenia/narodowości wnioskodawcy oraz ocena stopnia pielęgnowania przez niego i jego rodzinę polskich zwyczajów i tradycji.

2.    STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI JĘZYKA POLSKIEGO

(proszę wpisać: bardzo dobry, dobry, słaby, brak)

WNIOSKODAWCY: w mowie...................................................... w piśmie ..................................................

MAŁOLETNICH POZOSTAJĄCYCH POD WŁADZĄ RODZICIELSKĄ (proszę wpisać imiona i nazwiska)

1 ................................................. w    mowie....................... w    piśmie...........................

2 ................................................. w    mowie....................... w    piśmie...........................

3 ................................................. w    mowie....................... w    piśmie...........................

3.    Informacja na temat wnioskodawcy i jego rodziny, z którą zamierza się repatriować do Rzeczypospolitej Polskiej (obecna sytuacja materialno-socjalna oraz oczekiwania co do warunków w miejscu osiedlenia w polsce).

4. DECYZJA W SPRAWIE UZNANIA LUB ODMOWY UZNANIA ZA OSOBĘ POCHODZENIA POLSKIEGO

WNIOSKODAWCA    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

(proszę wpisać odpowiednio „uznanie” lub „odmowa”)

MAŁOLETNI OBJĘCI DECYZJĄ (proszę wpisać imiona i nazwiska)

1) ..................................................................................................................................

2) ..................................................................................................................................

3) ..................................................................................................................................

5. CZY ZACHODZĄ OKOLICZNOŚCI WYMIENIONE W ART. 8 USTAWY O REPATRIACJI

(jeżeli tak, proszę podać,jakie, i opisać):

6. INFORMACJA DOTYCZĄCA WARUNKÓW DO OSIEDLENIA SIĘ

7. WNIOSEK PRZYJĄŁ I SPRAWDZIŁ:

pieczęć i podpis kierownika urzędu konsularnego lub osoby upoważnionej

8. PRZYRZECZENIE WYDANIA WIZY KRAJOWEJ W CELU REPATRIACJI

Numer decyzji:

9. WYDANIE WIZY KRAJOWEJ W CELU REPATRIACJI

Liczba osób objętych wizą krajową w celu repatriacji:

rok    miesiąc    dzień

pieczęć i podpis konsula wydającego wizę

CZĘŚĆ VII

ADNOTACJE URZĘDOWE

(wypełnia Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji)

Numer systemowy osoby:    |    |    |    |    |    |    |

Numer systemowy wniosku:    |    |    |    |    |    |    |

Numer systemowy rodziny:    |    |    |    |    |    |    |

rok    miesiąc    dzień    imię, nazwisko i stanowisko służbowe, podpis osoby prowadzącej sprawę

Rodzaj decyzji:    ............................................................................................................................

Numer wizy krajowej w celu repatriacji: |    |    |    |    |    | lilii I I I I I II

Kod urzędu poświadczającego nabycie obywatelstwa polskiego:

1

   Minister Spraw Zagranicznych kieruje działem administracji rządowej - sprawy zagraniczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Zagranicznych (Dz. U. Nr 220, poz. 1725).

2

   Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 94, poz. 788, z 2006 r. Nr 249, poz. 1828, z 2007 r. Nr 120, poz. 818 oraz z 2008 r. Nr 70, poz. 416 i Nr 216, poz. 1367.

3

rok    miesiąc    dzień    miejsce złożenia oświadczenia    podpis wnioskodawcy

B. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

4

   Nazwisko:    |_|_

5

   Czy używał(a) innych nazwisk?

(proszę wstawić „x” w odpowiedniej rubryce)

Nazwisko(a) poprzednie: