Nawigacja:   Strona główna • Dziennik Ustaw • 2012 • Dziennik Ustaw 2012 poz. 712 - Rozporządzenie Ministra Pracy I Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego

Roczniki

2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995

Dziennik Ustaw 2012 poz. 712 - Rozporządzenie Ministra Pracy I Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 22 czerwca 2012 r.

Poz. 712

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ^

z dnia 8 czerwca 2012 r.

w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego

Na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.1 2) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)    sposób przeprowadzania rodzinnego wywiadu środowiskowego, zwanego dalej „wywiadem”;

2)    wzór kwestionariusza wywiadu;

3)    wzór oświadczenia o stanie majątkowym;

4)    wzór legitymacji pracownika socjalnego.

§ 2. 1. Wywiad przeprowadza się w terminie 14 dni roboczych od dnia powzięcia wiadomości o konieczności jego przeprowadzenia.

2.    W sprawach niecierpiących zwłoki, wymagających pilnej interwencji pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej lub powiatowego centrum pomocy rodzinie, wywiad przeprowadza się niezwłocznie, nie później niż w terminie 2 dni roboczych od dnia powzięcia wiadomości o potrzebie przyznania świadczenia z pomocy społecznej, zwanego dalej „świadczeniem”.

3.    Wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania osoby lub rodziny albo w miejscu ich pobytu, w dniach roboczych, w godzinach pracy ośrodka pomocy społecznej lub powiatowego centrum pomocy rodzinie albo w innym terminie uzgodnionym z osobą lub rodziną, za zgodą kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

4.    Pracownik socjalny, przeprowadzając wywiad, bierze pod uwagę indywidualne cechy, sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby samotnie gospodarującej lub osób w rodzinie, mogące mieć wpływ na rodzaj i zakres przyznawanej im pomocy.

5.    Na podstawie przeprowadzonego wywiadu pracownik socjalny dokonuje analizy i oceny sytuacji danej osoby lub rodziny i formułuje wnioski z niej wynikające, stanowiące podstawę planowania pomocy.

6.    Wzór kwestionariusza wywiadu jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

§ 3. Pracownik socjalny informuje osobę lub rodzinę o obowiązkach określonych w art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, zwanej dalej „ustawą”.

§ 4. W przypadku gdy o przyznanie świadczenia ubiega się osoba, do której mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375), i nie można, ze względu na stan jej zdrowia, uzyskać podczas wywiadu wymaganych informacji lub dokumentów, o których mowa w art. 107 ust. 5b ustawy, pracownik socjalny odnotowuje ten fakt w kwestionariuszu wywiadu.

§ 5. W przypadku gdy osoba ubiegająca się o przyznanie świadczenia przebywa w podmiocie leczniczym, w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092), kierownik ośrodka pomocy społecznej, zwany dalej „kierownikiem ośrodka”, zwraca się do kierownika podmiotu leczniczego o przeprowadzenie wywiadu przez pracownika socjalnego zatrudnionego w tym podmiocie albo o umożliwienie przeprowadzenia wywiadu przez pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej.

§ 6. W przypadku gdy osoba, o której mowa w art. 103 ustawy, ma miejsce zamieszkania w innej gminie niż osoba ubiegająca się o przyznanie świadczenia, kierownik ośrodka może zwrócić się o przeprowadzenie wywiadu do kierownika ośrodka właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby, o której mowa w art. 103 ustawy.

§ 7. W przypadku gdy osoba, u której ma być przeprowadzona część IV wywiadu (aktualizacja wywiadu), przebywa w domu pomocy społecznej, wywiad może przeprowadzić pracownik socjalny tego domu.

§ 8. W przypadku ustalania sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej osób lub rodzin, poszkodowanych w wyniku sytuacji kryzysowej występującej na skalę masową, a także klęski żywiołowej bądź zdarzenia losowego, pracownik socjalny przeprowadzający wywiad wypełnia część VII kwestionariusza wywiadu.

§ 9. W przypadku osób i rodzin, o których mowa w § 8, których dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej uległy zniszczeniu, pracownik socjalny przeprowadzający wywiad ustala niezbędne informacje na podstawie oświadczenia tych osób.

§ 10. 1. W aktach sprawy zamiast oryginałów można pozostawić kopie dokumentów, o których mowa w art. 107 ust. 5b ustawy, poświadczonych za zgodność z oryginałem przez pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad.

2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, mogą być składane również w wersji elektronicznej.

§ 11. Wzór oświadczenia o stanie majątkowym jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 12. 1. Pracownik socjalny przeprowadzający wywiad okazuje legitymację pracownika socjalnego.

2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

§ 13. Druki kwestionariusza wywiadu sporządzone według wzoru określonego na podstawie dotychczasowych przepisów mogą być stosowane do czasu wyczerpania nakładu, nie dłużej jednak niż do dnia 30 czerwca 2013 r.

§ 14. Legitymacja pracownika socjalnego wydana przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowuje ważność do dnia upływu jej ważności.

§ 15. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.3

Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 r. (poz. 712)

Załącznik nr 1


pieczęć

ośrodka pomocy społecznej lub przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego


KWESTIONARIUSZ

RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO


CZĘŚĆ I

DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ


I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE


1

Imię

2

Nazwisko

3


Obywatelstwo


Imiona rodziców


Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość:

6 Nr PESEL:

7

Adres

kod pocztowy:

miejscowość:

zamieszkania*

ulica:

nr domu:

nr mieszkania:

telefon:

telefon najbliższej rodziny:

symbol terytorialny:

Adres pobytu czasowego

zameldowanie: 1) tak 2) nie

8


Przyczyny wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy albo udzielenia pomocy z urzędu:


1)    ubóstwo

2)    sieroctwo

3)    bezdomność

4)    bezrobocie

5)    niepełnosprawność

6)    długotrwała lub ciężka choroba

7)    przemoc w rodzinie

8)    potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi

9)    potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności


10)    bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i w prowadzeniu gospodarstwa domowego:

a)    rodzina niepełna,

b)    rodzina wielodzietna

11)    trudności w integracji osób, które otrzymały status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą

12)    trudności w przystosowaniu do życia po opuszczeniu zakładu karnego

13)    alkoholizm lub narkomania

14)    sytuacja kryzysowa

15)    klęska ekologiczna_


9


Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej ?


1)    tak

2)    nie


Data pierwszego zgłoszenia


miesiąc


rok


Data ostatnio udzielonej pomocy


miesiąc


rok


10


Czy osoba/rodzina korzystała lub korzysta z pomocy innych osób lub pomocy instytucji?


1)    rodziny

2)    osób obcych

3)    organizacji samopomocowych, pozarządowych

4)    kościołów lub związków wyznaniowych

5)    innych instytucji


1)    pomoc pieniężna

2)    pomoc w naturze

3)    pomoc usługowa


* W przypadku bezdomnego potwierdzenia adres).


ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały (w razie braku możliwości ustalenia - ostatni możliwy do


11. Informacje o członkach rodziny

1

2

3

4

5

6

7

Lp.

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Płeć

Nr PESEL

Stan

cywilny

Stopień

pokrewień

stwa

dzień

mies.

rok

14

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

8

9

10

11

12

13

Lp.

Wykształcenie, wykonywany zawód

Miejsce pracy lub nauki (szkoła, przedszkole)

Pozycja na rynku pracy

Sytuacja

zdrowotna

Źródło dochodu (utrzymania)

rodzaj

wysokość

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

12

Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa oraz adresy osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wielkość i forma świadczonej lub deklarowanej pomocy:

13

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

14

Stałe, miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie:

zł

w tym:

czynsz

zł

energia elektryczna

zł

gaz

zł

alimenty

zł

opłaty za dom pomocy społecznej

zł

opłaty za szkołę/bursę/internat

zł

opłaty za przedszkole

zł

opłaty rodziców/opiekunów prawnych za pobyt dziecka w placówce dziennej lub całodobowej

zł

opłaty rodziców za pobyt dziecka w pieczy zastępczej

zł

wydatki na leki i leczenie

zł

inne - jakie?

zł

15

Alimenty świadczone przez osobę, z którą jest przeprowadzany wywiad, lub innych członków rodziny:

Kto?

Na czyj ą rzecz ?

Wysokość

zł

1)    dobrowolne

2)    na podstawie orzeczenia sądu

Wysokość zaległych alimentów

zł

II. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY/RODZINY

1

Główny lokator lub właściciel mieszkania, domu (imię i nazwisko, adres)

2

Mieszkanie: 1) lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego

2)    własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego

3)    własność lokalu/domu

4)    komunalne/kwaterunkowe

5)    mieszkanie wynajęte

6)    mieszkanie chronione

7)    prawo do domu jednorodzinnego/jego części w spółdzielni mieszkaniowej

8)    hotel

9)    barak

10)    brak mieszkania

11)    inne (jakie?)

3

Liczba izb

4

Oddzielna kuchnia: 1) tak

2) nie

5

Piętro

6

Winda: 1) tak

2) nie

7

Wyposażenie mieszkania w instalacje:

woda zimna: 1) w mieszkaniu

2)    poza mieszkaniem

3)    poza budynkiem

4)    brak wody

woda ciepła: 1) w mieszkaniu

2)    poza mieszkaniem

3)    poza budynkiem

4)    brak wody

łazienka: 1) w mieszkaniu

2)    poza mieszkaniem

3)    brak łazienki

WC: 1) w mieszkaniu

2)    poza mieszkaniem

3)    poza budynkiem

ogrzewanie: 1) piece węglowe

2)    ogrzewanie centralne

3)    ogrzewanie centralne - gazowe

4)    ogrzewanie elektryczne - akumulacyjne

5)    brak ogrzewania

gaz: 1) tak

2) nie

telefon: 1) tak

2) nie

8

Stan utrzymania mieszkania: 1) czyste, zadbane

2)    brudne, zaniedbane

3)    zdewastowane

9

Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego*: 1) tak

2) nie

Jeżeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje:

10

Liczba miejsc do spania

11

Czy mieszkanie j est dostosowane do potrzeb osoby niepełnosprawnej: 1) tak

2) nie

12

Czy osoba niepełnosprawna posiada

osobny pokój 1) t ak

2) nie

samodzielne łóżko 1) tak

2) nie

* Tj. sprzęt niezbędny danej osobie lub rodzinie do prowadzenia, w miarę możliwości, samodzielnego gospodarstwa domowego.

III. SYTUACJA RODZINNA OSÓB WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

1

Kto z członków rodziny i dlaczego, mimo wspólnego zamieszkiwania, prowadzi oddzielne gospodarstwo domowe?

2

Czy w rodzinie występuj ą konflikty: 1) tak

2) nie

Kogo dotyczą:

3

Przyczyny konfliktów:

Czy były podejmowane próby rozwiązania konfliktów:

1)    tak

2)    nie

Możliwości rozwiązania konfliktów:

4

Czy występują problemy opiekuńczo-wychowawcze z dziećmi? Jakie?

Jeżeli tak, to czy były lub są podejmowane próby ich rozwiązania. Jakie?

Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora?

1)    tak

2)    nie

5

Czy w rodzinie występuje przemoc?

1)    tak

2)    nie

Przeciwko komu jest skierowana?

Kto jest sprawcą przemocy?

Jakie podjęto działania? (Czy wszczęto procedurę „Niebieskiej Karty”? Czy powołano w tej sprawie zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą?)

Efekt podjętych działań:

6

Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska

Możliwość uzyskania wsparcia ze strony środowiska

7

Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z krewnymi 1) tak zamieszkałymi oddzielnie: 2) nie

Jeżeli tak, to z kim?

Jak często: 1) bardzo często

2)    często

3)    regularnie

4)    nieregularnie

5)    sporadycznie

Jeżeli nie, to dlaczego?

8

Czy ktoś z członków rodziny korzysta lub korzystał z usług ośrodka wsparcia, 1) tak domu pomocy społecznej lub placówki opiekuńczo-wychowawczej, przebywa lub 2) nie przebywał w zakładzie poprawczym, schronisku dla nieletnich, specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, specjalnym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku socjoterapii lub innej placówce systemu oświaty?

Jeżeli tak, to z jakiego rodzaju placówki?

Adres:

Czas pobytu i data zakończenia pobytu:

9

Czy ktoś z członków rodziny przebywa lub przebywał w zakładzie karnym: 1) tak

2) nie

Adres:

Czas pobytu i data zakończenia pobytu:

Jeżeli przebywa, to czy jest zatrudniony i czy jego zarobki są przekazywane rodzinie: 1) tak

2) nie

wysokość jak często

IV. SYTUACJA ZAWODOWA

A. Sytuacja osoby bezrobotnej


1

2

3

4

5

6

7

8

Imię i nazwisko

Zareje-strowany(na) w urzędzie pracy

Pobiera zasiłek lub inne świadczenie

Utracił(a) prawo do zasiłku lub innego świadczenia

Brak prawa do zasiłku lub innego świadczenia

1)    tak

2)    nie

1)    tak

2)    nie

rodzaj i wysokość zasiłku lub innego świadczenia

od kiedy

1)    tak

2)    nie

od kiedy

1)    tak

2)    nie

mies.

rok

mies.

rok


B. Kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe mogące być przydatne przy poszukiwaniu pracy (np. prawo jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac)


V. SYTUACJA ZDROWOTNA A. Sytuacja zdrowotna rodziny_

1

Liczba osób długotrwale chorych

Rodzaje schorzeń

w tym:

dzieci

2

Inne problemy zdrowotne podane przez osobę/rodzinę

3

Czy osoba/rodzina podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu?

1)    tak

2)    nie

4

Czy osoba/rodzina posiada dostęp do świadczeń zdrowotnych?

1)    tak

2)    nie

Jeżeli nie, to dlaczego?

5

Dane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon):

B. Sytuacja osób niepełnosprawnych

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Imię i nazwisko

Rodzaj

dysfunkcji

Ustalona grupa inwalidzka, stopień niepełnosprawności, niezdolność do samodzielnej egzystencji lub niezdolność do pracy

1)    tak

2)    nie

Orzeczenie powiatowego zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności

Termin

kolejnego

badania

Wynik orzeczenia

Ograniczenia funkcjonalne

numer

data

mieś.

rok

stopień

niepełno

sprawności

wskaza- / nia do / pracy /

/brak

/wskazań

mieś.

rok


Dziennik Ustaw    -12-    Poz. 712


1

Która z osób niepełnosprawnych wymieniona w części B wymaga:

1)    skierowania do ośrodka wsparcia .................................................................................................................

(rodzaj)

2)    skierowania do mieszkania .................................................................................................................

chronionego

3)    usług opiekuńczych (zakres) .................................................................................................................

2

Czy osoba niepełnosprawna wymaga umieszczenia w domu pomocy społecznej:

1)    tak

2)    nie

3

Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny (forma i zakres pomocy):

Jeżeli nie, to dlaczego?

4

Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostek organizacyjnych pomocy społecznej gminy i powiatu (forma i zakres pomocy):

Jeżeli nie, to dlaczego?

5

Stan zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz potrzeby w tym zakresie:

1

Która z osób wymienionych w części B jest ubezwłasnowolniona:

1)    częściowo

2)    całkowicie

2

Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon):

C. Sytuacja osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków

1

2

3

4

5

6

7

Imię i nazwisko

Rodzaj i stopień uzależnienia

Czy podjęto leczenie odwykowe?

Kiedy podjęto leczenie?

Czy osoba uzależniona wyraża zgodę na podjęcie leczenia?

Jeżeli nie, to dlaczego?

Uwagi

mieś.

rok

1)    tak

2)    nie

1)    tak

2)    nie

VI. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

Data zgłoszenia: -

Data przeprowadzenia wywiadu: -

Imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad:

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Informacja o zgłaszającym problem*:

1

Z urzędu - zgłoszenie:

1)    pracownika socjalnego,

2)    instytucji lub organizacji (nazwa, adres, telefon)

2

Na wniosek:

1)    osoby obcej,

2)    członka rodziny

Imię, nazwisko, adres i telefon oraz stopień pokrewieństwa z osobą potrzebuj ącą pomocy. **

* W przypadku gdy problem zgłasza osoba zainteresowana, nie wypełnia się. ** Wypełnia się za zgodą osoby zgłaszającej.


(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)


VIII. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

1

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

2

Dochód na osobę w rodzinie

3

Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

4

Formy i zakres proponowanej pomocy:

rodzaj i zakres

źródło finansowania

świadczenia pieniężne

świadczenia niepieniężne

świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

praca socj alna

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Data


Miejscowość

IX. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ POMOCY SPOŁECZNEJ



OBJAŚNIENIA:

1.    Kwestionariusz wywiadu wypełnia pracownik socjalny podczas przeprowadzania wywiadu.

2.    W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz pierwszy o przyznanie świadczenia, wypełnia się część I kwestionariusza wywiadu.

3.    W przypadku osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wypełnia się część II kwestionariusza wywiadu, a w przypadku wystąpienia okoliczności uzasadniających zawarcie kolejnej umowy wypełnia się część III kwestionariusza wywiadu.

4.    W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz kolejny o przyznanie świadczenia, a także gdy nastąpiła zmiana danych zawartych w części I wywiadu, wypełnia się część IV kwestionariusza wywiadu.

5.    W przypadku osoby lub rodziny korzystających ze stałych form pomocy aktualizację wywiadu sporządza się nie rzadziej niż co 6 miesięcy, pomimo braku zmiany danych, wypełniając część IV kwestionariusza wywiadu.

6.    W przypadku osoby skierowanej do ośrodka wsparcia wywiad aktualizuje się, wypełniając część IV kwestionariusza wywiadu.

7.    W przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie lub pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część V kwestionariusza wywiadu.

8.    W przypadku gdy cudzoziemiec ubiega się o świadczenie pieniężne na utrzymanie i pokrycie kosztów wydatków związanych z nauką języka polskiego, pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część VI kwestionariusza wywiadu.

pieczęć

ośrodka pomocy społecznej


CZĘŚĆ II

DOTYCZY OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY

SPOŁECZNEJ

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

1

Imię

2

Nazwisko

3

Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość

4

NrPESEL

5

Adres

kod pocztowy: miejscowość:

ulica: nr domu: nr mieszkania:

telefon:

symbol terytorialny:

6

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

7

Dochód na osobę w rodzinie

8

Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

9

Obciążenia finansowe rodziny

(stałe - np. czynsz, opłaty za dom pomocy społecznej, internat, bursę; okresowe - np. spłata zadłużenia; jednorazowe - np. remont mieszkania)

10

Dane osoby lub rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia (imię, nazwisko, adres zamieszkania):

II. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY I INNYCH OSOBACH WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

1

2

3

4

5

6

7

8

9 | 10

Lp.

Imię i nazwisko

Data

urodzenia

Płeć

Stan

cywilny

Stopień

pokrewień

stwa5

Nr

PESEL

Miejsce pracy lub nauki (szkoła, przedszkole)

Źródło dochodu (utrzymania)

dzień

mies.

rok

rodzaj

wysokość

16

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

III. POMOC OSOBY/RODZINY UDZIELANA OSOBIE/RODZINIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA

1

Dotychczas udzielana pomoc osobie/rodzinie ubiegającej się o przyznanie świadczenia

2

Stosunek do osoby/rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia

3

Ustalona z osobą/rodziną forma i wielkość pomocy

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Data


Miejscowość

IV. OSOBA, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, WSKAZAŁA INNE OSOBY, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ


Imię i nazwisko

Adres

Telefon

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

pieczęć

ośrodka pomocy społecznej

CZĘŚĆ III

DOTYCZY OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ

(AKTUALIZACJA WYWIADU)

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

1

Imię

2

Nazwisko

3

Data

urodzenia

dzień

miesiąc

rok

4

Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość

5

Nr PESEL

6

Adres

kod pocztowy:

miejscowość:

ulica:

nr domu:

nr mieszkania:

telefon:

symbol terytorialny:

7

Dane osoby lub rodziny, na rzecz której jest świadczona pomoc, oraz dotychczasowe formy i wielkość tej pomocy

8

Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie

9

Opis okoliczności uzasadniających ewentualną zmianę formy lub wielkości świadczonej pomocy

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość_Data_

Data


pieczęć jednostki organizacyjnej pomocy społecznej

CZĘŚĆ IV

DOTYCZY OSÓB LUB RODZIN KORZYSTAJĄCYCH ZE ŚWIADCZEŃ

POMOCY SPOŁECZNEJ

(AKTUALIZACJA WYWIADU)

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

1

Imię

2

Nazwisko

3

Data urodzenia

dzień

miesiąc rok

4

Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość

5

Nr PESEL

6

Adres

kod pocztowy:

miejscowość:

ulica:

nr domu: nr mieszkania:

telefon:

telefon najbliższej rodziny:

symbol terytorialny:

7

Dotychczas otrzymywane świadczenia - na podstawie ostatniej decyzji

8

Aktualna łączna wysokość dochodu (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

9

Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie

10

Aktualizacja sytuacji:

rodzinnej

mieszkaniowej

zawodowej

zdrowotnej

innej

II. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Data


Miejscowość


(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)


IV. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

1

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

2

Dochód na osobę w rodzinie

3

Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

4

Formy i zakres proponowanej pomocy:

rodzaj i zakres

źródło finansowania

świadczenia pieniężne

świadczenia niepieniężne

świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

praca socjalna

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Data


Miejscowość

V. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ POMOCY SPOŁECZNEJ


Data_ _

(podpis i pieczęć kierownika)


pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie

CZĘŚĆ V

DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POMOC PIENIĘŻNĄ NA USAMODZIELNIENIE, POMOC PIENIĘŻNĄ NA KONTYNUOWANIE NAUKI*

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

1


Imię


Nazwisko


Data

urodzenia


dzień


miesiąc


rok


Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość


Nr PESEL


Adres

kod pocztowy:

miejscowość:

ulica:

nr domu:

nr mieszkania:

telefon:

symbol terytorialny:

7

Sytuacja rodzinna:

1)    osoba samotnie gospodarująca

2)    osoba wspólnie zamieszkująca i gospodarująca z rodziną

3)    inne

8

Z jakiego rodzaju opieki osoba usamodzielniana korzystała?

Rodzaj opieki

Okres przebywania

1) dom pomocy społecznej dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie

2) dom dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży

3) zakład poprawczy

4) schronisko dla nieletnich

5) młodzieżowy ośrodek wychowawczy

6) specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy

7) specjalny ośrodek wychowawczy

8) młodzieżowy ośrodek socjoterapii

Łączny czas pobytu poza rodziną (pkt 1-8)

Ostatnie miejsce pobytu przed usamodzielnieniem (nazwa i adres placówki, którą opuściła osoba ubiegająca się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie, pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki)

9

Czy osoba usamodzielniana uczy się?

1) tak 2) nie

10

Typ szkoły:

klasa/rok studiów semestr

11

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

12

Dochód na osobę w rodzinie

13

Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)


(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)


Miejscowość


* Należy dołączyć kopię programu usamodzielnienia.


(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)


Data


II. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

1

Wysokość pomocy pieniężnej na usamodzielnienie

2

Wysokość pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)


(podpis i pieczęć kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie)

Data


Miejscowość

pieczęć

powiatowego centrum pomocy rodzinie


CZĘŚĆ VI

DOTYCZY CUDZOZIEMCÓW, KTÓRZY UZYSKALI W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ STATUS UCHODŹCY LUB OCHRONĘ

UZUPEŁNIAJĄCĄ

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH I ZAMIESZKUJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1

Imię

2

Nazwisko

3

Obywatelstwo

4 Narodowość

5

Data urodzenia dzień

miesiąc

rok

6

Dokument tożsamości

nr dokumentu podróży

nr karty pobytu

nr decyzji nadającej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą

7

Data decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej

8

Adres zameldowania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

kod pocztowy:

miejscowość:

ulica:

nr domu:

nr mieszkania:

telefon:

Adres pobytu czasowego

Zameldowanie:

1)    tak

2)    nie

9

Jak długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?

10

Czy cudzoziemiec j est w Rzeczypospolitej Polskiej ? 1) sam

2) z rodziną

11

Czy cudzoziemiec utrzymuje kontakt z rodziną?

1)    mieszkającą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

2)    mieszkającą w kraju pochodzenia

3)    mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, ale nie w kraju pochodzenia

4)    nie utrzymuje kontaktu

12

Czy cudzoziemiec korzysta z pomocy?

1)    rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

2)    rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej

3)    innych grup uchodźców

4)    organizacji pozarządowych

5)    związków wyznaniowych

6)    innych (czyjej?)

13

Formy udzielanej pomocy

1)    pomoc pieniężna

2)    pomoc w naturze

3)    inna (jaka?)

14

Wielkość udzielanej pomocy

zakres udzielanej pomocy

rodzaj udzielanej pomocy

15. Informacja o członkach rodziny cudzoziemca zamieszkałych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

1

2

3

4

5

6

7

8

9 | 10

Lp.*

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Płeć

Stan

cywilny

Stopień

pokrewieństwa

Wykształcenie

Sytuacja

zdrowotna

Źródło dochodu (utrzymania)

dzień

mieś.

rok

rodzaj

wysokość

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

* W przypadku większej liczby osób należy powielić stronę.

II. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO

1

Czy i kto z członków rodziny cudzoziemca uczęszczał na zajęcia z języka polskiego w trakcie trwania procedury o nadanie statusu uchodźcy?

Przez j aki okres?

2

Znajomość języka polskiego przez:

- cudzoziemca:

1)    nic nie rozumie

2)    rozumie, ale bardzo słabo

3)    rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj.........

lub innym, tj........................................

4)    posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie

5)    posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie

...........,

- współmałżonka cudzoziemca:

1)    nic nie rozumie

2)    rozumie, ale bardzo słabo

3)    rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj........

lub innym, tj.......................................

4)    posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie

5)    posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie

3

Czy cudzoziemiec wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego?

1)    tak

2)    nie

4

Znajomość języka polskiego przez dzieci cudzoziemca:

1)    nic nie rozumie

2)    rozumie, ale bardzo słabo

3)    rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj.......................................,

lub innym, tj.....................................

4)    posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie

5)    posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie

5

Czy dzieci cudzoziemca wymagają skierowania na kurs nauki języka polskiego? Jeżeli tak - to ile dzieci ?

1)    tak

2)    nie

6

Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wymagają pomocy w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego?

1)    tak

2)    nie

III. FUNKCJONOWANIE CUDZOZIEMCA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOWYM ŚRODOWISKU PO OPUSZCZENIU OŚRODKA DLA CUDZOZIEMCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NADANIE STATUSU UCHODŹCY

1

Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu ośrodka dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy?

2

Czy cudzoziemiec ma znajomych w nowym środowisku? Jakich?

3

Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają cudzoziemcowi lub jego rodzinie kłopoty? Jakie?

4

Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia w środowisku zamieszkania? Rodzaj wsparcia:

5

Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia wśród cudzoziemców? Rodzaj wsparcia:

6

Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wiedzą, gdzie znajdują się podstawowe instytucje, takie jak:

1)    ośrodek pomocy społecznej

2)    powiatowy urząd pracy

3)    urząd miasta

4)    przychodnia/ośrodek zdrowia

5)    szpitalny oddział ratunkowy

6)    szpital

7)    szkoła

8)    policja

9)    inne (jakie?)

7

Czy dzieci cudzoziemca realizują obowiązek szkolny? Do jakiego rodzaju szkoły i do której klasy uczęszczają?

8

Co sprawia najwięcej trudności w funkcjonowaniu w środowisku lokalnym?

9

Zainteresowania cudzoziemca, formy spędzania wolnego czasu:

IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA

1

Mieszkanie: 1) komunalne/kwaterunkowe

2)    mieszkanie wynajęte

3)    mieszkanie chronione

4)    hotel

5)    brak mieszkania

6)    inne (jakie?)

2

Liczba izb

3

Oddzielna kuchnia: 1) tak

2) nie

4

Piętro

5

Winda: 1) tak

2) nie

6

Wyposażenie mieszkania w instalacje:

woda zimna: 1) w mieszkaniu

2)    poza mieszkaniem

3)    poza budynkiem

4)    brak wody

woda ciepła: 1) w mieszkaniu

2)    poza mieszkaniem

3)    poza budynkiem

4)    brak wody

łazienka: 1) w mieszkaniu

2)    poza mieszkaniem

3)    brak łazienki

WC: 1) w mieszkaniu

2)    poza mieszkaniem

3)    poza budynkiem

ogrzewanie: 1) piece węglowe

2)    ogrzewanie centralne

3)    ogrzewanie centralne - gazowe

4)    ogrzewanie elektryczne - akumulacyjne

5)    brak ogrzewania

gaz: 1) tak

2) nie

telefon: 1) tak

2) nie

7

Stan utrzymania mieszkania: 1) czyste, zadbane

2)    brudne, zaniedbane

3)    zdewastowane

8

Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego? 1) tak

2) nie

Jeżeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje:

9

Liczba miejsc do spania

10

Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane z mieszkaniem - czynsz, światło, gaz itp.

11

Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy?

V. SYTUACJA ZDROWOTNA

1

Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny byli leczeni w trakcie pobytu w ośrodku dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy?

1) tak 2) nie

Jeżeli tak, to kto?

Czy wymaga dalszego leczenia?

1) tak 2) nie

Jeżeli tak, to jakiego?

2

Jakie problemy zdrowotne zgłaszają cudzoziemiec lub członek jego rodziny?

3

Czy cudzoziemiec i jego rodzina podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu?

4

Czy wymagają pomocy w formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne?

5

Kto opłaca składkę na ubezpieczenie zdrowotne?

VI. SYTUACJA ZAWODOWA

1

Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny mają wiedzę na temat możliwości zatrudnienia w swoim zawodzie i zgodnie z kwalifikacjami?

2

Umiejętności i kwalifikacje wskazane przez cudzoziemca, które mogą być pomocne w poszukiwaniu pracy:

3

Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny otrzymali propozycję pracy z powiatowego urzędu pracy?

4

Czy cudzoziemiec podejmie inne prace, w tym np. jako wolontariusz? Jakie?

5

Potwierdzenie zawodu i zatrudnienia z kraju pochodzenia - posiadane dokumenty:

VII. SYTUACJA DOCHODOWA

1

Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny dysponują środkami finansowymi i jaka jest ich wielkość?

2

Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponują cudzoziemiec lub jego rodzina:

3

Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny posiadają źródła dochodu? Jakie?

Podać wielkość dochodu:

VIII. POTRZEBY I OCZEKIWANIA ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

Data zgłoszenia.............................

Data przeprowadzenia wywiadu

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)


(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)


X. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

Formy i zakres proponowanej pomocy


świadczenie pieniężne


1. na utrzymanie

wysokość

od.......

....... do...............

2. na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego

wysokość

od.......

....... do...............

3. opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne określonej w odrębnych przepisach za:

1) cudzoziemca

wysokość

od.......

.......do...............

2) członków jego rodziny

wysokość

od.......

.......do...............

rodzaj i zakres:


poradnictwo specjalistyczne


praca socjalna


(podpis i pieczęć pracownika socj alnego)

XI. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE

(pieczęć i podpis kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie)

pieczęć ośrodka pomocy społecznej


CZĘŚĆ VII

DOTYCZY OSÓB I RODZIN POSZKODOWANYCH W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ BĄDŹ ZDARZENIA LOSOWEGO

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

1

Imię

2

Nazwisko

3

Data urodzenia

dzień

miesiąc

rok

4

Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość

5

Nr PESEL

6

Adres

zamieszkania

kod pocztowy:

miejscowość:

ulica:

nr domu:

nr mieszkania:

telefon:

telefon najbliższej rodziny:

symbol terytorialny:

7

Dotychczas otrzymywane świadczenia: tak/nie

Jeśli tak, to jakie?

8

Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie/liczba osób w rodzinie

9

Aktualna sytuacja:

rodzinna

mieszkaniowa

zawodowa

zdrowotna

majątkowa

II. STRATY PONIESIONE W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ BĄDŹ ZDARZENIA LOSOWEGO



III. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Data


Miejscowość

IV. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

1

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

2

Dochód na osobę w rodzinie

3

Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)

4

Formy i zakres proponowanej pomocy:

rodzaj i zakres

źródło finansowania

świadczenia pieniężne

świadczenia niepieniężne

świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

praca socjalna

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość_____Data

Załącznik nr 2


WZÓR

....................................., dnia

.............................................. (miejscowość)

(imię i nazwisko)

(adres)

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM7)

Ja, ..................................................., urodzona(ny) .......................................

(imię i nazwisko)    (data i miejscowość)

oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój2) składają się:

I. Nieruchomości:

- lokal mieszkalny (wielkość w [m8], charakter własności) - dom (wielkość w [m8]) - place, działki (powierzchnia w [m8]) - gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)

II. Ruchomości:

- samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa) - maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) - inne (rodzaj, wartość szacunkowa)

III. Posiadane zasoby:

- pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - wartość nominalna) - przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)

IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

Jestem świadoma/świadomy2) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

(podpis)

Załącznik nr 3


WZÓR

LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO

część zewnętrzna

Art. 105 ust. 1

Sądy, organy i jednostki organizacyjne są obowiązane niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni, udostępnić lub udzielić na wniosek pracownika socjalnego odpowiednich informacji, które mają znaczenie dla rozstrzygnięcia o przyznaniu lub wysokości świadczeń z pomocy społecznej.

(pieczęć jednostki wydającej)

Art. 121

LEGITYMACJA

1. Pracownik socjalny korzysta z prawa pierwszeństwa przy wykonywaniu swoich

PRACOWNIKA

zadań w urzędach, instytucjach i innych placówkach. Organy są obowiązane do udzielania pracownikowi socjalnemu

SOCJALNEGO

pomocy w zakresie wykonywania tych czynności.

2. Pracownikowi socjalnemu przysługuje ochrona prawna przewidziana dla funkcjonariuszy publicznych.

-art. 105 ust. 1 i art. 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.).

nr ......

część wewnętrzna


uprawnionym do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych oraz podejmowania działań mających na celu ustalenie uprawnień osób i rodzin do świadczeń pomocy społecznej przewidzianych ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.


(data i podpis osoby wydającej)


Ważna na rok wystawienia



OPIS LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

Legitymacja ma formę 4-stronicowego dokumentu tekturowego, o gramaturze 200 g, o wymiarach 148x103 mm, w kolorze jasnozielonym. Strona pierwsza zawiera pieczęć jednostki wydającej oraz centralnie umieszczony napis „LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO nr ....”. Numer legitymacji jest kolejnym numerem w jednostce wydającej. Strona druga zawiera miejsce na zdjęcie

0    wymiarach 32x43 mm, dane identyfikacyjne pracownika socjalnego i jego podpis, napis „jest pracownikiem socjalnym” oraz nazwę pracodawcy wraz z miejscowością. Strona trzecia zawiera napis informujący o uprawnieniu do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych, datę i podpis osoby wydającej oraz informację o terminie ważności legitymacji. Strona czwarta zawiera treść art. 105 ust.1

1    art. 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.) o uprawnieniach przysługujących pracownikowi socjalnemu. Napisy na wszystkich stronach są otoczone ramką o wymiarach 95x65 mm. Napisy oraz ramka są w kolorze czarnym.

1

   Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

2

   Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 202, poz. 1551, Nr 219, poz. 1706 i Nr 221, poz. 1738, z 2010 r. Nr 28, poz. 146, Nr 40, poz. 229, Nr 81, poz. 527, Nr 125, poz. 842 i Nr 217, poz. 1427, z 2011 r. Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622 i Nr 149, poz. 887 oraz z 2012 r. poz. 579.

3

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 stycznia 2011 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 27, poz. 138), które traci moc z dniem 2 lipca 2012 r. na podstawie art. 93 ust. 1 ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o ograniczaniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców (Dz. U. Nr 106, poz. 622, Nr 131, poz. 764, Nr 133, poz. 767 i Nr 187, poz. 1110).

4

Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad.

Uwaga: 1. Oddzielne gospodarstwa domowe należy odznaczyć poziomą kreską.

2. W przypadku większej liczby osób w rodzinie należy dołączyć dodatkowe strony.

5

W stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad.

Uwaga: Oddzielne gospodarstwo domowe należy odznaczyć poziomą kreską.

Miejscowość

6

Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad.

7

   Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny.

8

   Niepotrzebne skreślić.

Pozycje

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 356, 357, 358, 359, 360, 361, 362, 363, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440, 441, 442, 443, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 450, 451, 452, 453, 454, 455, 456, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 463, 464, 465, 466, 467, 468, 469, 470, 471, 472, 473, 474, 475, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 482, 483, 484, 485, 486, 487, 488, 489, 490, 491, 492, 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505, 506, 507, 508, 509, 510, 511, 512, 513, 514, 515, 516, 517, 518, 519, 520, 521, 522, 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529, 530, 531, 532, 533, 534, 535, 536, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548, 549, 550, 551, 552, 553, 554, 555, 556, 557, 558, 559, 560, 561, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 595, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, 614, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 626, 627, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 663, 664, 665, 666, 667, 668, 669, 670, 671, 672, 673, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 697, 698, 699, 700, 701, 702, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 737, 738, 739, 740, 741, 742, 743, 744, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 775, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 795, 796, 797, 798, 799, 800, 801, 802, 803, 804, 805, 806, 807, 808, 809, 810, 811, 812, 813, 814, 815, 816, 817, 818, 819, 820, 821, 822, 823, 824, 825, 826, 827, 828, 829, 830, 831, 832, 833, 834, 835, 836, 837, 838, 839, 840, 841, 842, 843, 844, 845, 846, 847, 848, 849, 850, 851, 852, 853, 854, 855, 856, 857, 858, 859, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 866, 867, 868, 869, 870, 871, 872, 873, 874, 875, 876, 877, 878, 879, 880, 881, 882, 883, 884, 885, 886, 887, 888, 889, 890, 891, 892, 893, 894, 895, 896, 897, 898, 899, 900, 901, 902, 903, 904, 905, 906, 907, 908, 909, 910, 911, 912, 913, 914, 915, 916, 917, 918, 919, 920, 921, 922, 923, 924, 925, 926, 927, 928, 929, 930, 931, 932, 934, 935, 936, 937, 938, 939, 940, 941, 942, 943, 944, 945, 946, 947, 948, 949, 950, 951, 952, 953, 954, 955, 956, 957, 958, 959, 960, 961, 962, 963, 964, 965, 966, 967, 968, 969, 970, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 978, 979, 980, 981, 982, 983, 984, 985, 986, 987, 988, 989, 990, 991, 992, 993, 994, 995, 996, 997, 998, 999, 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011, 1012, 1013, 1014, 1015, 1016, 1017, 1018, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030, 1031, 1032, 1033, 1034, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1046, 1047, 1048, 1049, 1050, 1051, 1052, 1053, 1054, 1055, 1056, 1057, 1058, 1059, 1060, 1061, 1062, 1063, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, 1084, 1085, 1086, 1087, 1088, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1095, 1096, 1097, 1098, 1099, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1117, 1118, 1119, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1136, 1137, 1138, 1139, 1140, 1141, 1142, 1143, 1144, 1145, 1146, 1147, 1148, 1149, 1150, 1151, 1152, 1153, 1154, 1155, 1156, 1157, 1158, 1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1171, 1172, 1173, 1174, 1175, 1176, 1177, 1178, 1179, 1180, 1181, 1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1189, 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1211, 1212, 1213, 1214, 1215, 1216, 1217, 1218, 1219, 1220, 1221, 1222, 1223, 1224, 1225, 1226, 1227, 1228, 1229, 1230, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1237, 1238, 1239, 1240, 1241, 1242, 1243, 1244, 1245, 1246, 1247, 1248, 1249, 1250, 1251, 1252, 1254, 1255, 1256, 1257, 1258, 1259, 1260, 1261, 1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1267, 1268, 1269, 1270, 1271, 1272, 1273, 1274, 1275, 1276, 1277, 1278, 1279, 1280, 1281, 1282, 1283, 1284, 1285, 1286, 1287, 1288, 1289, 1290, 1291, 1292, 1293, 1294, 1295, 1296, 1297, 1298, 1299, 1300, 1301, 1302, 1303, 1304, 1305, 1306, 1307, 1308, 1309, 1310, 1311, 1312, 1313, 1314, 1315, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1321, 1322, 1323, 1324, 1325, 1326, 1327, 1328, 1329, 1330, 1331, 1332, 1333, 1334, 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341, 1342, 1343, 1344, 1345, 1346, 1347, 1348, 1349, 1350, 1351, 1352, 1353, 1354, 1355, 1356, 1357, 1358, 1359, 1360, 1361, 1362, 1363, 1364, 1365, 1366, 1367, 1368, 1369, 1370, 1371, 1372, 1373, 1374, 1375, 1376, 1377, 1378, 1379, 1380, 1381, 1382, 1383, 1384, 1385, 1386, 1387, 1388, 1389, 1390, 1392, 1393, 1394, 1395, 1396, 1397, 1398, 1399, 1400, 1401, 1402, 1403, 1404, 1406, 1407, 1408, 1409, 1410, 1411, 1412, 1413, 1414, 1415, 1416, 1417, 1418, 1419, 1420, 1421, 1422, 1423, 1424, 1425, 1426, 1427, 1428, 1429, 1430, 1431, 1432, 1433, 1434, 1435, 1436, 1437, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442, 1443, 1444, 1445, 1446, 1447, 1448, 1449, 1450, 1451, 1452, 1453, 1454, 1455, 1456, 1457, 1458, 1459, 1460, 1461, 1462, 1463, 1464, 1465, 1466, 1467, 1468, 1469, 1470, 1471, 1472, 1473, 1474, 1475, 1476, 1477, 1478, 1479, 1480, 1481, 1482, 1483, 1484, 1485, 1486, 1487, 1488, 1489, 1490, 1491, 1492, 1493, 1494, 1495, 1496, 1497, 1498, 1499, 1500, 1501, 1503, 1504, 1505, 1506, 1507, 1508, 1509, 1510, 1511, 1512, 1513, 1514, 1516, 1517, 1518, 1519, 1520, 1521, 1522, 1523, 1524, 1525, 1526, 1527, 1528, 1529, 1530, 1531, 1532, 1533, 1534, 1535, 1536, 1537, 1538, 1539, 1540, 1541, 1542, 1543, 1544, 1545, 1546, 1547, 1548, 1549, 1550, 1551, 1552, 1553, 1554, 1555

Polecamy
Poszukując najlepszego prawnika na dolnym śląsku pamiętajmy że tylko prawnik Wrocław oferuje najtańsze usługi prawnicze w tej części kraju. Planujesz remont? Poszukujesz projektanta domu? Najlepsi fachowcy pomogą Ci w każdej pracy budowlanej – kwiaty na telefon Wrocław – najtaniej zakupisz w kwiaciarni Margarita we Wrocławiu przy ul. Orląt Lwowskich. Kiedy zdaży Ci się stłuczka lub kiedy Twój samochód odmówi Ci posłuszeństwa - znajdź najlepszą firmę holowniczą dzięki serwisowi o tematyce "pomoc drogowa". Polecamy równierz.
Wszelkie prawa zastrzeżone, © ZnanyPrawnik 2025
 Dodaj do ulubionych Mapa strony Polityka prywatności Regulamin Reklama Współpraca Kontakt