DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 14 czerwca 2012 r. Poz. 663

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA¹ z dnia 24 maja 2012 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób

Na podstawie art. 237 § 4 pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.^{1 2}) zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz. U. Nr 132, poz. 1121) wprowadza się następujące zmiany:

1)    po § 1 dodaje się § 1a w brzmieniu:

„§ 1a. Ilekroć w przepisach rozporządzenia jest mowa o państwowym inspektorze sanitarnym, należy przez to rozumieć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.”;

2)    w § 2 ust. 3 otrzymuje brzmienie:

„3. Prowadzenie, przechowywanie i udostępnianie kart badań w związku z chorobą zawodową określają przepisy wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159).”;

3)    w § 3 pkt 2 i 3 otrzymują brzmienie:

„2) wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez lekarza lub lekarza dentystę, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez państwowego inspektora sanitarnego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;”;

4)    w § 4 ust. 2 i 3 otrzymują brzmienie:

„2. Rejestr chorób zawodowych i rejestr skutków tych chorób, prowadzone przez państwowych inspektorów sanitarnych, zawierają dane o pracownikach lub byłych pracownikach zatrudnionych przez pracodawców prowadzących działalność na obszarze objętym zakresem ich działania.

3. Rejestr chorób zawodowych i rejestr skutków tych chorób, prowadzone przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi, zawierają dane o pracownikach lub byłych pracownikach, u których stwierdzono chorobę zawodową.”;

5)    załączniki nr 1-10 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone w załącznikach nr 1-10 do niniejszego rozporządzenia.

§ 2. Dokumentacja medyczna dotycząca chorób zawodowych wystawiona według wzorów określonych w przepisach dotychczasowych zachowuje ważność.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie pierwszego dnia drugiego miesiąca następującego po miesiącu ogłoszenia.

Minister Zdrowia: B.A. Arłukowicz

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2012 r. (poz. 663)

Załącznik nr 1

WZÓR

(pieczęć, nazwa i adres podmiotu zgłaszającego podejrzenie choroby zawodowej)³-¹

1)    Państwowy Powiatowy/Graniczny/Wojewódzki Inspektor Sanitarny,

Państwowy Inspektor Sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460),

Komendant/Inspektor Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej^4-w................................

2)    Okręgowy Inspektor Pracy w......................................

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

1.    Imię i nazwisko.........................................................................................

2.    Data i miejsce urodzenia ...........................................................................

3.    Adres zamieszkania...................................................................................

4.    Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada...............................................

5.    Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny⁵⁾

Inna forma wykonywania pracy.................................................

6.    Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)

Pełna nazwa........................................................................

Adres

Numer identyfikacyjny REGON......................................................................................

7. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej

Pełna nazwa......................................................................................................................

Adres

Numer identyfikacyjny REGON.................................

8.    Stanowisko i rodzaj pracy.........................................

9.    Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie

10. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 - 6 i § 1¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy

11. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej

12. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej

13. Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej

Data.................................. .................................................

(imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej) ^{3 4 5}

Załączniknr 2

WZÓR

(pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą)

Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

do

(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)

W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania u osoby:

1.    Imię i nazwisko............................................................................................................................................

2.    Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................................

3.    Adres zamieszkania.....................................................................................................................................

4.    Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada.............................................

5.    Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny³⁾

Inna forma wykonywania pracy...............................................

6.    Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)

Pełna nazwa............................................................................................

Adres

7. Wywiad zawodowy**¹

8. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie

9. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 - 6 i § 1¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy

10. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej

11. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej

12. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej

Pełna nazwa................................................................................................................................

Adres

14. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności)

Data

(podpis i pieczęć lekarza lub lekarza dentysty)

Załączniki:

1.    Dokumentacja badań profilaktycznych^{6 7}-¹

2.    Wyniki badań dodatkowych^6-

3.    Wyniki konsultacji specjalistycznych^6-

4.    Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej⁶

Załącznik nr 3

WZÓR

(pieczęć państwowego inspektora sanitarnego)*¹

Skieoowanie na badania w związku z podejozeniem choooby zawodowej do.............................................................................................

(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)

W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania u osoby:

1.    Imię i nazwisko............................................................................................................................................

2.    Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................................

3.    Adres zamieszkania.....................................................................................................................................

4.    Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada..............................................

5.    Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny⁷⁾

Inna forma wykonywania pracy................................................

6.    Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)

Pełna nazwa..............................................................................................

Adres

7. Wywiad zawodowy***¹

8. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie

9. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 - 6 i § 1¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy

10. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej

11. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej

12. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej

Pełna nazwa..................................................................................................................................

Adres

14. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności)

Data

(podpis i pieczęć państwowego inspektora sanitarnego) ⁾

Załącznik:

Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej ^{8 9 10}

Załącznik nr 4

WZÓR

(pieczęć, nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę)

Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

Postępowanie przeprowadzone w dniu...............................r. w związku ze zgłoszeniem podejrzenia

choroby zawodowej u osoby:

1.    Imię i nazwisko............................................................................................................................................

2.    Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................................

3.    Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada..................................................................................................

4.    Adres zamieszkania.....................................................................................................................................

5.    Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny⁸-¹

Inna forma wykonywania pracy..............................................

6.    Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)

Pełna nazwa............................................................................................

Adres

Numer identyfikacyjny REGON.................................................

7. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy postępowanie

Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 - 6 i § 1¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy

8. Kto zgłosił podejrzenie choroby zawodowej

9. Wywiad zawodowy**¹

10. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej

Pełna nazwa.........................................................................................................................

Adres

Numer identyfikacyjny REGON.....

11. Stanowisko pracy, wydział, oddział

12. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności)

13. Czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej

Nazwa czynnika (czynników) ...................................................................................................

Wyniki badań oraz pomiarów stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy w okresie zatrudnienia pracownika (z datą pomiarów lub najczęściej stwierdzane; jeżeli podejrzenie dotyczy choroby wywołanej czynnikami biologicznymi, uczulającymi lub rakotwórczymi, należy podać dane, o których mowa w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 - 6 i § 1¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. -Kodeks pracy)

14. Sposób wykonywania pracy ⁾

a) rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne obciążenie (uwzględnić odpowiednio: układ ruchu, obwodowy układ nerwowy (pnie nerwów), narząd głosu; podać w formie opisu)..........................................................................................

b) chronometraż czynności powodujących nadmierne obciążenie określonego układu lub narządu organizmu ludzkiego.........................................................................................

c) pozycja ciała podczas wykonywania czynności, o których mowa w lit. a i b

d)    czy stanowisko pracy było dostosowane pod względem ergonomicznym do wykonywania

czynności, o których mowa w lit. a i b?...............................................................

e)    organizacja pracy (np. zmianowość, przerwy w pracy)..................................................

15. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej

16. Opis środków profilaktycznych podejmowanych przez pracodawcę w związku z narażeniem zawodowym..............................................................................................................................................

17. Czy u pracodawcy były przeprowadzane kontrole warunków pracy?

a)    kto przeprowadzał (państwowy inspektor pracy, państwowy powiatowy/graniczny/wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendant/inspektor wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej)¹¹'¹?

b)    kiedy?.............................................................................................................................................

c)    charakterystyka wydanych decyzji................................................................................................

18. Czy pracownik miał wykonywane badania profilaktyczne w okresie zatrudnienia w narażeniu?

a) kto wykonywał badania (nazwa i adres podmiotu przeprowadzającego badania)?

b) czy były orzekane przeciwwskazania do wykonywania pracy?

c) czy pracownik korzystał z urlopów dla poratowania zdrowia (kiedy, ile razy)?

19. Czy pracownik wykonywał pracę w narażeniu na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej, w innym miejscu zatrudnienia lub wykonywania pracy niż podane w pkt 10?

Jeżeli tak, jakie to były miejsca pracy (powtórzyć charakterystykę pkt 10-18 na odrębnym formularzu).

(czytelny podpis osoby (osób) przeprowadzającej (-ych) postępowanie) ^{11 12 13}

Załącznik nr 5

WZÓR

(pieczęć jednostki orzeczniczej)

Orzeczenie lekarskie nr ... o rozpoznaniu choroby zawodowej

Imię i nazwisko..........................................

Data i miejsce urodzenia............................

Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada Adres zamieszkania...................................

Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON)..........................................................................................................................................................

Stanowisko i rodzaj pracy.....................................................................................

Czynniki narażenia zawodowego stanowiące przyczynę choroby zawodowej

Okres narażenia zawodowego.........................

Pełna nazwa rozpoznanej choroby zawodowej

wymienionej w poz.................. wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie

chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 — 6 i § 1¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy.

Uzasadnienie

Data............................... .....................................................

(podpis i pieczęć lekarza)

Pouczenie:

1.    Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą jest instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej, w której orzeczenie lekarskie wydano.

2.    Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego badania przez instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy jest ostateczne.

Otrzymują:

1)    odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanitarny, państwowy graniczny inspektor sanitarny, państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendant wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektor wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej;

2)    pracownik lub były pracownik;

3)    lekarz kierujący na badania;

4)    jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia

Załącznik nr 6

WZÓR

(pieczęć jednostki orzeczniczej)

Orzeczenie lekarskie nr ...

o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej

Imię i nazwisko..........................................

Data i miejsce urodzenia...........................

Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada Adres zamieszkania...................................

Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON)..........................................................................................................................................................

Stanowisko i rodzaj pracy............

Czynniki narażenia zawodowego

Okres narażenia zawodowego

Pełna nazwa choroby zawodowej, w kierunku której prowadzono postępowanie

wymienionej w poz.................. wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie

chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 — 6 i § 1¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy.

Uzasadnienie braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej

Data............................. .....................................

(podpis i pieczęć lekarza)

Pouczenie:

1)    Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą jest instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej, w której orzeczenie lekarskie wydano.

2)    Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego badania przez instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy jest ostateczne.

Otrzymują:

1)    odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanitarny, państwowy graniczny inspektor sanitarny, państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendant wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektor wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej;

2)    pracownik lub były pracownik;

3)    lekarz kierujący na badania;

4)    jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia.

DECYZJA Nr ...

o stwierdzeniu choroby zawodowej

Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460) po rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej

u

Pana/Pani

stwierdzam chorobę zawodową

(pełna nazwa choroby zawodowej) .............................................................................. wymienioną

w poz..................wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych,

wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 1¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy.

UZASADNIENIE

Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr.......................o rozpoznaniu choroby zawodowej, wystawionego

przez (nazwa jednostki orzeczniczej)...................................................................................

, oraz oceny narażenia zawodowego dotyczących

urodzonego (-ej) (miejsce i data urodzenia).............................................................................,

zamieszkałego (-ej) w....................................................................................................................................,

numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada.......................................................................................................

zatrudnionego (-ej) (nazwa i adres pracodawcy zatrudniającego pracownika w warunkach, które uznano za

przyczynę choroby zawodowej)......................................................................................................................

w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy)......................................................................................................

(podpis i pieczęć okrągła państwowego inspektora sanitarnego) ⁾

Pouczenie:

Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego powiatowego albo państwowego granicznego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego.

Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego.

Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w tych przepisach.

Od decyzji wydanej w I instancji przez komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego.

Odwołanie składa się odpowiednio za pośrednictwem państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

Otrzymują:

1)    pracownik lub były pracownik;

2)    pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej;

3)    jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie;

4)    właściwy okręgowy inspektor pracy. ¹⁴

Załącznik nr 8

WZÓR

(nazwa państwowego inspektora sanitarnego wydającego decyzję)¹⁴-¹ w....................................

, dnia

(miejscowość)

DECYZJA No ...

o boaku podstaw do stwieodzenia choooby zawodowej

Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460) po rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej

u

Pana/Pani

nie stwieodzam choooby zawodowej

(pełna nazwa choroby, w stosunku do której prowadzono postępowanie).........................................

wymienionej w poz................wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób

zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 1¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy.

UZASADNIENIE

Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr ....................... o braku podstaw do rozpoznania choroby

zawodowej, wystawionego przez (nazwa jednostki orzeczniczej)..................................................

............................., otrzymanego w dniu..............................................., oraz oceny narażenia zawodowego

dotyczących (imię i nazwisko) .................................................................................... urodzonego (-ej) (miejsce i data urodzenia) ...

zamieszkałego (-ej) w ...............................

numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada zatrudnionego (-ej) (nazwa i adres pracodawcy)

w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy)

(podpis i pieczęć okrągła państwowego inspektora sanitarnego) ¹⁵⁾

Pouczenie:

Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego powiatowego albo państwowego granicznego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego.

Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego.

Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w tych przepisach.

Od decyzji wydanej w I instancji przez komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego.

Odwołanie składa się odpowiednio za pośrednictwem państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

Otrzymują:

1)    pracownik lub były pracownik;

2)    pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej;

3)    jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie;

4)    właściwy okręgowy inspektor pracy. ¹⁵

WZÓR

Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienia na odwrocie.

NIE WYPEŁNIAĆ

1........................................................................................ 2............................. 3.............................

(imię i nazwisko chorego)    (płeć)    (data urodzenia)

4............................................................................................................... 5.....................................

(adres chorego)    (nr PESEL, o ile posiada)

6................................................................................................................................................................

(nazwa pracodawcy, u którego powstała choroba zawodowa pracownika)

⁷................................................................................. ^7a    EU^tok    □ nie

(nr klasyfikacji PKD)    zatrudnienie na podstawie stosunku pracy

7b. tak n nie n rok likwidacji ..............................

czy aktualnie zakład pracy funkcjonuje

(nr pozycji w wykazie chorób zawodowych)

14...................................................................... 15.................................................................

(nazwa jednostki orzeczniczej, która rozpoznała chorobę) (data rozpoznania choroby zawodowej)

16.................................................................................... 17.................................................................

(w przypadku pośmiertnego rozpoznania choroby (data decyzji o stwierdzeniu choroby podać datę zgonu chorego)    zawodowej)

(data, podpis i pieczęć nadawcy)

OBJAŚNIENIA

do wypełniania karty stwierdzenia choroby zawodowej

Uwagi ogólne:

1.    Formularz karty stwierdzenia choroby zawodowej należy wypełnić pismem komputerowym.

2.    W polu oznaczonym „Nazwa i adres nadawcy:” należy wpisać odpowiednio: państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, Głównego Inspektora Sanitarnego, Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, albo Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego.

3.    W polu oznaczonym „Adresat(-ci):” należy wpisać Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera, ul. św.Teresy 8, 91-348 Łódź. Natomiast w przypadku gdy kartę przesyła organ wydający decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej w postępowaniu odwoławczym należy wpisać także organ wydający tę decyzję w I instancji.

4.    Wypełnione druki powinny być przesyłane w dwóch kopertach - wewnętrznej zaklejonej z dopiskiem „zastrzeżone” oraz zewnętrznej odpowiednio zaadresowanej.

5.    W polu oznaczonym „Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:” należy wpisać dziewięciocyfrowy identyfikator REGON pracodawcy. W przypadku gdy chorobę stwierdzono u rolnika indywidualnego, należy w tym polu wpisać „rolnik indywidualny”.

6.    W polu oznaczonym „Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:” należy wpisać kolejny numer wydanej decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym.

Uwagi szczegółowe:

WZÓR

Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienia na odwrocie. Wysłać bez pisma przewodniego.

10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta

NIE/TAK*-¹

(data)    (podpis pracodawcy lub osoby

upoważnionej przez pracodawcę)

*^- Niepotrzebne skreślić.

OBJAŚNIENIA

do wypełniania zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej

Uwagi ogólne:

1.    Zawiadomienie wypełnia pracodawca zatrudniający pracownika, u którego stwierdzono chorobę zawodową po jego przystąpieniu do pracy lub po przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy.

2.    Formularz zawiadomienia należy wypełnić pismem komputerowym.

3.    W polu oznaczonym „Adresaci:” należy wpisać Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi, ul. św. Teresy 8, 91-348 Łódź, oraz nazwę i adres odpowiednio: państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej w I instancji.

4.    Pracodawca nie wypełnia prawego marginesu zawiadomienia; jest to miejsce na kod i w związku z tym nie należy dokonywać na marginesie żadnych zapisów.

5.    W polu oznaczonym „Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:” należy wpisać dziewięciocyfrowy numer identyfikacyjny REGON pracodawcy.

6.    W polu oznaczonym „Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej” należy wpisać kolejny numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym.

7.    W polu oznaczonym „Województwo:” należy wpisać nazwę województwa, na którego terenie powstała choroba zawodowa.

8.    W polu oznaczonym „Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:” należy wpisać datę wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.

Uwagi szczegółowe:

pkt 2    Wpisać kod - M (mężczyzna) lub K (kobieta).

pkt 5    Wpisać pełne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu

choroby zawodowej.

Wpisać procent uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez lekarza orzecznika ZUS.

1

0 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).

2

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608 i Nr 213, poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 10, poz. 71, Nr 68, poz. 610, Nr 86, poz. 732 i Nr 167, poz. 1398, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, poz. 935, Nr 217, poz. 1587 i Nr 221, poz. 1615, z 2007 r. Nr 64, poz. 426, Nr 89, poz. 589, Nr 176, poz. 1239, Nr 181, poz. 1288 i Nr 225, poz. 1672, z 2008 r. Nr 93, poz. 586, Nr 116, poz. 740, Nr 223, poz. 1460 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 56, poz. 458, Nr 58, poz. 485, Nr 98, poz. 817, Nr 99, poz. 825, Nr 115, poz. 958, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1704, z 2010 r. Nr 105, poz. 655, Nr 135, poz. 912, Nr 182, poz. 1228, Nr 224, poz. 1459, Nr 249, poz. 1655 i Nr 254, poz. 1700 oraz z 2011 r. Nr 36, poz. 181, Nr 63, poz. 322, Nr 80, poz. 432, Nr 144, poz. 855, Nr 149, poz. 887 i Nr 232, poz. 1378.

3

W przypadku pracownika lub byłego pracownika należy podać imię i nazwisko.

4

^} Podkreślić nazwę właściwego inspektora sanitarnego, któremu zgłasza się podejrzenie choroby zawodowej.

5

⁾ Niepotrzebne skreślić.

6

^- Niepotrzebne skreślić.

7

^- W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.

8

⁾Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.

9

^**) Niepotrzebne skreślić.

10

⁾ W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.

11

⁾ Niepotrzebne skreślić.

12

⁾ W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.

13

⁾ Wypełnić w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy choroby wywołanej sposobem wykonywania pracy.

14

⁾ Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.

15

⁾ Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.