DZIENNIK USTAW

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 stycznia 2012 r. (poz. 65)

wzór

zaświadczenie

a)

Państwo wykonania orzeczenia: ...........................................................................................................

Państwo wydania orzeczenia:.................................................................................................................

b)

Sąd, który wydał wyrok

Nazwa: .......................................................................................................................................................

Proszę wskazać, czy dodatkowe informacje dotyczące wyroku można otrzymać od:

□    sądu wymienionego powyżej;

□    organu centralnego; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

□ innego właściwego organu; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

Dane teleadresowe sądu/organu centralnego/innego właściwego organu: Adres:

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych): Nazwisko:

Imię (imiona):

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Adres poczty elektronicznej (jeżeli jest posiadany):

Języki, w których można się komunikować:..............................................................................................

c)

Sąd, który wydał orzeczenie o warunkowym zwolnieniu (jeżeli dotyczy)

Nazwa:.......................................................................................................................................................

Proszę wskazać, czy dodatkowe informacje dotyczące orzeczenia można otrzymać od:

□    sądu wymienionego powyżej;

□    organu centralnego; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

□ innego właściwego organu; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

Dane teleadresowe sądu/organu centralnego/innego właściwego organu, jeżeli nie zostały podane w pkt b): Adres:

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych): Nazwisko:

Imię (imiona):

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Adres poczty elektronicznej (jeżeli jest posiadany):

Języki, w których można się komunikować:

d)

Organ właściwy w zakresie nadzoru nad przestrzeganiem nałożonych obowiązków

Organ, który w państwie wydania odpowiada za nadzór nad przestrzeganiem obowiązków nałożonych na osobę skazaną:

□    sąd/organ, o którym mowa w pkt b);

□    inny organ (proszę podać oficjalną nazwę):

Proszę wskazać, z którym organem należy się kontaktować, gdyby konieczne były dodatkowe informacje do celów sprawowania nadzoru nad przestrzeganiem obowiązków nałożonych na osobę skazaną:

□    organ wymieniony powyżej;

□    organ centralny; w przypadku zaznaczenia tej rubryki proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

Dane teleadresowe organu lub organu centralnego, jeżeli informacje te nie zostały podane w pkt b) lub c): Adres:

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych): Nazwisko:

Imię (imiona):

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Nr telefonu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Nr faksu (numer kierunkowy kraju, numer kierunkowy miejscowości):

Adres poczty elektronicznej (jeżeli jest posiadany):

Języki, w których można się komunikować:

e)

Dane osoby fizycznej, wobec której wydano wyrok i, w stosownych przypadkach, decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia

Nazwisko:...............................................................................................................................................................................

Imię (imiona):.........................................................................................................................................................................

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy):........................................................................................................................................

Pseudonim(-y) (jeżeli dotyczy):.............................................................................................................................................

Płeć:.......................................................................................................................................................................................

Obywatelstwo:........................................................................................................................................................................

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):.................................

Data urodzenia:......................................................................................................................................................................

Miejsce urodzenia:.................................................................................................................................................................

Ostatnio znane adresy/miejsca pobytu (jeżeli są dostępne): w państwie wykonania:

w państwie wydania:

w innym miejscu:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):..........................................

Proszę podać następujące informacje, jeżeli są dostępne:

rodzaj i numer dokumentu tożsamości osoby skazanej (dowodu osobistego, paszportu):

rodzaj i numer dokumentu uprawniającego osobę skazaną do pobytu w państwie wykonania:

f)

Informacje dotyczące państwa członkowskiego, któremu przekazuje się wyrok i, w stosownych przypadkach, orzeczenie o warunkowym zwolnieniu wraz z zaświadczeniem

Wyrok i, w stosownych przypadkach, decyzję w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia wraz z zaświadczeniem przekazuje się państwu wykonania, wskazanemu w pkt a), z następującego powodu:

□    osoba skazana ma zgodne z prawem stałe miejsce pobytu w państwie wykonania i powróciła lub chce powrócić do tego państwa;

□    osoba skazana przeprowadziła się lub ma zamiar przeprowadzić się do państwa wykonania z następującego(-ych) powodu(-ów) (proszę zaznaczyć odpowiednią rubrykę):

□    z osobą skazaną zawarto umowę o pracę w państwie wykonania;

□    osoba skazana jest członkiem rodziny osoby mającej zgodne z prawem stałe miejsce pobytu w państwie wykonania;

□    osoba skazana zamierza odbyć studia lub szkolenie w państwie wykonania;

□    inny powód (proszę sprecyzować):

□    przestępstwo o charakterze terrorystycznym;

□    przestępstwo popełnione z powodów narodowościowych, etnicznych, rasowych, wyznaniowych albo ze względu na bezwyznaniowość;

□    przestępstwo przeciwko ochronie danych gromadzonych, przechowywanych, przetwarzanych lub przekazywanych w systemie informatycznym;

□    przestępstwo przeciwko środowisku naturalnemu, w tym nielegalny obrót zagrożonymi gatunkami roślin i zwierząt oraz ich odmianami;

□    przestępstwo przeciwko wolności seksualnej lub obyczajności na szkodę małoletniego;

□    rozbój z użyciem broni palnej lub groźby jej użycia;

□    sabotaż;

□    udział w zorganizowanej grupie przestępczej albo związku mających na celu popełnianie przestępstw;

□    udzielanie pomocy w nielegalnym przekroczeniu granicy lub w nielegalnym pobycie;

□    uprowadzenie człowieka dla okupu, bezprawne pozbawienie człowieka wolności, wzięcie lub przetrzymywanie zakładnika;

□    wprowadzanie do obrotu finansowego wartości majątkowych pochodzących z nielegalnych lub nieujawnionych źródeł;

□    wymuszenie rozbójnicze z użyciem broni palnej lub groźby jej użycia;

□    zabójstwo, spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu;

□    zgwałcenie.

3. Jeżeli przestępstwo(-a) wymienione w pkt 1 nie jest (nie są) ujęte w pkt 2 lub jeżeli wyrok i, w stosownych przypadkach, decyzja w sprawie zawieszenia lub warunkowego zwolnienia są wraz z zaświadczeniem przekazywane do państwa członkowskiego, które oświadczyło, że będzie weryfikować podwójną karalność (art. 10 ust. 4 decyzji ramowej), proszę podać pełen opis tego przestępstwa (tych przestępstw):

h)

Proszę wskazać, czy osoba, której dotyczy wniosek, stawiła się osobiście na rozprawie, w wyniku której wydano orzeczenie:

□    1. Tak, osoba ta stawiła się osobiście na rozprawie, w wyniku której wydano orzeczenie.

□    2. Nie, osoba ta nie stawiła się osobiście na rozprawie, w wyniku której wydano orzeczenie.

3.    Jeżeli zaznaczono odpowiedź Nie, proszę wskazać, która z poniższych okoliczności zachodzi:

□    3.1a. osoba ta została wezwana osobiście w dniu.....................................................(dzień/miesiąc/rok) i tym samym

była poinformowana o wyznaczonym terminie i miejscu rozprawy, w wyniku której wydano to orzeczenie, oraz została poinformowana, że orzeczenie może zostać wydane, jeżeli nie stawi się ona na rozprawie;

LUB

□    3.1b. osoba ta nie została wezwana osobiście, lecz inną drogą rzeczywiście otrzymała urzędową informację o wyznaczonym terminie i miejscu rozprawy, w wyniku której wydano orzeczenie, w sposób jednoznacznie pozwalający stwierdzić, że wiedziała ona o wyznaczonej rozprawie, oraz została poinformowana, że orzeczenie może zostać wydane, jeżeli nie stawi się ona na rozprawie;

LUB

□    3.2. wiedząc o wyznaczonej rozprawie, osoba ta udzieliła pełnomocnictwa obrońcy, który został wyznaczony przez nią lub przez państwo do tego, aby ją bronić na rozprawie, i obrońca ten faktycznie bronił ją na rozprawie;

LUB

□    3.3 osobie tej doręczono orzeczenie w dniu......................................................(dzień/miesiąc/rok) i wyraźnie pouczono

ją o prawie do ponownego rozpoznania sprawy lub do złożenia odwołania, w których to procedurach osoba ta ma prawo uczestniczyć i które pozwalają na ponowne rozpoznanie sprawy pod względem merytorycznym i z uwzględnieniem nowych dowodów oraz które mogą prowadzić do uchylenia lub zmiany pierwotnego orzeczenia,

ORAZ

□    osoba ta wyraźnie oświadczyła, że nie kwestionuje orzeczenia;

LUB

□    osoba ta w ustawowym terminie nie wystąpiła o ponowne rozpoznanie sprawy ani nie złożyła odwołania.

4.    Jeżeli zaznaczono odpowiedź wskazaną w pkt 3.1b, 3.2 lub 3.3, proszę podać, w jaki sposób odnośny warunek został spełniony:

i)

Informacje o rodzaju orzeczonej kary

1.    Niniejsze zaświadczenie odnosi się do:

□    wyroku nakładającego karę pozbawienia wolności, której wykonanie zostało w całości lub w części warunkowo zawieszone w wyroku skazującym; w razie nieprzestrzegania obowiązków nałożonych na osobę skazaną kara może zostać wykonana;

□    orzeczenia, zgodnie z którym dalsze postępowanie karne i nałożenie kary zostało warunkowo odroczone, przy czym nałożono co najmniej jeden obowiązek; w razie nieprzestrzegania obowiązku przez osobę skazaną postępowanie karne może zostać podjęte, co może spowodować nałożenie kary;

□    wyroku orzekającego karę ograniczenia wolności lub środek karny, który nie polega na pozbawieniu wolności; wyrok nakłada na osobę skazaną obowiązki, których niewykonanie może, w określonych wypadkach, powodować odpowiedzialność karną;

□    warunkowego zwolnienia osoby skazanej po odbyciu przez nią części kary pozbawienia wolności.

2.    Informacje dodatkowe

2.1. Osoba skazana przebywała w areszcie śledczym przez następujący okres:

2.2. Osoba skazana odbywała karę pozbawienia wolności lub poddana była środkowi polegającemu na pozbawieniu wolności przez następujący okres:

(należy wypełnić tylko w przypadku zwolnienia warunkowego):

2.3.    W przypadku kary z zawieszeniem wykonania:

-    długość nałożonego okresu kary pozbawienia wolności, który został warunkowo zawieszony:

-    długość okresu zawieszenia:........................................................................................................

2.4.    Długość okresu pozbawienia wolności pozostającego do odbycia w przypadku:

-    uchylenia zawieszenia wykonania wyroku:................................................................................

-    uchylenia decyzji o warunkowym zwolnieniu:...........................................................................

^j)

Informacje o okresie obowiązywania i rodzaju obowiązków nałożonych przy warunkowym umorzeniu postępowania, warunkowym zawieszeniu wykonania kary, warunkowym zwolnieniu, karze ograniczenia wolności lub samoistnie orzeczonym środku karnym

1.    Całkowity okres sprawowania nadzoru nad nałożonymi obowiązkami:...........................................................................

2.    W stosownych przypadkach, okres obowiązywania poszczególnych obowiązków:

3. Całkowita długość okresu zawieszenia (jeżeli różni się od okresu podanego w pkt 1):

4. Rodzaj nałożonych obowiązków (można zaznaczyć więcej niż jedną rubrykę):

□    obowiązek informowania przez osobę skazaną określonego organu o każdej zmianie miejsca pobytu lub miejsca pracy;

□    zakaz wstępu do pewnych miejscowości, miejsc lub określonych obszarów w państwie wydania lub państwie wykonania;

□    ograniczenia dotyczące opuszczania terytorium państwa wykonania;

□    polecenia co do sposobu zachowania, miejsca pobytu, kształcenia i szkolenia, spędzania czasu wolnego, lub zawierające ograniczenia lub warunki prowadzenia działalności zawodowej;

□    nakaz stawiania się w określonym czasie przed określonym organem;

□    nakaz unikania kontaktu z określonymi osobami;

□    nakaz unikania kontaktu z określonymi przedmiotami, które posłużyły lub mogą posłużyć osobie skazanej do popełnienia przestępstwa;

□    nakaz dokonania rekompensaty finansowej szkód wyrządzonych w wyniku popełnienia przestępstwa lub nakaz przedstawienia dowodu, że obowiązek ten został wypełniony;

□    nakaz wykonania pracy społecznie użytecznej;

□    nakaz współpracy z kuratorem sądowym lub z przedstawicielem służb socjalnych, którzy są odpowiedzialni za osoby skazane;

□    nakaz poddania się terapii, w tym terapii odwykowej;

□    inne środki, które państwo wykonania jest gotowe nadzorować zgodnie z oświadczeniem, o którym mowa w art. 4 ust. 2 decyzji ramowej nr 2008/947/WSiSW.

5. Proszę podać dokładny opis obowiązków wskazanych w pkt 4:

6. Proszę zaznaczyć następujące pole, jeżeli dostępne są raporty w sprawie zawieszenia:

□ w przypadku zaznaczenia tego pola, proszę wskazać, w jakim(-ich) języku(-ach) sporządzono raporty:

Państwo wydania orzeczenia nie jest zobowiązane do przetłumaczenia tych raportów.

k)

Inne istotne informacje, w tym informacje o poprzednich skazaniach lub szczególnych powodach nałożenia konkretnych obowiązków (nieobowiązkowe):

Treść wyroku i, w stosownych przypadkach, orzeczenia w sprawie warunkowego zwolnienia jest dołączona do zaświadczenia.

Podpis w imieniu organu wystawiającego zaświadczenie lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści zaświadczenia z prawdą:

Imię i nazwisko:.....................................................................................................................................................................

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):...............................................................................................................................

Data:.......................................................................................................................................................................................

Sygnatura akt (jeżeli jest znana):...........................................................................................................................................

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):